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產(chǎn)后延續(xù)健康管理對中國產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后抑郁影響的meta分析

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月07日 14:17

【摘要】　目的　系統(tǒng)評價產(chǎn)后延續(xù)健康管理對中國產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后抑郁的影響。方法系統(tǒng)檢索PubMed、中國知網(wǎng)、萬方電子期刊數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索日期截止2016年1月，起始時間未限定。納入探討產(chǎn)后延續(xù)健康管理影響母乳喂養(yǎng)和(或)產(chǎn)后抑郁發(fā)生的隨機對照試驗(RCT)研究，其中干預措施為產(chǎn)后健康管理和護理干預，包含出院后2次及以上產(chǎn)后訪視；對照組為無產(chǎn)后訪視或僅電話隨訪。分析影響純母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后抑郁發(fā)生的隨機對照研究(RCT)，采用Revman 5.3和適宜的模型進行效應(yīng)值合并。結(jié)果最終納入14個RCT研究。Meta分析結(jié)果顯示，與無產(chǎn)后訪視或電話隨訪對照組相比，產(chǎn)后延續(xù)健康管理干預組產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率較高，產(chǎn)后抑郁發(fā)生率較低，合并效應(yīng)值OR分別為5.48(95%CI： 4.24～7.08；n=7；共970名產(chǎn)婦；I2=0)和0.16(95%CI： 0.10～0.27；n=9；共1370名產(chǎn)婦；I2=0)。當根據(jù)初產(chǎn)婦、不同的對照組措施進行亞組分析時，結(jié)果并沒有實質(zhì)性改變。結(jié)論對產(chǎn)褥期產(chǎn)婦進行延續(xù)健康管理有可能減少產(chǎn)褥期產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風險及增加純母乳喂養(yǎng)率。

產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦、新生兒及其家庭在生理、情感和社會適應(yīng)性的關(guān)鍵過渡時期，一般需要6周[1]。產(chǎn)褥期婦女是高危人群，存在諸多健康問題[2]。文獻報道我國城市產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁發(fā)生率為8.7%～12.7%[3]，其中產(chǎn)褥期是產(chǎn)后抑郁發(fā)生的高發(fā)期[4]。在初產(chǎn)婦和流動產(chǎn)婦中，產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率更高[5-6]。產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)對嬰兒的生長發(fā)育和健康至關(guān)重要，而我國6個月內(nèi)新生兒純母乳喂養(yǎng)率僅有28.7%[7]。因此，有針對性地對產(chǎn)褥期婦女進行健康管理，對減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生以及普及純母乳喂養(yǎng)方式具有重要的意義。

健康管理是對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程[8]。我國孕產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的健康管理規(guī)范為住院期間和產(chǎn)后的健康管理，其中產(chǎn)后健康管理服務(wù)規(guī)范包括產(chǎn)后3～7 d、28 d分別進行家庭訪視1次，產(chǎn)后42 d健康檢查。產(chǎn)后訪視是產(chǎn)前、產(chǎn)時保健服務(wù)的延續(xù)，是孕產(chǎn)婦系統(tǒng)健康管理的一個重要內(nèi)容。產(chǎn)后訪視期間對產(chǎn)婦及其家庭的產(chǎn)后和嬰兒保健給予專業(yè)指導，以預防產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的生理、心理疾病，有助于嬰兒的健康成長。國外有綜述文獻報道更多次的產(chǎn)后訪視可能鼓勵更多的產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)嬰兒，但并不改善母親心理健康。既往的這些系統(tǒng)綜述并未加入中國人群數(shù)據(jù)[9-10]，同時指出產(chǎn)后訪視的頻率、時間間隔和持續(xù)時間需要根據(jù)各地區(qū)的實際情況制定。目前，國內(nèi)評價產(chǎn)后健康管理服務(wù)對母嬰健康的影響的研究越來越多，但單個研究樣本量均較少，本研究擬通過 Meta 分析的方法評價我國產(chǎn)后延續(xù)健康管理模式對改善中國產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁及增加純母乳喂養(yǎng)率的效果。

資料與方法

一、文獻的納入與排除標準

1.納入標準：研究類型為隨機對照試驗(RCT)；語言限中、英文；研究對象為健康分娩產(chǎn)婦；干預組干預措施為產(chǎn)后健康管理和護理干預，出院后2次及以上產(chǎn)后訪視；對照組為無產(chǎn)后訪視或僅電話隨訪。干預和隨訪期為產(chǎn)后42 d內(nèi)；結(jié)局指標為產(chǎn)后42 d內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后抑郁。

