（一）備孕及孕早期（24周之前）：

1、若肝功能（ALT）異常，達(dá)到抗病毒指證，建議抗病毒治療。選用替諾福韋。但備孕及孕早期，藥物對(duì)寶寶的影響，目前無明確的研究。僅一些案例提示，對(duì)寶寶的健康無影響。

2、若無未達(dá)到抗病毒治療指證，建議不使用藥物，定期復(fù)查，直到孕中晚期再評(píng)估。

（二）孕中后期抗病毒：

1、孕24周，查HBV-DNA、肝功能。

2、若孕婦HBV DNA≥2×10^5 IU/ml ，在充分溝通和知情同意的情況下，可于妊娠28周給予TDF進(jìn)行抗病毒治療。以及充分告知抗病毒治療效果及母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。孕婦同意的情況下使用。

3、分娩前1-2周應(yīng)復(fù)查HBV-DNA，一般HBV DNA＜1000 IU/ml，阻斷成功率高。

4、對(duì)于超過28周的孕婦，若HBV-DNA≥2×10^5 IU/ml，仍建議盡早給與抗病毒治療。

（三）抗病毒藥物及對(duì)寶寶的安全性：

1、目前推薦的藥物：替諾福韋、丙酚替諾福韋。

2、根據(jù)上市時(shí)間、使用人數(shù)等因素考慮，替諾福韋安全性相對(duì)其他兩個(gè)高一點(diǎn)。

3、替諾福韋，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未見對(duì)胚胎發(fā)育影響。

4、Pan CQ等一些研究顯示孕期使用替諾福韋，對(duì)寶寶無影響。

4、總體而言是權(quán)衡利弊的選擇。需要充分知情并同意。

5、若患者存在骨質(zhì)疏松、腎損傷或?qū)е履I損傷的的危險(xiǎn)因素，可選用丙酚替諾富韋。

（四）新生兒免疫阻斷：

1、出生12h內(nèi)，盡早在大腿前部外側(cè)肌肉或上臂三角肌內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）100 IU；

2、同時(shí)在另一側(cè)大腿前部外側(cè)肌肉或上臂三角肌內(nèi)注射重組酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml。在嬰兒1月齡和6月齡時(shí)分別注射第2和第3針乙型肝炎疫苗（各10μg/0.5ml）；

3、寶寶在接種完第三針（6個(gè)月）的時(shí)候查乙肝兩對(duì)半，明確是否產(chǎn)生乙肝表面抗體。

備注：乙肝疫苗是免費(fèi)，每家醫(yī)院都會(huì)有。乙肝免疫球蛋白不是醫(yī)院常規(guī)提供，需要提前跟醫(yī)院溝通。在生產(chǎn)前一定要備好。

（五）母乳喂養(yǎng)：

1、接種疫苗+乙肝免疫球蛋白后可母乳喂養(yǎng)。

目前沒有任何證據(jù)證明乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)會(huì)增加?jì)雰焊腥镜臋C(jī)會(huì)；

中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》：新生兒在出生12小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳；

2、《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南》中：

雖然HBV感染孕婦的乳汁中可檢測(cè)出HBsAg和HBV DNA，而且有學(xué)者認(rèn)為乳頭皸裂、嬰幼兒過度吸允甚至咬傷乳頭等可能將病毒傳給嬰幼兒，但這些均為理論分析，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。即使無免疫預(yù)防，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同。更多證據(jù)證明，即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養(yǎng)并不增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無需檢測(cè)乳汁中有無HBV DNA。

3、不過，業(yè)內(nèi)部分醫(yī)生對(duì)極高病毒復(fù)制水平（DNA ≥ 10 的 8 次方）還存在一定的謹(jǐn)慎看法。但這種情況，可以通過孕中晚期抗病毒解決。

（六）肝功能（ALT）異常是否后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)：

有不少媽媽，因?yàn)?，產(chǎn)后立即停藥出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常。沒有證據(jù)表明，轉(zhuǎn)氨酶異常會(huì)增加寶寶被感染乙肝的風(fēng)險(xiǎn)，也沒有證據(jù)顯示，轉(zhuǎn)氨酶異常會(huì)改變?nèi)橹馁|(zhì)量。

當(dāng)然，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常，需及時(shí)評(píng)估是否需要繼續(xù)抗病毒治療。

（七）產(chǎn)后停藥、帶藥乳母喂養(yǎng)：

3.1、應(yīng)用TDF時(shí)，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥。

僅能這樣推斷，既然寶寶還在媽媽肚子里的時(shí)候，就可以服用TDF了。那么，乳汁里面的含量能有多少？再有，乳汁里面即使有，寶寶通過消化道又能吸收多少呢?？隙ㄊ菢O少的。

所以，母乳對(duì)寶寶的藥物暴露是遠(yuǎn)低于孕期藥物對(duì)寶寶的暴露。

3.2、免疫耐受期口服NAs的孕婦，可于產(chǎn)后即刻或產(chǎn)后1-3個(gè)月停藥。停藥后多有轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。具體選擇哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)，無明確研究。前一條提到藥物對(duì)寶寶的可疑風(fēng)險(xiǎn)并不明確，權(quán)衡利弊，傾向于不要產(chǎn)后即刻停藥。

3.3、產(chǎn)后3個(gè)月后是否停藥，目前無明確的研究?？勺们榭紤]，但若產(chǎn)后監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶升高，可繼續(xù)抗病毒治療。

若選擇帶藥母乳喂養(yǎng)，帶藥母乳喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，減少風(fēng)險(xiǎn)策略：

1、如果，產(chǎn)后因奶水不足，混合喂養(yǎng)。這樣，寶寶暴露于藥物的可能性更低。那么，帶藥母乳喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)極低。

2、可適當(dāng)減少母乳的總時(shí)長(zhǎng)，在添加輔食前，逐步替換為奶粉喂養(yǎng)。

（八）男方乙肝對(duì)孕育的影響：

1、無論，男方的乙肝DNA的復(fù)制水平是多少。寶寶出生后，僅需要接種乙肝疫苗即可。

2、應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表面NAs治療對(duì)精子有不良影響，可與患者充分溝通的前提下考慮生育。

3、由于目前尚無明確的研究顯示核苷類抗病毒藥物對(duì)精子的影響，故生育期建議嚴(yán)格遵守抗病毒治療指征。

備注：梁韜醫(yī)生系列文章，是根據(jù)最新研究不斷修訂和更新，以最新版本為準(zhǔn)，新版本出現(xiàn)后，舊版本觀點(diǎn)作廢。

參考文獻(xiàn)：

1、阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播臨床管理流程（2021年） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)

2、Pan CQ,et al.Long-term safety of infants from mothers with chronic hepatitis B treated with tenofovir disoproxil in China, Gut, 2021 Mar 31

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網(wǎng)址: 乙肝的懷孕、哺乳、母嬰阻斷（3.8版） http://www.u1s5d6.cn/newsview30011.html