加速康復(fù)外科（ERAS）目前已被廣泛用于各類(lèi)外科手術(shù)，但是關(guān)于剖宮產(chǎn)加速康復(fù)（Enhanced Recovery After Cesarean delivery, ERAC)策略和標(biāo)準(zhǔn)化診療方案相對(duì)很少，亦缺乏高質(zhì)量的臨床研究。ERAC與傳統(tǒng)REAS存在一些不同。剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦通常較為年輕，較少需要術(shù)前優(yōu)化、術(shù)后并發(fā)癥少，并且，因要照顧新生兒，有快速康復(fù)的動(dòng)力。此外，傳統(tǒng)ERAS成功實(shí)施與否的某些指標(biāo)可能并不適用于ERAC，例如產(chǎn)婦的住院時(shí)間受到新生兒的健康狀況及母乳喂養(yǎng)成功率的影響。 2018年，美國(guó)婦產(chǎn)科雜志（American Journal of Obstetrics and Gynecology，AJOG）相繼發(fā)布了三篇關(guān)于ERAC臨床實(shí)踐的推薦意見(jiàn)，內(nèi)容涵蓋剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的多學(xué)科的管理策略，這對(duì)優(yōu)化ERAC管理提供了重要的指導(dǎo)意見(jiàn)，但缺乏圍術(shù)期與麻醉相關(guān)的細(xì)節(jié)內(nèi)容。近期Anesth Analg雜志上，產(chǎn)科麻醉及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology，SOAP）將ERAC的推薦意見(jiàn)從麻醉的角度做了一個(gè)總結(jié)，共列出了25條關(guān)于擇期剖宮產(chǎn)的推薦意見(jiàn)，其中很多對(duì)于非擇期剖宮產(chǎn)也是適用的【1】。 術(shù)前ERAC推薦  1、術(shù)前禁飲禁食的優(yōu)化  麻醉前禁食固體食物8小時(shí)，禁飲清液體2小時(shí)。鼓勵(lì)產(chǎn)婦在術(shù)前2小時(shí)飲用無(wú)渣高碳水化合物飲料，推薦飲用45g碳水化合物，如32盎司佳得樂(lè)（約946ml）或16盎司（約473ml）無(wú)渣蘋(píng)果汁。但也需要注意，此方案對(duì)一些特殊產(chǎn)婦如妊娠期糖尿病患者不適用。  2、對(duì)患者的宣教  3、母乳喂養(yǎng)的準(zhǔn)備和宣教  4、術(shù)前優(yōu)化血紅蛋白  妊娠期貧血是產(chǎn)后重度貧血的重要預(yù)測(cè)因素，糾正產(chǎn)前貧血有利于減少輸血，改善認(rèn)知功能，避免產(chǎn)后抑郁。因此需對(duì)產(chǎn)婦常規(guī)進(jìn)行貧血篩查，并對(duì)貧血者補(bǔ)充鐵劑治療。  術(shù)中ERAC推薦  1、預(yù)防腰麻后低血壓  低血壓是剖宮產(chǎn)腰麻后常見(jiàn)的不良反應(yīng)，可能對(duì)母體和胎兒造成不良影響。應(yīng)盡可能維持血壓在基礎(chǔ)值水平。腰麻給藥后常規(guī)應(yīng)立即開(kāi)始預(yù)防性去氧腎上腺素或去甲腎上腺素輸注。  2、維持正常體溫  術(shù)中低體溫帶來(lái)的危害包括：手術(shù)部位感染、心肌缺血、藥物代謝降低、出凝血功能異常、延長(zhǎng)住院時(shí)間、寒戰(zhàn)、影響皮膚傷口愈合等。產(chǎn)婦低體溫還會(huì)導(dǎo)致新生兒低體溫。有效的保暖策略應(yīng)聯(lián)合多種保溫措施，包括使用充氣式加溫、靜脈輸液加溫、溫水沖洗、保持適宜的室內(nèi)溫度等，有助于改善產(chǎn)婦體感舒適度，降低低體溫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。推薦手術(shù)室溫度維持在23℃。  3、縮宮素的合理應(yīng)用  輸注低劑量縮宮素有助于預(yù)防產(chǎn)后出血，減少不良反應(yīng)（如低血壓、心肌缺血）的發(fā)生。應(yīng)避免大劑量快速推注縮宮素。經(jīng)歷過(guò)縮宮素暴露的臨產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦術(shù)中縮宮素的需求劑量會(huì)大大增加。  