核心提示：胎盤(pán)早剝是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，是妊娠晚期出血的主要原因之一，據(jù)報(bào)道，其發(fā)生率為0．46％～2．1％，圍產(chǎn)兒死亡率為25％。胎盤(pán)早剝起病急，進(jìn)展快，常因并發(fā)產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭、死胎、子宮卒中等并發(fā)癥而嚴(yán)重威脅母嬰生命。

　　胎盤(pán)早剝是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，是妊娠晚期出血的主要原因之一，據(jù)[1]報(bào)道，其發(fā)生率為0.46%～2.1%，圍產(chǎn)兒死亡率為25%。胎盤(pán)早剝起病急，進(jìn)展快，常因并發(fā)產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭、死胎、子宮卒中等并發(fā)癥而嚴(yán)重威脅母嬰生命[2]。我院于 2006年1～12月共收治重度胎盤(pán)早剝患者20例，預(yù)后良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 年齡26～36歲，孕周26～40周，妊娠<32周的有6例。單胎妊娠18例，雙胎2例。初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。2例從未行產(chǎn)前檢查，其中1例為死胎。

　　1.2 臨床表現(xiàn) 20例患者中以明顯腹痛、陰道流血為主要表現(xiàn)者5例，僅以腹痛、腹脹為主要表現(xiàn)而無(wú)陰道流血者3例，僅以陰道流血為主要表現(xiàn)者7例。其他臨床表現(xiàn)尚有胎兒宮內(nèi)窘迫、血性羊水、尿量減少等。

　　1.3 輔助檢查 20例有18例做B超檢查，提示胎盤(pán)早剝者13例。實(shí)驗(yàn)室檢查纖維蛋白原下降的有6例，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及血小板減少的有8例。20例患者有17例進(jìn)行3P試驗(yàn)檢測(cè)，結(jié)果陽(yáng)性5例，弱陽(yáng)性1例。

　　1.4 母嬰預(yù)后 19例行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例順產(chǎn)。發(fā)生產(chǎn)后出血9例，發(fā)生子宮胎盤(pán)卒中11例，產(chǎn)前合并DIC 2例，產(chǎn)后合并DIC 3例，合并腎功能衰竭1例。剝離面積為1/3～2/3，>1/2的9例，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。新生兒輕度窒息8例，重度窒息3例，經(jīng)治療均健康出院，死胎1例。

　　2 護(hù)理

　　2.1 做好孕期保健，定期產(chǎn)前檢查 注意對(duì)高危孕婦的識(shí)別，積極監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)圍產(chǎn)期健康知識(shí)宣教，使孕婦認(rèn)識(shí)到高危妊娠的危害性，從而積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理是預(yù)防胎盤(pán)早剝的關(guān)鍵。

　　2.2 及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝的征象 重視高危因素，對(duì)于合并妊娠期高血壓疾病、IUGR、糖尿病、胎膜早破等孕婦應(yīng)警惕胎盤(pán)早剝的發(fā)生。出現(xiàn)腹痛、腹脹、子宮張力增高或陰道流血應(yīng)及時(shí)行B超檢查。密切觀(guān)察陰道流血情況，隨時(shí)監(jiān)測(cè)宮底高度，注意有無(wú)不協(xié)調(diào)高張性宮縮，注意觀(guān)察胎心胎動(dòng)的變化和羊水性狀，配合醫(yī)生及時(shí)送檢血凝、DIC，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝的早期征象，為搶救贏(yíng)得時(shí)機(jī)。

　　2.3 心理護(hù)理 重型胎盤(pán)早剝患者多數(shù)起病急、快，對(duì)母嬰危害大，確診胎盤(pán)早剝，搶救時(shí)須沉著鎮(zhèn)定，與家屬做好溝通，設(shè)法緩解病人的焦慮恐懼心理。

　　2.4 重度胎盤(pán)早剝的搶救

　　2.4.1 分秒必爭(zhēng)，積極進(jìn)行處理 一旦確診為胎盤(pán)早剝或高度懷疑胎盤(pán)早剝的發(fā)生時(shí)，須分秒必爭(zhēng)，積極進(jìn)行處理。立即吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)，取左側(cè)臥位，休克患者取休克臥位，迅速建立2條離心近的靜脈通道，選用留置針，及時(shí)送檢血常規(guī)和DIC，做好交叉配血，為輸血做好準(zhǔn)備，確保輸液輸血通暢，以維持有效循環(huán)血量，糾正休克。

　　2.4.2 觀(guān)察病情的動(dòng)態(tài)變化 重型胎盤(pán)早剝多系內(nèi)出血，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、面色、心率、血壓、氧飽和度等生命體征的變化;注意觀(guān)察腹痛的性質(zhì)、子宮底高度、子宮張力變化;床邊胎心音監(jiān)測(cè)，注意胎動(dòng)變化，判斷宮內(nèi)出血的情況及母嬰狀況;正確記錄出入量，注意陰道流血量、性質(zhì)。觀(guān)察患者牙齦、皮膚、黏膜及注射部位有無(wú)出血，關(guān)注出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC早期征象。一切檢查及護(hù)理操作均應(yīng)輕柔，避免突然變換體位，盡量減少增加腹壓的動(dòng)作[3]，協(xié)助醫(yī)師做好產(chǎn)科處理，一旦確診，應(yīng)立即做好術(shù)前準(zhǔn)備及新生兒搶救準(zhǔn)備，迅速終止妊娠。

