概述

指正常位置的胎盤在胎兒娩出前從子宮壁剝離 主要表現為陰道流血、腹痛 確診后應立即終止妊娠（陰道分娩或者剖宮產） 可導致母兒多種并發(fā)癥，嚴重者可危及生命

疾病定義

胎盤早剝（placental abruption）指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，屬于妊娠晚期嚴重并發(fā)癥之一。

主要臨床表現為陰道出血和腹痛，常伴有子宮持續(xù)收縮、子宮按壓時疼痛和胎兒心率的改變（多為減慢或消失）。由于起病急、發(fā)展快，如果處理不及時可危及母兒生命。

流行病學

國內報道胎盤早剝發(fā)生率為0.46%~2.1%，圍生兒死亡率為200‰~428‰；國外報道發(fā)生率為1%~2%，圍生兒死亡率為150‰。

胎盤早剝的發(fā)病率呈增加趨勢，可能與胎盤早剝高危因素的出現率增加和（或）疾病確定方法的改進有關。其發(fā)生率的高低還與產后是否仔細檢查胎盤有關，有些輕型胎盤早剝患者癥狀不明顯，易被忽略。

疾病類型

根據出血特點分型

顯性出血型

約占80%，胎盤剝離面位置大多偏離胎盤中央，主要表現為陰道流血。陰道流血多為陳舊性不凝血，少數為新鮮出血。一般僅部分胎盤早期剝離，且并發(fā)癥少而輕。

隱性出血型

約占20%。胎盤剝離大多起自胎盤中央，出血積聚于胎盤后或宮腔，常有突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，無陰道流血或僅有極少量流血。

該類型胎盤剝離面積往往較大，甚至完全剝離而伴有嚴重并發(fā)癥。如內出血急劇增多，血液侵入子宮肌層達漿膜層，可使子宮表面呈現紫藍色淤斑，即子宮胎盤卒中。

貧血程度多與陰道流血量不相符，腹部檢查可見腹部僵硬如板狀，胎位捫不清，胎心異常。危重者可迅速出現休克癥狀、凝血功能障礙甚至多臟器功能不全。

混合性出血型

既有顯性又有隱性出血。一般先有內出血，后因胎盤后積血過多，血液沖開胎盤邊緣及胎膜，經子宮頸口外流而有外出血。由于病情發(fā)展至如此嚴重程度才就診者很少，故發(fā)生率不高。并發(fā)癥輕重取決于內出血血量及病因。

根據病情輕重分型

輕型

以顯性出血（外出血）為主，胎盤剝離面積通常不超過1/3，多見于分娩期。主要癥狀為較多量的陰道流血，色暗紅，無腹痛或伴輕微腹痛。

檢查可見子宮軟，無壓痛或輕微壓痛，胎兒心率多正常。若發(fā)生在分娩期，產程進展較快。

重型

以隱性出血（內出血）為主，也可有混合性出血，胎盤剝離面積超過1/3，伴有較大的胎盤后血腫，多見于重度子癇前期及慢性高血壓孕婦。

主要癥狀為突發(fā)持續(xù)性腹痛、腰酸、腹背痛，腹痛程度與胎盤剝離面積、胎盤后積血量成正比。嚴重時，由于疼痛及出血，患者會出現惡心、嘔吐、面色蒼白、冷汗、四肢冰涼、脈搏細弱、心率加速、血壓下降等休克現象，無陰道流血或流血不多，貧血程度與陰道流血量不成比例。

檢查可見子宮硬如板狀，有壓痛，胎兒心率由于缺氧而消失，嚴重者胎兒死亡。由于病情兇猛，孕婦很快會出現休克、腎功能異常及凝血功能異常。

根據胎盤位置分型

前壁胎盤剝離

腹痛、子宮持續(xù)性收縮明顯，醫(yī)生觸診可發(fā)現子宮在收縮間歇期不放松、子宮按壓時有疼痛甚至出現板狀腹。

后壁胎盤剝離

多表現為腰背部酸痛或腰骶部墜痛，有時伴有里急后重感，易與腹瀉相混淆。

病因

確切發(fā)病機制不清，考慮與孕婦血管病變（如妊娠期高血壓）、腹部外傷或創(chuàng)傷（如車禍或摔倒）或宮腔內壓力驟減（如羊水流失過快）等因素有關。

基本病因

血管病變

患有妊娠期高血壓疾病尤其是重度子癇前期、慢性高血壓，慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦，子宮小動脈痙攣或硬化，引起毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液在子宮與胎盤之間形成血腫，致使胎盤與子宮壁分離。