4、預(yù)防性使用抗生素  5、預(yù)防術(shù)中和術(shù)后惡心嘔吐（IONV＆PONV）  升壓藥預(yù)防性輸注可以減少因低血壓引起的術(shù)中惡心嘔吐（IONV），剖宮產(chǎn)時(shí)盡量避免子宮外置也可以有效降低IONV，同時(shí)可以減輕術(shù)中和術(shù)后疼痛，并縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。  聯(lián)合至少2種不同作用機(jī)制的抗惡心嘔吐藥物預(yù)防性使用。甲氧氯普胺僅對(duì)IONV有效，而地塞米松由于起效慢，對(duì)IONV無(wú)效、對(duì)PONV有效。  6、啟動(dòng)多模式鎮(zhèn)痛  除了椎管內(nèi)阿片藥物之外，應(yīng)在術(shù)中（比如胎兒娩出后）就開(kāi)始非阿片藥物鎮(zhèn)痛。推薦方案：a. 關(guān)腹時(shí)靜脈注射酮咯酸15~30mg；b. 胎兒娩出后靜脈應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚。  如果不給于椎管內(nèi)嗎啡，可以行局麻藥傷口浸潤(rùn)或區(qū)域神經(jīng)阻滯（腹橫肌平面或腰方肌阻滯）。腰方肌阻滯對(duì)內(nèi)臟痛也有效，更適合剖宮產(chǎn)手術(shù)。  7、早期母嬰接觸  母嬰間皮膚與皮膚的接觸有利于母乳喂養(yǎng)，并對(duì)新生兒過(guò)渡到宮外生活帶來(lái)生理益處。條件允許時(shí)，在手術(shù)室內(nèi)就應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)母親和嬰兒的皮膚接觸?？蓪⑿碾妶D導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)及電極片移到母親背部，同時(shí)做好母親和新生兒的保溫措施。  8、優(yōu)化靜脈輸液  避免過(guò)多補(bǔ)液。非特殊產(chǎn)婦的液體量應(yīng)＜3L，但剖宮產(chǎn)術(shù)中理想的目標(biāo)靶向的液體治療參數(shù)目前尚未能確定。  9、延遲臍帶結(jié)扎（DCC）  對(duì)活力好的足月兒和早產(chǎn)兒，DCC時(shí)間至少為30～60秒。對(duì)早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，DCC有助于增加早產(chǎn)兒血容量、降低輸血率、壞死性小腸結(jié)腸炎和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率。對(duì)足月兒而言，DCC可提高足月兒出生時(shí)的血紅蛋白水平，增加最初幾個(gè)月的鐵貯備，對(duì)將來(lái)生長(zhǎng)發(fā)育可能有益。對(duì)產(chǎn)婦而言，DCC不會(huì)增加產(chǎn)后出血和輸血的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后血紅蛋白水平也不受影響。但是，DCC可導(dǎo)致新生兒黃疸發(fā)病率增加，建議在實(shí)施DCC時(shí)應(yīng)確保具備監(jiān)測(cè)和治療新生兒黃疸的設(shè)備和條件。  術(shù)后ERAC推薦  1、早期進(jìn)食  剖宮產(chǎn)術(shù)后早期進(jìn)食可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，有利于腸道功能的恢復(fù)，促進(jìn)哺乳，縮短住院時(shí)間。剖宮產(chǎn)術(shù)后60min內(nèi)就可以飲水，只要能耐受，術(shù)后4h即可恢復(fù)規(guī)律飲食。  2、早期下床活動(dòng)  只有當(dāng)運(yùn)動(dòng)功能足夠恢復(fù)了才考慮活動(dòng)。比如，術(shù)后8h內(nèi)可以考慮逐步從坐在床邊過(guò)渡到坐在椅子上，24h內(nèi)只要能耐受就盡可能步行1~2次。  必須去除早期活動(dòng)的障礙，包括：靜脈輸液、導(dǎo)尿管、明顯的疼痛、過(guò)度鎮(zhèn)靜、眩暈、PONV以及椎管內(nèi)阻滯消退緩慢。  3、增加休息時(shí)間  盡量減少探視者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)婦休息的打擾。產(chǎn)婦疲勞可能對(duì)認(rèn)知功能、抑郁、情緒、母嬰接觸等都有負(fù)面影響，甚至增加呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。  