2.排除標準：非RCT；干預對象主要為孕婦，產(chǎn)后無干預；無結(jié)局變量；干預組干預措施或?qū)φ战M措施描述不明確；重復報道文獻；無具體數(shù)據(jù)進行meta分析。

二、方法

1.文獻檢索策略：系統(tǒng)檢索PubMed、中國知網(wǎng)、萬方電子期刊數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，運用主題詞、關(guān)鍵詞進行檢索，檢索年限截止至2016年1月8日。中文檢索詞為產(chǎn)婦、孕產(chǎn)婦、產(chǎn)后期、產(chǎn)褥期、母嬰、新生兒、嬰兒、母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后抑郁、健康管理、產(chǎn)后訪視。英文檢索詞為Postnatal Care，Postpartum Care，Postpartum Program，Health management，Health maintenance，Postpartum visits，Randomized controlled trial，China。檢索詞之間使用邏輯符“并”(and)連接，每部分之間檢索詞使用“或”(or)連接。依據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點制定相應(yīng)檢索式，并使用數(shù)據(jù)庫提供的相似性檢索功能。檢索完成后，同時追蹤檢索已確定文獻的參考文獻。

2.文獻篩選：根據(jù)研究目的和納入排除標準，由2名研究人員分別對文章標題和摘要進行初篩，排除明顯不符合要求的文獻。閱讀初步納入的文獻全文，最終確定納入文獻。對兩人判斷不同或不確定的文獻，通過咨詢第三個人或討論確定。

3.資料提取及文獻評價：提取資料包括(1)一般資料包括標題、研究者、發(fā)表日期和文獻來源；(2)研究特征包括研究設(shè)計、納入排除標準、樣本量、干預措施、對照措施、隨訪時間、結(jié)局及定義、結(jié)局評估方法、調(diào)整因素、基線兩組差異情況；(3)研究結(jié)果為干預組和對照組發(fā)生結(jié)局事件和未發(fā)生結(jié)局事件的例數(shù)。采用Cochrane偏倚風險評價工具進行文獻方法學質(zhì)量進行評價[11]。評價內(nèi)容包括(1) 隨機方法；(2) 分配隱藏；(3) 盲法；(4) 結(jié)局數(shù)據(jù)是否完整；(5)是否選擇性報道結(jié)果。每個指標均有3個風險評價選項，分別為低風險、不清楚、高風險。將納入的研究分為 3 個等級， A 級指所用的評價指標均為低偏倚風險；B 級指有一項或兩項指標不清楚或高偏倚風險；C 級指有2項以上指標不清楚或高偏倚風險。

4.統(tǒng)計學處理：用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。納入研究的結(jié)果間異質(zhì)性采用Q檢驗(Chi2 檢驗中P>0.10為低異質(zhì)性)和I2(I2>50%:高；I2=25～50%:中；I2<25%:低異質(zhì)性)統(tǒng)計量進行評價。I2<50%或P>0.10采用固定效應(yīng)模型，I2>50%或P<0.10采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。采用優(yōu)勢比(odds ratio，OR)和95%置信區(qū)間(confidential interval, CI) 為效應(yīng)指標作為合并效應(yīng)值。采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚評估。Meta 分析的檢驗水準為α=0.05，其結(jié)果采用森林圖呈現(xiàn)。

結(jié)　　果

一、文獻檢索結(jié)果

共檢索到文獻1 135 篇，其中中文文獻1 106 篇，英文文獻29篇。最終納入文獻 14 篇[12-25](圖1)，其中7篇報道純母乳喂養(yǎng)[12-18](共計970名產(chǎn)婦)，結(jié)局均為純母乳喂養(yǎng)。9篇報道產(chǎn)后抑郁[17-25](共計 1 370名產(chǎn)婦)，納入 14篇文獻的基本特征見表 1。

圖1　文獻篩選流程及結(jié)果

表1　納入 14 篇文獻的基本特征

表1(續(xù))　納入 14 篇文獻的基本特征

二、納入研究的方法學質(zhì)量

5個研究描述了隨機方法，3篇雖未描述，但2組研究對象的基本特征報道無差異，6篇未報道隨機序列的生成方法，也沒有兩組對象基本特征均衡的證據(jù)。所有研究均無描述分配隱藏、對研究對象和研究者無實行盲法，大部分研究也無描述結(jié)局測量是否盲法，2篇結(jié)局測量無盲法。所有研究選擇性報道結(jié)果指標為低風險。見表 2。

