孕晚期陰道流血（≥孕 20 周，而在分娩前）發(fā)生于 3%~4% 的妊娠。出血可能是有失去胎兒或過(guò)量出血（大出血）風(fēng)險(xiǎn)的信號(hào)。在少數(shù)情況下，失血過(guò)多導(dǎo)致血壓變得非常低（導(dǎo)致休克），或者在血流中形成小血栓（稱為彌散性血管內(nèi)凝血）。

孕晚期陰道流血的女性應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)，因?yàn)槌鲅赡芘c威脅女性和/或胎兒安全的并發(fā)癥有關(guān)。

引起孕晚期陰道流血的原因

孕晚期陰道流血的最常見(jiàn)原因是

臨產(chǎn)見(jiàn)紅

在孕晚期，一些女性通過(guò)陰道排出黏液栓（宮頸粘液聚集物）。黏液栓通常是粘稠的小球，通常內(nèi)有血紋。排出黏液栓不是分娩的開(kāi)始，但通常是在下周內(nèi)開(kāi)始分娩的信號(hào)。通常，分娩開(kāi)始的標(biāo)示陰道中分泌少量混合了黏液的血液。這種分泌叫做見(jiàn)紅，當(dāng)小靜脈因子宮頸開(kāi)始開(kāi)放（擴(kuò)大）而被撕裂的時(shí)候發(fā)生，使得胎兒從陰道中娩出。分泌物中血的總量是少的。

較嚴(yán)重但不太常見(jiàn)的病因（參見(jiàn)表孕晚期陰道出血的一些病因和特征）包括：

前置胎盤(pán)

前置血管（罕見(jiàn)）

胎盤(pán)早剝

子宮破裂（罕見(jiàn)）

前置胎盤(pán)中，胎盤(pán)附著于子宮下段而非上段。當(dāng)胎盤(pán)位于子宮下段時(shí)，能部分或完全堵塞胎兒娩出時(shí)所必須通過(guò)的子宮頸（子宮的下部）。孕婦可能自發(fā)出血，或者因?yàn)橹笝z、臨產(chǎn)而發(fā)生。前置胎盤(pán)出血占孕晚期出血的約 20%，也是孕晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因。胎盤(pán)可能在孕早期低置，但胎盤(pán)通常在孕晚期前自行移出。

前置血管是一種罕見(jiàn)的疾病，指為胎兒供血的血管（通過(guò)臍帶）在子宮頸生長(zhǎng)，阻塞了胎兒的分娩通道。當(dāng)開(kāi)始分娩時(shí)，這些小血管發(fā)生撕裂，剝奪胎兒的供血。因?yàn)樘旱难肯鄬?duì)較少，因此流失哪怕少量血都是嚴(yán)重的，甚至?xí)?dǎo)致胎兒死亡。

胎盤(pán)早剝是指分娩前胎盤(pán)從子宮壁剝離。發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能是子宮胎盤(pán)血管慢性功能不全發(fā)展到晚期的結(jié)果。有時(shí)，胎盤(pán)剝離發(fā)生在受傷之后，如車禍。流血可能比看起來(lái)更加嚴(yán)重，因?yàn)椴糠只虼蠖鄶?shù)血液可能會(huì)聚集在胎盤(pán)后面，因此不可見(jiàn)。胎盤(pán)早剝是孕晚期威脅孕婦生命最常見(jiàn)的原因，約占 30%。它可能發(fā)生在孕期的任何時(shí)間，孕晚期最多見(jiàn)。

子宮破裂可能發(fā)生在分娩時(shí)。幾乎都發(fā)生于子宮損傷及瘢痕組織的孕婦。這種損傷可能發(fā)生在剖腹產(chǎn)或其他子宮手術(shù)（如子宮肌瘤切除術(shù)）期間。

出血也能因不與妊娠相關(guān)的疾病而發(fā)生。

不同的情況（風(fēng)險(xiǎn)因素）都能增加妊晚期造成出血的疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