妊娠中、晚期或臨產后，妊娠的子宮可壓迫下腔靜脈，導致子宮靜脈淤血以至于靜脈壓突然升高，胎盤與子宮間血管淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導致胎盤與子宮壁部分或全部剝離。

機械性因素

妊娠期間腹部受到外傷，尤其是腹部鈍性創(chuàng)傷（非尖銳物品所致的損傷），會導致子宮突然拉伸或收縮而誘發(fā)胎盤早剝，一般發(fā)生于外傷后24小時之內；腹部受到直接撞擊或擠壓，如車禍或摔倒；妊娠期性交、行外轉倒術等。

宮腔內壓力驟減

未足月時胎膜破裂；雙胎妊娠分娩時，第一胎兒娩出過快；羊水過多時，人工破膜后羊水流出過快，宮腔內壓力驟減，子宮驟然收縮，可導致胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離。

其他因素

高齡，特別是40歲以上，更容易發(fā)生胎盤早剝。多產、有胎盤早剝史的孕婦，再發(fā)胎盤早剝的風險明顯增高。不良的生活習慣，如妊娠期吸煙、吸毒、酗酒。妊娠期間出現子宮內感染，如絨毛膜羊膜炎。絨毛膜和羊膜是胎盤的組成部分，一些細菌、病毒可以通過孕婦的血液循環(huán)引起絨毛膜和羊膜感染，從而增加胎盤早剝的發(fā)生。接受輔助生殖技術助孕者。有血栓形成傾向等。

癥狀

大多數胎盤早剝發(fā)生在妊娠中晚期即妊娠34周后，典型表現為陰道流血、腹痛、子宮強直性收縮、子宮壓痛和胎兒心率的改變。有些不典型者或胎盤早剝發(fā)生的早期，臨床癥狀不是很明顯，僅表現為少量陰道流血或不規(guī)則腹痛。

典型癥狀

陰道流血

多為陳舊性不凝血，出血量往往與腹痛程度、胎盤剝離程度不一致。

腹痛

表現為突發(fā)的腹部持續(xù)性疼痛。

其他

持續(xù)性子宮收縮；腰酸，背部疼痛；按壓子宮有明顯的疼痛；胎兒的心率可減慢或消失；腹部僵硬，呈板狀；嚴重者可出現惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等休克征象。

就醫(yī)

妊娠期婦女出現明顯的腹部疼痛、陰道流血，伴或不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等不適，需及時到醫(yī)院就診，以免耽誤病情引起嚴重的后果。

醫(yī)生會詢問患者相關病史、癥狀，并進行體格檢查，一般可作出臨床診斷。

診斷標準

醫(yī)生可能會問下列問題采集病史，患者可提前準備：

腹痛、陰道流血開始出現的時間；腹痛是否有間歇；流血量大概有多少；癥狀是否越來越嚴重；是否有惡心、嘔吐或頭暈等其他癥狀；懷孕多長時間；是否能感覺到胎動；胎動是否有異常；是否感覺到子宮收縮，若是，宮縮是持續(xù)性的還是間歇性的；以前是否生過孩子，如果是，生過幾個孩子；生孩子的方式是剖宮產還是順產；以前是否有過類似的情況；近期是否腹部是否受過創(chuàng)傷；懷孕期間血壓狀況如何，是否有高血壓，糖尿病等其他慢性疾病病史。

接下來，孕婦需躺在檢查床上，檢查子宮按壓是否有疼痛、腹部是否僵硬，并觀察出血量的情況等。

為了進一步明確診斷，醫(yī)生會建議做血液測試以及在孕婦病情允許的情況下可行B型超聲檢查了解胎盤及胎兒情況。

胎盤早剝分級標準

0級：胎盤后有小血凝塊，無臨床癥狀（分娩后回顧性產后診斷）；Ⅰ級：有外出血，子宮質地較軟，無胎兒窘迫；Ⅱ級：胎兒宮內窘迫或胎死宮內；Ⅲ級：產婦出現休克癥狀，伴或不伴彌散性血管內凝血。

就診科室

產科。

相關檢查

超聲檢查

可以了解胎盤在子宮壁的部位、明確胎盤早剝的類型，同時可觀察胎兒大小及存活情況。但是超聲檢查陰性結果僅可以排除前置胎盤，不能完全排除胎盤早剝，尤其是胎盤附著在子宮后壁時。