表2　納入研究的方法學質(zhì)量

三、meta分析結(jié)果

1. 純母乳喂養(yǎng)：共納入7個研究報道純母乳喂養(yǎng)。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，產(chǎn)后延續(xù)健康管理的干預組與對照組比較，純母乳喂養(yǎng)率差異有統(tǒng)計學意義，合并效應(yīng)值OR為5.48(95% CI：4.24～7.08)，異質(zhì)性I2為0(圖2)，說明產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率顯著增加。其中有5篇研究對象為健康初產(chǎn)婦，5篇結(jié)果的合并效應(yīng)值OR并沒有實質(zhì)性改變(OR=5.97，95% CI：4.25～8.37，I2=0)。將對照組限定在電話隨訪，合并效應(yīng)值OR為5.20(95% CI：3.78～7.15)，限定在對照組為無任何額外干預，合并效應(yīng)值OR為5.99(95% CI：3.87～9.25)。

2.產(chǎn)后抑郁：共納入9個研究報道產(chǎn)后抑郁。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，產(chǎn)后延續(xù)健康管理的干預組與對照組比較，產(chǎn)后抑郁發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，合并效應(yīng)值OR為0.16(95% CI：0.10～0.27)，異質(zhì)性I2為0(圖3)，說明產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生抑郁的風險顯著降低。其中有4篇研究對象為健康初產(chǎn)婦，4篇結(jié)果的合并效應(yīng)值OR并沒有實質(zhì)性改變(OR=0.09，95% CI：0.03～0.26，I2=0)。將對照組限定在電話隨訪，合并效應(yīng)值OR為0.11(95% CI：0.04～0.28)，限定在對照組為無任何額外干預，合并效應(yīng)值OR為0.20(95% CI：0.11～0.36)。

圖2　產(chǎn)后延續(xù)健康管理對中國產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)影響的森林圖(固定效應(yīng)模型)

圖3　產(chǎn)后延續(xù)健康管理對中國產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁影響的森林圖(固定效應(yīng)模型)

采用漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)，純母乳喂養(yǎng)的7篇文獻繪制的漏斗圖呈對稱分布。產(chǎn)后抑郁的9項研究的漏斗圖呈現(xiàn)不對稱，提示存在一定的發(fā)表偏倚(圖4)。

圖4　漏斗圖

討　　論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與未接受產(chǎn)后隨訪或電話隨訪的產(chǎn)婦相比，產(chǎn)后接受延續(xù)健康管理(包含2次及以上家庭訪視)的產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率顯著增加，OR值為5.48；而產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生抑郁的風險顯著降低，OR值0.16。由于本研究嚴格制定納入排除標準，對研究人群、干預方式、對照措施、隨訪時間進行嚴格限制，因此異質(zhì)性分析顯示各研究結(jié)果之間的同質(zhì)性較好，I2均為0。

隨著人們保健意識逐漸增強，產(chǎn)婦對產(chǎn)褥期的保健需求越來越高[26]。通過產(chǎn)后訪視，醫(yī)務(wù)人員提供母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后保健和嬰兒保健教育，在產(chǎn)后訪視過程中能發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥期存在的健康問題，有針對性地對產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)褥期保健和嬰兒保健常識的宣傳和教育，有利于產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)和身心恢復[27]。一篇Cochrane系統(tǒng)綜述綜合了4篇國外的文獻，結(jié)果表明更多次的產(chǎn)后家庭訪視會提高6周以內(nèi)的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率[9]，本研究結(jié)果與該項文獻報道一致。另一篇Cochrane系統(tǒng)綜述顯示產(chǎn)后由社區(qū)護士或助產(chǎn)士提供多次的產(chǎn)后訪視減少了產(chǎn)后6周內(nèi)的抑郁發(fā)生的風險[28]。有所不同的是本研究得出的綜合效應(yīng)值比既往的這兩篇綜述大，原因可能是由于本研究納入的文獻帶來的結(jié)果偏倚，并且納入文獻存在一定的發(fā)表偏倚。