前置胎盤(pán)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

剖腹產(chǎn)史

之前有一次或多次妊娠

多胎妊娠

既往妊娠前置胎盤(pán)史

年齡大于 35 歲

吸煙

體外受精（在實(shí)驗(yàn)室中使卵子受精，然后將胚胎置于子宮中）

血管前置的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

胎盤(pán)位置低

胎盤(pán)分葉或副胎盤(pán)

多胎妊娠

體外受精

胎盤(pán)早剝危險(xiǎn)因素包括

高血壓

年齡大于 35 歲

之前有一次或多次妊娠

吸煙

使用可卡因

既往妊娠胎盤(pán)早剝史

近期腹部損傷（可能發(fā)生在車禍中）

子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：

剖腹產(chǎn)史

既往任何涉及子宮的手術(shù)

年齡大于 30 歲

宮腔感染史

引產(chǎn)史

外傷，車禍中可能出現(xiàn)

生下五名以上嬰兒

妊娠間隔的時(shí)間太短

侵入性胎盤(pán)（胎盤(pán)生長(zhǎng)到子宮內(nèi)太深或穿過(guò)子宮）

孕晚期陰道流血的評(píng)估

醫(yī)生致力于排除可能產(chǎn)生陰道流血的嚴(yán)重疾?。ㄈ缣ケP(pán)早剝、前置胎盤(pán)、前置血管和子宮破裂）。如果評(píng)估排除了這些更嚴(yán)重的原因，醫(yī)生通常會(huì)診斷最常見(jiàn)的原因——開(kāi)始分娩，通過(guò)見(jiàn)紅確定。

任何孕晚期陰道流血都要考慮為警示癥狀，除了黏液栓或見(jiàn)紅，它們的出血量較少而且持續(xù)時(shí)間短。

醫(yī)生特別關(guān)注暈倒、頭暈或心跳加快的孕婦，這些癥狀表明血壓非常低。

以下癥狀也值得關(guān)注：

子宮緊張、觸痛

胎兒沒(méi)有心跳或心率緩慢

分娩停止和子宮肌肉張力喪失

孕晚期出現(xiàn)陰道流血的女性應(yīng)該立即去醫(yī)院就診。但是，如果她懷疑流血是見(jiàn)紅，那么她應(yīng)該首先給醫(yī)生打電話。醫(yī)生基于出血量和出血時(shí)間以及是否存在分娩指征而確定她什么時(shí)候應(yīng)該就診。

醫(yī)生首先詢問(wèn)流血和其他癥狀的問(wèn)題，以及詢問(wèn)病史。醫(yī)生接下來(lái)進(jìn)行體檢。他們?cè)诓∈泛腕w格檢查中發(fā)現(xiàn)的情況通常會(huì)提示疼痛原因和可能需要進(jìn)行的檢查（參見(jiàn)表孕晚期陰道出血的一些病因和特征）。

醫(yī)生會(huì)問(wèn)以下關(guān)于流血的問(wèn)題：

持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間

有多嚴(yán)重

流血是什么顏色的

女性是否有或曾經(jīng)有其他癥狀（比如腹痛、眩暈、昏厥）

懷孕多少次，有多少孩子，是否有過(guò)流產(chǎn)或墮胎，在既往妊娠中是否存在一些問(wèn)題。女性會(huì)被問(wèn)及胎膜是否已經(jīng)破裂（是否羊水破了），因?yàn)樘ツて屏咽情_(kāi)始分娩或已經(jīng)分娩的一個(gè)指征。

醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)增加最常見(jiàn)和嚴(yán)重的出血原因風(fēng)險(xiǎn)的情況，并問(wèn)及這些原因的風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其既往妊娠中的剖宮產(chǎn)情況。

體格檢查期間，醫(yī)生首先檢查大出血的跡象，如心跳加快和低血壓。他們還檢查胎兒的心率，如果可能的話，開(kāi)始持續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒的心率（通過(guò)電子胎心監(jiān)測(cè)）。醫(yī)生會(huì)輕輕地按壓腹部確定子宮大小，是否有壓痛，肌張力是否正常。然后，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行盆腔檢查。醫(yī)生使用一種能夠撐開(kāi)陰道壁使其分開(kāi)的裝置（擴(kuò)張器）檢查子宮頸。

