孕晚期陰道流血（≥孕 20 周，而在分娩前）發(fā)生于 3%~4% 的妊娠。出血可能是有失去胎兒或過量出血（大出血）風(fēng)險的信號。在少數(shù)情況下，失血過多導(dǎo)致血壓變得非常低（導(dǎo)致休克），或者在血流中形成小血栓（稱為彌散性血管內(nèi)凝血）。

孕晚期陰道流血的女性應(yīng)該及時就醫(yī)，因為出血可能與威脅女性和/或胎兒安全的并發(fā)癥有關(guān)。

引起孕晚期陰道流血的原因

孕晚期陰道流血的最常見原因是

臨產(chǎn)見紅

在孕晚期，一些女性通過陰道排出黏液栓（宮頸粘液聚集物）。黏液栓通常是粘稠的小球，通常內(nèi)有血紋。排出黏液栓不是分娩的開始，但通常是在下周內(nèi)開始分娩的信號。通常，分娩開始的標(biāo)示陰道中分泌少量混合了黏液的血液。這種分泌叫做見紅，當(dāng)小靜脈因子宮頸開始開放（擴大）而被撕裂的時候發(fā)生，使得胎兒從陰道中娩出。分泌物中血的總量是少的。

較嚴(yán)重但不太常見的病因（參見表孕晚期陰道出血的一些病因和特征）包括：

前置胎盤

前置血管（罕見）

胎盤早剝

子宮破裂（罕見）

前置胎盤中，胎盤附著于子宮下段而非上段。當(dāng)胎盤位于子宮下段時，能部分或完全堵塞胎兒娩出時所必須通過的子宮頸（子宮的下部）。孕婦可能自發(fā)出血，或者因為指檢、臨產(chǎn)而發(fā)生。前置胎盤出血占孕晚期出血的約 20%，也是孕晚期陰道流血最常見的原因。胎盤可能在孕早期低置，但胎盤通常在孕晚期前自行移出。

前置血管是一種罕見的疾病，指為胎兒供血的血管（通過臍帶）在子宮頸生長，阻塞了胎兒的分娩通道。當(dāng)開始分娩時，這些小血管發(fā)生撕裂，剝奪胎兒的供血。因為胎兒的血量相對較少，因此流失哪怕少量血都是嚴(yán)重的，甚至?xí)?dǎo)致胎兒死亡。

胎盤早剝是指分娩前胎盤從子宮壁剝離。發(fā)生機制尚不清楚，可能是子宮胎盤血管慢性功能不全發(fā)展到晚期的結(jié)果。有時，胎盤剝離發(fā)生在受傷之后，如車禍。流血可能比看起來更加嚴(yán)重，因為部分或大多數(shù)血液可能會聚集在胎盤后面，因此不可見。胎盤早剝是孕晚期威脅孕婦生命最常見的原因，約占 30%。它可能發(fā)生在孕期的任何時間，孕晚期最多見。

子宮破裂可能發(fā)生在分娩時。幾乎都發(fā)生于子宮損傷及瘢痕組織的孕婦。這種損傷可能發(fā)生在剖腹產(chǎn)或其他子宮手術(shù)（如子宮肌瘤切除術(shù)）期間。

出血也能因不與妊娠相關(guān)的疾病而發(fā)生。

不同的情況（風(fēng)險因素）都能增加妊晚期造成出血的疾病的風(fēng)險。

前置胎盤的風(fēng)險因素包括：

剖腹產(chǎn)史

之前有一次或多次妊娠

多胎妊娠

既往妊娠前置胎盤史

年齡大于 35 歲

吸煙

體外受精（在實驗室中使卵子受精，然后將胚胎置于子宮中）

血管前置的風(fēng)險因素包括：

胎盤位置低

胎盤分葉或副胎盤

多胎妊娠

體外受精

胎盤早剝危險因素包括

高血壓

年齡大于 35 歲

之前有一次或多次妊娠

吸煙

使用可卡因

既往妊娠胎盤早剝史

近期腹部損傷（可能發(fā)生在車禍中）

子宮破裂的風(fēng)險因素包括：

剖腹產(chǎn)史

既往任何涉及子宮的手術(shù)

年齡大于 30 歲

宮腔感染史

引產(chǎn)史

外傷，車禍中可能出現(xiàn)

生下五名以上嬰兒

妊娠間隔的時間太短

侵入性胎盤（胎盤生長到子宮內(nèi)太深或穿過子宮）

孕晚期陰道流血的評估

醫(yī)生致力于排除可能產(chǎn)生陰道流血的嚴(yán)重疾?。ㄈ缣ケP早剝、前置胎盤、前置血管和子宮破裂）。如果評估排除了這些更嚴(yán)重的原因，醫(yī)生通常會診斷最常見的原因——開始分娩，通過見紅確定。

任何孕晚期陰道流血都要考慮為警示癥狀，除了黏液栓或見紅，它們的出血量較少而且持續(xù)時間短。

醫(yī)生特別關(guān)注暈倒、頭暈或心跳加快的孕婦，這些癥狀表明血壓非常低。

以下癥狀也值得關(guān)注：

子宮緊張、觸痛

胎兒沒有心跳或心率緩慢

分娩停止和子宮肌肉張力喪失

孕晚期出現(xiàn)陰道流血的女性應(yīng)該立即去醫(yī)院就診。但是，如果她懷疑流血是見紅，那么她應(yīng)該首先給醫(yī)生打電話。醫(yī)生基于出血量和出血時間以及是否存在分娩指征而確定她什么時候應(yīng)該就診。

