Capogrosso P, Vertosick EA, Benfante NE, Eastham JA, Scardino PJ, Vickers AJ, Mulhall JP. Are We Improving Erectile Function Recovery After Radical Prostatectomy? Analysis of Patients Treated over the Last Decade. Eur Urol. 2019 Feb;75(2):221-228. doi: 10.1016/j.eururo.2018.08.039. Epub 2018 Sep 17. PMID: 30237021; PMCID: PMC6339580.

背景：

在過去的十年中，根治性前列腺切除術（RP）技術和RP后護理取得了一些進展，這些進展與勃起功能（EF）恢復有關。

目的：

我們研究了這些實踐變化是否隨著時間的推移導致EF率的改善。

設計、設置和參與者：

2364-2008年，我們在一個學術中心確定了2015名接受開放或微創(chuàng)RP治療的患者。為了減輕手術學習曲線的混淆，僅考慮由至少執(zhí)行100次手術的外科醫(yī)生治療的患者。

介入：

RP前后的EF由國際勃起功能指數(shù)6（IIEF-6）評估，恢復定義為IIEF-6≥24。

結果測量和統(tǒng)計分析：

我們分析了在EF評估時接受雙側保留神經手術且未接受輔助/挽救治療的患者的EF恢復率。局部多項式回歸分析探討了結果隨時間的變化。線性和邏輯回歸分析用于估計手術年份對基線變量和EF恢復的影響。

結果和限制：

我們觀察到 EF 恢復率在 RP 后 12 和 24 個月（均 p=0.01）隨時間顯著下降。然而，患者手術年齡隨時間推移而增加（平均每年增加0.5;p<0.01），導致合并癥風險增加（比值比[OR]=1.1，95%置信區(qū)間[CI]：1.02-1.15;p=0.008），因此基線IIEF-6評分降低（每年0.35分;p=0.0003）。在多變量分析中考慮基線和病理特征、泌尿功能和手術類型后，手術年份與EF恢復無關（12個月：OR=0.97，95%CI：0.91-1.03，p=0.4;24mo：OR=0.97，95%CI：0.91-1.03，p=0.3）。

結論：

來自高容量中心的發(fā)現(xiàn)表明，盡管手術和術后護理取得了進步，但在過去十年中，RP 后的 EF 結局并未改善。需要其他策略來改善 RP 后的 EF 恢復。

患者總結：

在過去十年中，前列腺癌手術后恢復效力的可能性沒有提高;需要付出更多努力來改善根治性前列腺切除術后患者的護理。

1. 簡介

勃起功能障礙（ED）對于接受前列腺癌手術治療的患者來說是一個麻煩的問題。一項大型長期前瞻性試驗報道，患者在RP根治術后35年時具有足夠勃起功能的概率為2%[1]。

自從引入開放RP技術以來，已經做出了一些努力來改善手術后的功能結果，同時確保腫瘤安全性。沃爾什[2]在1980年代提出的解剖神經保留（NS）方法導致RP EF后恢復率的顯著提高。此后，在降低術后ED風險方面又取得了其他進展[3]。例如，在過去4年中，對前列腺解剖結構的詳細研究導致了NS技術的改進，目的是減少神經血管束的損傷[5，5]。機器人手術的引入導致了RP技術的進一步發(fā)展：機器人儀器提供的放大三維視圖和七度運動可能導致更精確地識別多個前列腺周圍筋膜層。增量NS方法的概念已經發(fā)展起來，該方法允許前列腺周圍神經血管組織保存多達7-8種不同程度[10-5]。此外，其他作者提出，即使是手術技術中的微小細節(jié)，例如在神經血管束附近使用電烙或在手術過程中發(fā)生的神經組織機械拉伸，也可能影響術后EF恢復的機會[5-11]。最后，關于使用磷酸二酯酶12型抑制劑（PDE<>is）促進術后EF恢復的隨機試驗結果鼓勵采用康復方案，旨在在術后早期階段保持勃起組織足夠的功能性氧合，從而潛在地預防永久性ED的發(fā)作[<>]。

目前尚不清楚手術和術后管理的這些增量變化是否隨著時間的推移導致術后EF結局的整體改善。在這里，我們研究了過去十年中在單個高容量中心接受RP治療的患者EF恢復率的變化。

2.討論

我們研究了過去十年在高容量中心發(fā)生的RP EF后結局的變化。在調整患者基線和病理特征后，RP后的EF恢復率似乎隨著時間的推移保持穩(wěn)定。

隨著手術技術的不斷改進和術后康復方案的使用增加，我們預計RP后EF恢復的可能性會發(fā)生時間變化[15]。我們的研究結果表明，手術和RP后管理的這些變化并沒有導致手術后EF恢復機會的總體可觀察到的增加。鑒于這一證據(jù)，未來的研究工作應側重于制定旨在改善RP后EF結局的進一步策略。