電子胎心監(jiān)護

可以協(xié)助判斷胎兒的宮內狀況。

實驗室檢查

可以了解貧血程度及凝血功能。主要進行血常規(guī)、凝血功能檢查，病情危重者需要做彌散性血管內凝血（DIC）檢查，肝腎功能、電解質檢查、血糖檢查及血氣分析等。

醫(yī)生會在可疑胎盤早剝的初期開始進行實驗室檢查，并讓孕婦定時復查，動態(tài)觀察結果的變化，結合臨床表現及時評估病情變化。

鑒別診斷

前置胎盤

指胎盤附著于子宮下段、甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處。

典型癥狀是妊娠晚期或臨產時無任何誘因下發(fā)生無痛性陰道流血，但10%~20%的患者可能會出現宮縮伴出血，所以臨床不易鑒別。前置胎盤陰道流血量與貧血程度成正比（陰道流血量多則貧血嚴重），通過B型超聲檢查可以鑒別。

先兆子宮破裂

重型胎盤早剝需要與先兆子宮破裂相鑒別。

先兆子宮破裂多發(fā)生在有前次剖宮產史患者，常發(fā)生在生產過程中，多由于產程時間長及宮縮強而頻密。先兆子宮破裂時，產婦宮縮強烈，下腹疼痛拒按，胎心異常，還可出現精神異常、煩躁不安、呼吸急促、血尿等。

有時可清楚觸及胎兒身體部分，超聲檢查胎盤后無血腫，產后檢查胎盤正常。

邊緣血竇破裂

是晚期妊娠出血的常見原因，50%的患者可發(fā)生早產。胎盤邊緣血竇壁薄、易破壞而常致產前出血，反復發(fā)作，大部分為無痛性流血，血量較少，病情較輕。偶有出血量超過300ml者。

通常只有在產后檢查胎盤邊緣血竇有血塊覆蓋方能確定其診斷，胎盤表面正常。

其他疾病

需與其他可造成產前出血的疾病相鑒別，可通過窺器檢查有無引起大出血的其他原因，如宮頸癌、宮頸息肉、重度宮頸柱狀上皮異位、黏膜下子宮肌瘤、血尿和痔瘡出血等。通過仔細詢問病史及檢查，診斷不難確定。

治療

胎盤早剝嚴重危及母兒生命，母兒的預后取決于處理是否及時與恰當。治療原則為早期識別、積極處理休克、及時終止妊娠、控制彌散性血管內凝血（DIC）、減少并發(fā)癥。醫(yī)生會根據孕婦胎盤剝離的嚴重程度及胎兒情況，選擇不同的治療方案。

如果孕婦和胎兒一般狀態(tài)良好，尤其是20~34+6周合并0~I級胎盤早剝的孕婦，醫(yī)生會盡可能進行保守治療以延長孕周。孕35周前醫(yī)生會建議應用糖皮質激素促進胎肺成熟，同時密切監(jiān)測胎盤早剝情況，一旦出現明顯陰道流血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒窘迫時會立即終止妊娠。

一旦確診Ⅱ、Ⅲ級胎盤早剝應及時終止妊娠。醫(yī)生會根據孕婦病情輕重、胎兒宮內狀況、產程進展、胎產式等，決定終止妊娠的方式。

急性期治療

糾正休克

醫(yī)生會監(jiān)測產婦的生命體征，并快速建立靜脈通路，積極輸血和血漿等、迅速補充血容量及凝血因子，維持全身血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧。有DIC表現者會盡早糾正凝血功能障礙。

監(jiān)測胎兒宮內情況

醫(yī)生會連續(xù)監(jiān)測胎心以判斷胎兒宮內情況。對于有外傷史的產婦，懷疑有胎盤早剝時，會連續(xù)進行胎心監(jiān)護，以便早期發(fā)現胎盤早剝。

藥物治療

為預防產后出血，分娩后醫(yī)生會立即給予子宮收縮藥物，如縮宮素、前列腺素制劑、麥角新堿等加強宮縮。

終止妊娠

陰道分娩

適用于一般情況良好，病情較輕，以外出血為主，宮口已擴張，估計短時間內可結束分娩。產程中醫(yī)生會密切觀察產婦的心率、血壓、宮底高度、陰道出血量以及胎兒宮內狀況，如果發(fā)現有異常征象，行剖宮產術終止妊娠。