醫(yī)生首先詢問流血和其他癥狀的問題，以及詢問病史。醫(yī)生接下來進(jìn)行體檢。他們在病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的情況通常會提示疼痛原因和可能需要進(jìn)行的檢查（參見表孕晚期陰道出血的一些病因和特征）。

醫(yī)生會問以下關(guān)于流血的問題：

持續(xù)多長時間

有多嚴(yán)重

流血是什么顏色的

女性是否有或曾經(jīng)有其他癥狀（比如腹痛、眩暈、昏厥）

懷孕多少次，有多少孩子，是否有過流產(chǎn)或墮胎，在既往妊娠中是否存在一些問題。女性會被問及胎膜是否已經(jīng)破裂（是否羊水破了），因為胎膜破裂是開始分娩或已經(jīng)分娩的一個指征。

醫(yī)生會詢問增加最常見和嚴(yán)重的出血原因風(fēng)險的情況，并問及這些原因的風(fēng)險因素，尤其既往妊娠中的剖宮產(chǎn)情況。

體格檢查期間，醫(yī)生首先檢查大出血的跡象，如心跳加快和低血壓。他們還檢查胎兒的心率，如果可能的話，開始持續(xù)監(jiān)測胎兒的心率（通過電子胎心監(jiān)測）。醫(yī)生會輕輕地按壓腹部確定子宮大小，是否有壓痛，肌張力是否正常。然后，醫(yī)生會進(jìn)行盆腔檢查。醫(yī)生使用一種能夠撐開陰道壁使其分開的裝置（擴張器）檢查子宮頸。

通常，分娩臨近時，醫(yī)生會戴手套檢查子宮頸（數(shù)字宮頸檢查），以確定子宮頸擴張的程度和胎兒的位置（參見分娩）。但是，如果妊晚期出現(xiàn)流血，那么在進(jìn)行上述檢查前要進(jìn)行超聲檢查來核查是否是前置胎盤和血管前置。如果存在某種疾病，那么不會進(jìn)行這種檢查，因為會使出血加重。知道自己有前置胎盤或前置血管的孕婦應(yīng)提醒臨床醫(yī)生這些診斷，并拒絕進(jìn)行數(shù)字宮頸檢查。（可以進(jìn)行仔細(xì)的窺鏡檢查。）

以下的檢查要做：

胎兒心率監(jiān)測

超聲檢查

全血細(xì)胞計數(shù)

有時進(jìn)行血液檢查以確定血液是否正常凝結(jié)

血型和Rh狀態(tài)（陽性或陰性）

當(dāng)妊娠出血時，醫(yī)生會評估孕婦生命體征，進(jìn)行體格檢查，并使用胎兒心率監(jiān)測儀或超聲檢查評估胎兒。

也進(jìn)行超聲檢查，尋找出血的原因?？赏ㄟ^將超聲設(shè)備放置在陰道內(nèi)（經(jīng)陰道超聲檢查）來確定胎盤、臍帶和血管的位置。因此，能幫助醫(yī)生排除或鑒別前置胎盤和前置血管。但是，超聲檢查并不總是能檢測到胎盤早剝。醫(yī)生根據(jù)體格檢查結(jié)果評估胎盤早剝和子宮破裂，包括有關(guān)風(fēng)險因素的信息。

全血細(xì)胞計數(shù)。要確定血型和 Rh 狀態(tài)，以便萬一產(chǎn)婦需要輸血則能鑒別血型兼容的供者。如果大量出血，或如果醫(yī)生懷疑胎盤早剝，為了進(jìn)行彌散性血管內(nèi)凝血，則要進(jìn)行血液檢查。

孕晚期陰道流血的治療

如果可能，對導(dǎo)致出血的疾病進(jìn)行治療。

對于胎盤早剝或前置胎盤，如果不需要分娩，并且孕婦和胎兒健康，通常建議住院。在這里，女性和胎兒能夠得到監(jiān)測，并且可以立刻得到治療。如果出血停止，那么孕婦可出院回家。如果持續(xù)出血或惡化，或者臨近分娩，那么就要娩出胎兒。前置胎盤女性分娩時，需要剖腹產(chǎn)。胎盤早剝的女性可能會進(jìn)行陰道分娩或剖腹產(chǎn)。

如果診斷為前置血管，那么醫(yī)生會在分娩開始前安排剖腹產(chǎn)，通常是在懷孕第 34 至 37 周。但是，如果前置血管患者出血，則可能需要盡快進(jìn)行剖腹產(chǎn)。

如果子宮已經(jīng)破裂，那么胎兒要立即分娩。子宮要手術(shù)修復(fù)。

如果女性失血過多，那么要對其靜脈注射流體。如果流體治療不充分，那么需要給其輸血。

關(guān)鍵點

通常，陰道少量分娩混雜黏液的血液（見紅），是開始分娩的指征。

出血的嚴(yán)重程度不總是表明原因的嚴(yán)重性。

超聲檢查能夠幫助醫(yī)生識別妊晚期能造成出血的嚴(yán)重疾病。

妊晚期出血的女性要住院，以便她和胎兒能得到監(jiān)測，并且根據(jù)需要進(jìn)行治療。

如果大量出血，需要對孕婦靜脈注射流體或進(jìn)行輸血。

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