4、早期拔除導(dǎo)尿管  在產(chǎn)后6-12h拔除導(dǎo)尿管，以利于產(chǎn)婦早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，降低尿路感染發(fā)生率。應(yīng)制定相關(guān)的流程來(lái)明確導(dǎo)尿管拔除的指征、評(píng)估方法及意外再插管的處理。需注意椎管內(nèi)局麻藥和阿片藥物可能會(huì)延長(zhǎng)拔除導(dǎo)尿管的時(shí)間。  5、預(yù)防靜脈血栓  6、簡(jiǎn)化早期出院流程  7、糾正貧血  對(duì)術(shù)中出血或術(shù)前貧血的產(chǎn)婦在產(chǎn)后1-2d進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，靜脈補(bǔ)鐵優(yōu)于口服補(bǔ)鐵。沒(méi)有證據(jù)顯示盡可能多的輸血有利于改善產(chǎn)婦預(yù)后，但需注意，妊娠婦女輸血反應(yīng)的發(fā)生率比非妊娠婦女更高。  8、母乳喂養(yǎng)的支持  產(chǎn)后1h是啟動(dòng)母乳喂養(yǎng)的黃金1h，母嬰間皮膚與皮膚的接觸應(yīng)一直持續(xù)至第一次母乳喂養(yǎng)（吮吸乳汁的動(dòng)作）完成，即使準(zhǔn)備人工喂養(yǎng)，母嬰接觸也至少持續(xù)1h。  9、多模式鎮(zhèn)痛  可聯(lián)合多種不同作用機(jī)制的藥物達(dá)到優(yōu)化術(shù)后疼痛管理的目的，并減少不良反應(yīng)和阿片類(lèi)藥物的使用量。推薦椎管內(nèi)使用低劑量長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物，聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）和對(duì)乙酰氨基酚，必要時(shí)還可使用外周神經(jīng)阻滯和局麻藥物切口浸潤(rùn)。  10、控制血糖  11、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)  盡量減少阿片類(lèi)藥物應(yīng)用以及早期活動(dòng)都可以促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。此外，咀嚼口香糖也是一個(gè)簡(jiǎn)單而有效的方法。  點(diǎn)評(píng)  SOAP這項(xiàng)ERAC專(zhuān)家共識(shí)的制定和發(fā)布為優(yōu)化剖宮產(chǎn)圍術(shù)期管理提供了非常有價(jià)值的指導(dǎo)意見(jiàn)。ERAC的目的是減少?lài)中g(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間和促進(jìn)康復(fù)，改善母嬰結(jié)局。需要注意的是，這些推薦意見(jiàn)很多來(lái)自于非孕患者的證據(jù)或者雖來(lái)自產(chǎn)婦但屬于較低質(zhì)量的證據(jù)，真正高級(jí)別（Level A）的證據(jù)只有9項(xiàng)：預(yù)防腰麻后低血壓、縮宮素的合理應(yīng)用、預(yù)防性使用抗生素、術(shù)中啟動(dòng)多模式鎮(zhèn)痛、延遲臍帶結(jié)扎、預(yù)防靜脈血栓、糾正貧血、母乳喂養(yǎng)的支持、控制血糖。推薦等級(jí)為1級(jí)（Class I）的為12項(xiàng)：預(yù)防腰麻后低血壓、維持正常體溫、預(yù)防性使用抗生素、預(yù)防術(shù)中和術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)中啟動(dòng)多模式鎮(zhèn)痛、延遲臍帶結(jié)扎、早期下床活動(dòng)、預(yù)防靜脈血栓、糾正貧血、母乳喂養(yǎng)的支持、術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、控制血糖。因此，對(duì)于那些證據(jù)級(jí)別較低的推薦意見(jiàn)，仍然有必要在產(chǎn)婦開(kāi)展高質(zhì)量的研究來(lái)夯實(shí)證據(jù)基礎(chǔ)。  

孫申 編譯 黃紹強(qiáng) 審校

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