本文meta分析的亞組分析結(jié)果也顯示，不管是以無產(chǎn)后訪視還是以電話訪視為對照，結(jié)果均未有實質(zhì)性改變。初產(chǎn)婦由于是初次妊娠，缺乏妊娠和分娩的經(jīng)驗和相關(guān)保健知識，更容易產(chǎn)生焦慮和抑郁。本研究限定在初產(chǎn)婦的亞組分析，結(jié)果并無實質(zhì)性改變，且效應(yīng)值比總效應(yīng)值略高。這提示對產(chǎn)婦特別是初產(chǎn)婦進行專業(yè)的產(chǎn)后延續(xù)健康管理，其中包括至少2次以上入戶訪視，可能會促使產(chǎn)婦采用有益于身心健康的行為和生活方式，從而增加純母乳喂養(yǎng)率和減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

本文納入的文獻質(zhì)量均為C級。除了結(jié)局數(shù)據(jù)隨訪完整、選擇性報道結(jié)果兩個偏倚風險指標絕大部分納入文獻為低風險外，隨機序列生成、分配隱藏、對研究對象和研究盲法、結(jié)局測量盲法等偏倚風險指標均被判斷為“不清楚”或“高風險”，并且產(chǎn)后抑郁的漏斗圖分析發(fā)現(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚，這些均可能給研究結(jié)果帶來較大的偏倚。

本研究也存在一定的局限性。本文檢索范圍僅局限于已經(jīng)公開發(fā)表的中、英文期刊，一般進行漏斗圖分析需要10篇及以上文獻，本文用于漏斗圖分析的文獻較少。納入的研究在延續(xù)健康管理方案上存在一定的差異，如有些研究的隨訪人員由產(chǎn)科護士或主治醫(yī)師組成，有些由社區(qū)護士組成；有些研究是有針對性地實施改善結(jié)局的干預，有些是產(chǎn)褥期的普通保健干預；隨訪時間也不盡相同。另外大部分文獻并未報道結(jié)局測量的方法和定義。產(chǎn)后訪視雖然是產(chǎn)褥期健康管理的一個重要內(nèi)容，但是健康管理是一個連續(xù)、全面的健康監(jiān)測、分析、評估、提供個性化的健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行個性化干預的全過程，而納入的研究健康管理干預并不能完全做到連續(xù)、全面和個性化干預。

綜上所述，本研究結(jié)果提示對產(chǎn)褥期產(chǎn)婦進行延續(xù)健康管理和護理干預有可能減少產(chǎn)褥期產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風險及增加純母乳喂養(yǎng)率。但由于納入研究存在方法學缺陷，同時樣本量較小，本研究結(jié)論尚待開展更多高質(zhì)量的試驗進行進一步驗證，今后類似的研究還需要科學、嚴謹?shù)难芯吭O(shè)計、加大樣本量，實施規(guī)范化的產(chǎn)后延續(xù)健康管理服務(wù)。

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SHEN Songying, LIU Zhiting, XIAO Wanqing, LIANG Huiying, QIU Xiu.

Guangzhou Women and Children’s Medical Center, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510623,China

[Abstract]　Objective　To evaluate the effect of continuous maternal health management on the likelihood of exclusive breastfeeding and postpartum depression. Methods Studies published in the PubMed, CNKI, WanFang Med Online, and VIP database were searched up to January 2016. Randomized controlled trials (RCTs) that investigated continuous maternal health management in the puerperium period for breastfeeding and postpartum depression were included. Revman 5.3 software and fixed-effects models were used to summarize the risk estimates. Results 14 eligible RCTs were included in the meta-analysis, of which 7 studies reporting breastfeeding (970 women) and 9 reporting postpartum depression (1370 women). Women who received continuous maternal health management in the puerperium period, including at least two home visits, were significantly more likely to breastfeed their babies and less likely to develop postpartum depression at 6 weeks postpartum compared with those receiving no care or telephone based care (average OR=5.48, 95% confidence interval (CI):4.24-7.08, and OR=0.16, 95% CI: 0.10-0.27, respectively).No material difference in pooled estimates was observed in stratified analyses based on parity and different care in the control group. Conclusion Continuous maternal health management in the puerperium period, including at least two home visits, may increase the rate of exclusive breastfeeding and decreased the risk of postpartum depression.

[Key words]　Continuous maternal health management;　Exclusive breastfeeding;　Postpartum depression;　Randomized controlled trial;　Meta-analysis

作者單位： 510623 廣東，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心出生隊列研究室，廣州醫(yī)科大學(沈松英，肖晚晴，邱琇)；廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒科研究所，廣州醫(yī)科大學(梁會營)；中山大學公共衛(wèi)生學院(劉志婷)

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