藥物咨詢門診中有位孕婦，在孕12周體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)TSH（血清促甲狀腺激素）3.44 mIU /L，一個(gè)月后檢測(cè)TSH3.61 mIU /L，醫(yī)生讓她每日口服左甲狀腺素（優(yōu)甲樂）半片，她十分不理解，為何指標(biāo)在正常范圍內(nèi)，卻是甲狀腺功能減退呢？可以不吃藥物嗎？藥物會(huì)對(duì)寶寶有影響嗎？什么時(shí)候可以停藥呢？這可能是大多數(shù)妊娠期甲減患者都比較疑惑或者比較關(guān)心的問題，那么請(qǐng)聽聽專業(yè)臨床藥師的解答吧。

認(rèn)識(shí)妊娠期甲狀腺功能減退（妊娠期甲減）

甲狀腺激素是人體調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的重要激素。甲狀腺功能減退癥簡(jiǎn)稱甲減，是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或外周組織作用減弱而引起的全身代謝減低綜合征。女性甲減患病率高于男性。

妊娠期婦女由于機(jī)體代謝及免疫狀態(tài)的變化，是罹患甲狀腺疾病的高危人群，其中最常見的就是妊娠期甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱妊娠期甲減）。妊娠期甲減包括臨床甲減及亞臨床甲減，根據(jù)妊娠特異性 TSH 及 FT4 參考范圍診斷妊娠期甲減和亞臨床甲減。

2017年《妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》推薦血清 TSH的正常參考值，妊娠早期0.1 ～ 2.5 mIU/L，妊娠中期0.2 ～ 3.0 mIU/L，妊娠晚期0.3 ～ 3.0 mIU/L。

TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，F(xiàn)T4<妊娠期參考范圍下限時(shí)診斷妊娠期臨床甲減。

TSH>妊娠期特異性參考范圍上限，F(xiàn)T4在妊娠期參考范圍內(nèi)時(shí)診斷妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）。

所以孕婦即使檢測(cè)TSH在正常范圍內(nèi)，但超出了妊娠期TSH參考范圍，仍然診斷為妊娠期甲減。

妊娠期甲減的危害與防治措施

妊娠期甲減可能增加不良妊娠結(jié)局，如妊娠期臨床甲減，有可能導(dǎo)致?lián)p害后代的神經(jīng)智力發(fā)育、增加早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、胎盤早剝、死胎和妊娠期高血壓等危險(xiǎn)，所以必須藥物治療。有研究發(fā)現(xiàn)，與妊娠早期 TSH 在 2.5 mIU/L 以下的孕婦相比，TSH 在2.5 ～ 5.0 mIU/L 的孕婦流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

甲狀腺激素對(duì)胎兒大腦正常發(fā)育至關(guān)重要，母體的甲狀腺激素在整個(gè)妊娠期都會(huì)轉(zhuǎn)移給胎兒，所以必須要警惕妊娠期甲減導(dǎo)致胎兒智力水平下降的風(fēng)險(xiǎn)。尤其妊娠早期即妊娠的前12周，處于胎兒腦發(fā)育的第一快速發(fā)育期，但此時(shí)胎兒自身的甲狀腺功能尚未建立， 胎兒腦發(fā)育所需要的甲狀腺激素完全依賴母體供應(yīng)， 如果在此時(shí)期寶媽甲減，不能為胎兒腦發(fā)育提供充足的甲狀腺激素，將會(huì)影響胎兒腦發(fā)育，甚至造成不可逆的損害。

如何避免妊娠期甲減對(duì)胎兒的危害?