剖宮產術

孕婦出現以下情況，需盡快行剖宮產術：

胎盤早剝?yōu)镮級，出現胎兒窘迫征象者；胎盤早剝?yōu)棰蚣?，不能在短時間內結束分娩者；胎盤早剝?yōu)棰蠹?，產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產程無進展者；產婦病情急劇加重危及生命，不論胎兒是否存活，需立即行剖宮產。

剖宮產取出胎兒與胎盤后，醫(yī)生會給產婦立即注射宮縮劑，人工剝離胎盤的同時促進子宮收縮。若醫(yī)生發(fā)現子宮胎盤卒中，會為產婦按摩子宮，并用溫鹽水紗墊濕敷子宮，多數子宮的收縮會逐漸好轉，出血量減少。

如果發(fā)生DIC以及難以控制的大量出血，醫(yī)生會給患者輸血、凝血因子的同時，行子宮切除術。

其他

發(fā)生產后出血者，醫(yī)生可能采用子宮壓迫止血、動脈結扎、動脈栓塞等方法控制出血。發(fā)生腎衰竭者出現尿毒癥時，需及時行血液透析治療。發(fā)生凝血功能障礙時，需及時輸入紅細胞血液、血漿和血小板；或輸入冷沉淀，補充纖維蛋白原。

預后

對母體來說，胎盤早剝的潛在后果主要與胎盤剝離的嚴重性相關，但胎兒的風險則與胎盤剝離嚴重性以及娩出時的孕齡相關。輕度剝離時可能沒有顯著的不良反應。隨著胎盤剝離程度的增加，母親和圍產兒的風險也會增加。

胎盤早剝對母胎影響極大，剖宮產率、貧血、產后出血率、彌散性血管內凝血（DIC）發(fā)生率均升高。

由于胎盤早剝出血可引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產率、胎兒宮內死亡率明顯升高，圍產兒死亡率約為11.9%，是無胎盤早剝者的25倍。胎盤早剝新生兒可遺留顯著神經系統(tǒng)發(fā)育缺陷等后遺癥。

并發(fā)癥

母體的并發(fā)癥

彌散性血管內凝血

胎盤早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙最常見的原因，約1/3伴有死胎發(fā)生。臨床表現為皮膚、黏膜等出血，陰道流血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血尿、咯血和嘔血。一旦發(fā)生彌散性血管內凝血（DIC），孕婦病死率較高，應積極預防。

失血性休克出血量多時可致休克；發(fā)生子宮胎盤卒中時，宮縮乏力可致嚴重的產后出血；凝血功能障礙也是導致出血的原因，若并發(fā)DIC，出血難以糾正，可引起心、肝、腦等多器官缺血缺氧導致功能衰竭等。急性腎衰竭

胎盤早剝大量出血使腎臟沒有足夠的血液來維持其正常工作，導致腎缺血壞死。且胎盤早剝多伴發(fā)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病等，可引起腎內小動脈痙攣，腎臟缺血，進而出現急性腎衰竭。

羊水栓塞

胎盤早剝時羊水可以通過剝離面開放的子宮血管進入母體血液循環(huán)，引起羊水栓塞。

胎兒和新生兒的并發(fā)癥

胎兒宮內生長受限

胎盤早剝時，胎兒不能通過胎盤獲得足夠的營養(yǎng)物質，從而使生長受到限制。

胎兒宮內死亡

如胎盤早剝面積大、出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。

其他

如新生兒窒息、低出生體重、早產相關的圍產兒并發(fā)癥和死亡。

日常

患者應多學習、了解胎盤早剝相關知識，遵醫(yī)囑正確使用藥物。

在日常生活中應注意加強營養(yǎng)，注意衛(wèi)生、防止感染，并保持充足睡眠、良好心情，戒除不良嗜好，避免外傷，定期產檢；產后定期到醫(yī)院復查，讓醫(yī)生了解恢復情況，以便及時進行相應的治療。

預防

胎盤早剝無法預防，但是可以通過減少其危險因素來降低發(fā)生風險，具體如下：

有妊娠期高血壓、子癇前期、慢性高血壓、腎臟疾病孕婦，應積極治療；養(yǎng)成良好的生活習慣，不吸煙、不吸毒；平時注意個人衛(wèi)生，預防宮內感染；避免腹部外傷，乘坐機動車時，一定要系好安全帶；妊娠晚期或分娩期，孕婦應作適量的活動，避免長時間仰臥；若以前發(fā)生過胎盤早剝，再次妊娠前應咨詢專業(yè)的醫(yī)生。

參考資料

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以上內容由楊慧霞教授參與編審

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網址: 胎盤早剝 http://www.u1s5d6.cn/newsview377106.html