通常，分娩臨近時(shí)，醫(yī)生會(huì)戴手套檢查子宮頸（數(shù)字宮頸檢查），以確定子宮頸擴(kuò)張的程度和胎兒的位置（參見(jiàn)分娩）。但是，如果妊晚期出現(xiàn)流血，那么在進(jìn)行上述檢查前要進(jìn)行超聲檢查來(lái)核查是否是前置胎盤(pán)和血管前置。如果存在某種疾病，那么不會(huì)進(jìn)行這種檢查，因?yàn)闀?huì)使出血加重。知道自己有前置胎盤(pán)或前置血管的孕婦應(yīng)提醒臨床醫(yī)生這些診斷，并拒絕進(jìn)行數(shù)字宮頸檢查。（可以進(jìn)行仔細(xì)的窺鏡檢查。）

以下的檢查要做：

胎兒心率監(jiān)測(cè)

超聲檢查

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

有時(shí)進(jìn)行血液檢查以確定血液是否正常凝結(jié)

血型和Rh狀態(tài)（陽(yáng)性或陰性）

當(dāng)妊娠出血時(shí)，醫(yī)生會(huì)評(píng)估孕婦生命體征，進(jìn)行體格檢查，并使用胎兒心率監(jiān)測(cè)儀或超聲檢查評(píng)估胎兒。

也進(jìn)行超聲檢查，尋找出血的原因?？赏ㄟ^(guò)將超聲設(shè)備放置在陰道內(nèi)（經(jīng)陰道超聲檢查）來(lái)確定胎盤(pán)、臍帶和血管的位置。因此，能幫助醫(yī)生排除或鑒別前置胎盤(pán)和前置血管。但是，超聲檢查并不總是能檢測(cè)到胎盤(pán)早剝。醫(yī)生根據(jù)體格檢查結(jié)果評(píng)估胎盤(pán)早剝和子宮破裂，包括有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的信息。

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。要確定血型和 Rh 狀態(tài)，以便萬(wàn)一產(chǎn)婦需要輸血?jiǎng)t能鑒別血型兼容的供者。如果大量出血，或如果醫(yī)生懷疑胎盤(pán)早剝，為了進(jìn)行彌散性血管內(nèi)凝血，則要進(jìn)行血液檢查。

孕晚期陰道流血的治療

如果可能，對(duì)導(dǎo)致出血的疾病進(jìn)行治療。

對(duì)于胎盤(pán)早剝或前置胎盤(pán)，如果不需要分娩，并且孕婦和胎兒健康，通常建議住院。在這里，女性和胎兒能夠得到監(jiān)測(cè)，并且可以立刻得到治療。如果出血停止，那么孕婦可出院回家。如果持續(xù)出血或惡化，或者臨近分娩，那么就要娩出胎兒。前置胎盤(pán)女性分娩時(shí)，需要剖腹產(chǎn)。胎盤(pán)早剝的女性可能會(huì)進(jìn)行陰道分娩或剖腹產(chǎn)。

如果診斷為前置血管，那么醫(yī)生會(huì)在分娩開(kāi)始前安排剖腹產(chǎn)，通常是在懷孕第 34 至 37 周。但是，如果前置血管患者出血，則可能需要盡快進(jìn)行剖腹產(chǎn)。

如果子宮已經(jīng)破裂，那么胎兒要立即分娩。子宮要手術(shù)修復(fù)。

如果女性失血過(guò)多，那么要對(duì)其靜脈注射流體。如果流體治療不充分，那么需要給其輸血。

關(guān)鍵點(diǎn)

通常，陰道少量分娩混雜黏液的血液（見(jiàn)紅），是開(kāi)始分娩的指征。

出血的嚴(yán)重程度不總是表明原因的嚴(yán)重性。

超聲檢查能夠幫助醫(yī)生識(shí)別妊晚期能造成出血的嚴(yán)重疾病。

妊晚期出血的女性要住院，以便她和胎兒能得到監(jiān)測(cè)，并且根據(jù)需要進(jìn)行治療。

如果大量出血，需要對(duì)孕婦靜脈注射流體或進(jìn)行輸血。

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