早篩查，對(duì)于有甲狀腺疾病、I型糖尿病、臨床懷疑甲狀腺疾病及有家族史的女性進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)。早治療，妊娠甲減的治療是簡(jiǎn)單而有效的，在整個(gè)懷孕和哺乳期補(bǔ)充足量的外源性甲狀腺素即可。

使用左甲狀腺素藥物治療的重要性和必要性

妊娠期甲減和亞臨床甲減需要積極治療，治療的首選藥物是左甲狀腺素（優(yōu)甲樂），既往患有甲減或亞臨床甲減的育齡婦女如果計(jì)劃妊娠，需要調(diào)整優(yōu)甲樂劑量，使 TSH 恢復(fù)至正常范圍 ( 最好使 TSH 控制在 2.5 mIU/L 內(nèi) ) 。

妊娠期臨床甲減診斷明確后，需盡快啟動(dòng)優(yōu)甲樂足量治療，使TSH 盡快達(dá)標(biāo)。妊娠甲減治療目標(biāo)，TSH控制在妊娠期特異性參考范圍的下1/2或者在2.5 mIU/L以下， TSH達(dá)標(biāo)時(shí)間越早，妊娠甲減對(duì)胎兒腦發(fā)育的影響也就會(huì)越小。

不要過于擔(dān)心左甲狀腺素過量會(huì)出現(xiàn)甲亢，因?yàn)槿焉锲谳p度甲亢的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于妊娠期甲減。對(duì)于產(chǎn)后甲減治療方案的選擇，指南建議臨床甲減患者產(chǎn)后左甲狀腺素劑量恢復(fù)到妊娠前水平，妊娠期診斷的亞臨床甲減患者產(chǎn)后可以停用左甲狀腺素，且均需在產(chǎn)后 6 周復(fù)查甲狀腺功能及抗體等各項(xiàng)指標(biāo)。

使用左甲狀腺素的注意事項(xiàng)

妊娠期和哺乳期使用左甲狀腺素是安全的，它既能維持甲狀腺正常狀態(tài)，也不增加胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胎兒致畸可能性極低。因?yàn)榧谞钕偌に厥俏覀兩眢w正常分泌的一種激素，服用外源性甲狀腺素只是為了補(bǔ)充身體原本缺乏的那部分，是一種生理性的替代品。

服藥時(shí)間

考慮到胃腸道對(duì)左甲狀腺素吸收的影響，服藥時(shí)間首選早飯前 1 h或者 30 min服用，如晨吐癥狀明顯者，可改為晚上睡覺前服用。除非患者的依從性很差，盡可能避免餐時(shí)服藥，因?yàn)椴蜁r(shí)服用左甲狀腺素會(huì)引起比較大的 TSH 水平波動(dòng)。所以睡前服用左甲狀腺素的話，需要保證服藥前 2~ 4 h 不進(jìn)食以利左甲狀腺素的吸收。

用藥次數(shù)

由于左甲狀腺素半衰期長(zhǎng)達(dá) 7 d，故每日 1 次給藥即可。如服用左甲狀腺素劑量較大時(shí)有心悸等不良反應(yīng)時(shí)，可以考慮分兩次服用，即早上空腹和睡前服用。

哺乳期用藥

因?yàn)槟溉橹凶蠹谞钕偎氐暮枯^低，不影響新生兒甲狀腺功能篩查和甲狀腺素濃度，對(duì)于哺乳沒有任何影響，所以無需服用左甲狀腺素后過段時(shí)間再哺乳，可以在任何時(shí)間哺乳。

妊娠期甲減定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)與隨訪的重要性

因?yàn)槿焉锲诩诇p對(duì)孕婦及胎兒會(huì)產(chǎn)生不良影響，使用足量左甲狀腺素治療需要定期監(jiān)測(cè)甲狀腺相關(guān)指標(biāo)的變化。一般建議服藥后半個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)復(fù)查的甲狀腺功能結(jié)果再進(jìn)一步調(diào)整左甲狀腺素劑量，如果 TSH 沒有達(dá)標(biāo)的話，建議每半個(gè)月復(fù)查一次，目的是調(diào)整左甲狀腺素劑量，盡快使 TSH 達(dá)標(biāo)，盡快糾正甲減，減少甲減對(duì)妊娠的不良影響。指南建議在使用左甲狀腺素治療后，血清 TSH 和 FT4/TT4在妊娠前半期應(yīng)每 4 周監(jiān)測(cè)一次，待TSH 平穩(wěn)后，監(jiān)測(cè)周期可以延長(zhǎng)至每 6 周一次。

本文作者為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床藥學(xué)部李莉霞

摘自上海藥訊微信公眾號(hào)

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