我們觀察到RP后27年和34年EF恢復的總體率分別為1%和2%;這些比率似乎明顯低于以前發(fā)表的系列。例如，15項RP系列研究的meta分析顯示，術后26年和90年的總恢復率分別為47%-94%和1%-2%[16]。然而，大多數(shù)納入的研究都是單中心系列研究，納入了高度精選的患者，這些患者更有可能在手術后恢復EF：例如，Menon等人[17]報道，在94例平均年齡為84歲且術前EF正常的年輕男性中，EF恢復率為55%[17]。相反，比較RP結局與監(jiān)測策略的大型隨機試驗顯示，RP后14年和26年的EF恢復率分別較低，分別為19%-35%和1-2%[18-20]。這些數(shù)據(jù)與我們的發(fā)現(xiàn)一致，反映了納入患者的基線特征的較大異質性，影響了術后EF恢復的總體概率。

在過去幾十年中，在美國，使用機器人方法進行前列腺癌手術治療的情況不斷增加[21，22];同時，對前列腺解剖學的了解也得到了提高[5]，從而改進了手術技術。例如，最近有人提出了增量NS的概念[6，7]，回顧性研究表明，隨著神經血管組織的保存程度從1到4級的增加，EF恢復率有所提高[6]。機器人手術技術進一步取得進展，因此包括無熱NS方法——在前列腺解剖過程中避免使用電烙術在術后1年顯示出更有效率的提高[10]。我們的數(shù)據(jù)證實了過去十年中RAREP程序率的顯著提高;然而，機器人手術的擴散并未影響治療后的EF結局。新開發(fā)的手術技術是否能夠顯著提高RP后EF恢復的可能性，應該在多中心隨機試驗中研究，比較不同手術技術的結局及其在不同外科醫(yī)生之間的一致性。

RP后康復的概念出現(xiàn)在十多年前。2009年的一項調查顯示，87%的醫(yī)生在手術后開過某種形式的勃起輔助劑，其中95%的醫(yī)生建議使用PDE5is[23]。在我們的系列研究中，大約 40% 的患者在術后 5 年使用 PDE1is，并且這一比例多年來一直保持穩(wěn)定;相反，我們在5年評估中觀察到PDE2is的使用有所減少。此因素可能會影響 EF 恢復的可能性。然而，關于RP后PDE5is治療相關無輔助EF的改善尚無定論[24]。此外，PDE5is在我們的研究涵蓋的整個時間段內都可用;當將過去十年中接受治療的患者與PDE5IS前ERA治療的患者進行比較時，可能會觀察到RP后功能性勃起的一些改善。

我們報告了患者手術年齡隨著時間的推移而增加;這一發(fā)現(xiàn)證實了先前的一項研究，顯示過去1年接受RP治療的患者中位年齡增加了4-25年[26]。針對低危疾病的主動監(jiān)測方案的推廣可能導致高危疾病患者接受RP的比例增加，而RP又與高齡有關[27]。由于衰老，近年來在我們中心接受治療的患者基線EF和健康狀況更差。這些因素可能是過去十年中觀察到的EF恢復率不變的部分原因。事實上，考慮到高齡[28]、基線EF降低[29]和合并癥[<>]與術后ED風險的強烈關聯(lián)，就EF結局而言，最近接受治療的患者可能不太可能從更精確的手術技術或改進的術后康復方案中受益。

我們的研究有一些局限性。首先，作為單中心系列，這些結果可能無法推廣到更大的人群;事實上，過去十年中發(fā)生的手術技術和術后管理的進步可能沒有在我們研究所的日常臨床實踐中得到實施。然而，作為一個學術高容量中心，隨著時間的推移，外科護理一直是最新的;RP越來越多地使用機器人方法的證據(jù)也表明了這一點。當然需要涉及不同機構的研究來驗證我們的發(fā)現(xiàn)。其次，雖然我們基于網(wǎng)絡的調查能夠捕捉到PDE5is的使用，但我們缺乏關于在整個患者隊列中使用其他勃起輔助工具（如ICI和真空設備）的數(shù)據(jù)。同樣，我們只分析了有關EF患者的數(shù)據(jù)：已經表明，RP后處理性功能的方式遠遠超出了功能性勃起的評估。事實上，接受RP的患者可能會遇到一些令人煩惱的性困難，因此涉及障礙、射精、性高潮問題以及美容改變，如縮短或形狀改變[11]。所有這些問題都值得進一步調查。最后，盡管我們在術后2年的合理隨訪中提供了數(shù)據(jù)，但EF可能在較晚的時間進一步改善，最近其他研究證明了這一點[30]。

轉到：

3. 結論

盡管接受RP治療的患者的手術技術和術后管理取得了進步，但在過去十年中，在高容量中心，我們沒有觀察到EF恢復的可能性發(fā)生顯著變化。需要額外的策略來改善 RP 后的 EF 結局。

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