　　2.5 并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理

　　2.5.1 DIC的觀(guān)察與護(hù)理 產(chǎn)后24h內(nèi)，患者絕對(duì)臥床休息，腹部切口持續(xù)加壓沙袋，減少出血。若胎盤(pán)娩出后出現(xiàn)陰道流血不止，無(wú)血凝塊，血小板進(jìn)行性下降，纖維蛋白原<1.5g/L，凝血酶原時(shí)間>15s，凝血酶時(shí)間>21s，應(yīng)立即開(kāi)通多條靜脈通道，輸注新鮮血、成分血或凝血因子，積極配合病因治療[4]。及時(shí)準(zhǔn)確抽取血標(biāo)本，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果，密切觀(guān)察治療后的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

　　2.5.2 產(chǎn)后出血的觀(guān)察與護(hù)理 一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，立即予吸氧、保暖，迅速建立2條靜脈通道，快速輸血輸液。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，以免輸液過(guò)多、過(guò)快而發(fā)生急性肺水腫。吸氧過(guò)程應(yīng)密切觀(guān)察吸氧的效果如面色、唇周、指甲是否轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，呼吸是否恢復(fù)暢順。用儲(chǔ)血器準(zhǔn)確測(cè)量陰道流血量，并做好記錄。若發(fā)現(xiàn)子宮輪廓不清，子宮軟，提示子宮收縮乏力，立即按摩子宮，使用子宮收縮劑如縮宮素、米索前列醇等，若患者表現(xiàn)口渴，收縮壓<90mmHg或脈壓<30mmHg、脈搏快、弱>100次/min，尿量<30ml/h，皮膚冷濕、發(fā)紺，應(yīng)備好搶救藥物，配合醫(yī)生全力搶救。

　　2.5.3 腎功能衰竭的觀(guān)察與護(hù)理 準(zhǔn)確測(cè)量24h出入量，尤其每小時(shí)尿量，密切觀(guān)察患者尿量的變化。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、尿比重、尿色。若患者出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，尿量少于17ml/h或400ml/24h，在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上使用利尿劑，尿量不增加且血清尿素氮、肌酐、血鉀進(jìn)行性升高，并且二氧化碳結(jié)合力下降，提示有急性腎功能衰竭的可能。給予嚴(yán)格限制液體攝入量，防止水中毒?；颊呓^對(duì)臥床休息，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，縮短氮質(zhì)血癥期。給予易消化高糖、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鉀、含鈣、維生素豐富的飲食，避免進(jìn)食含鉀高的食物和藥物，停止使用對(duì)腎臟有損害的藥物，必要時(shí)及時(shí)行血液透析治療。

　　3 討論

　　3.1 重視發(fā)生胎盤(pán)早剝的各種高危因素，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝 胎盤(pán)早剝的常見(jiàn)誘因?yàn)樵袐D血管病變?nèi)缛焉锲诟哐獕杭膊　⑼鈧?、宮腔壓力驟減等。妊娠期高血壓疾病患者由于胎盤(pán)絨毛發(fā)生出血、壞死、梗死而易形成胎盤(pán)后血腫，繼續(xù)出血就會(huì)引起胎盤(pán)早剝[5]。本組20例胎盤(pán)早剝患者的誘因主要為妊娠期高血壓疾病，其中發(fā)生子宮胎盤(pán)卒中的2例妊娠期高血壓疾病患者在孕期未做系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，因忽視孕期保健和沒(méi)有條件得到系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，直到出現(xiàn)劇烈腹痛，大量陰道流血，才到就診。因此，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮基層保健系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)不做產(chǎn)前檢查者動(dòng)員監(jiān)測(cè)，提高孕婦自我保健知識(shí)，對(duì)妊娠期高血壓疾病一定要積極住院，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠，以預(yù)防胎盤(pán)早剝及并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3.2 及早診斷，及時(shí)處理，可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥，防止嚴(yán)重后果 胎盤(pán)早剝并發(fā)癥多，迅速，只有早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，才可以有效避免或減輕各類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥。及早診斷的關(guān)鍵是詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)觀(guān)察臨床癥狀及體征。典型的胎盤(pán)早剝表現(xiàn)為陰道出血或持續(xù)性腹痛，腹部呈板樣硬，血性羊水，診斷并無(wú)困難。但對(duì)起病初期癥狀及體征不典型的病例，常常誤診為先兆早產(chǎn)或先兆臨產(chǎn)。因此，要提高對(duì)不典型癥狀的認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)下列情況必須高度警惕胎盤(pán)早剝的發(fā)生：(1)對(duì)難以解釋的間歇性腰痛、背痛、子宮局部輕微壓痛，子宮張力高排除因羊水過(guò)多和宮縮引起，特別是對(duì)于妊娠期高血壓、IUGR、糖尿病、胎膜早破等妊娠合并癥患者;(2)無(wú)明顯原因的胎心改變、產(chǎn)程中宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻、胎盤(pán)附著于子宮后壁等[6];(3)有外傷或腹部撞擊史;(4)B超顯示胎盤(pán)有液性暗區(qū)，即使陰性者也不能排除本病的可能。本組20例胎盤(pán)早剝患者有5例早期無(wú)典型癥狀和體征，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，未發(fā)生嚴(yán)重后果。

　　3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理的重要性 重度胎盤(pán)早剝起病急、進(jìn)展快，可出現(xiàn)DIC、子宮胎盤(pán)卒中、產(chǎn)后出血、腎功能衰竭等直接危及母嬰生命的并發(fā)癥。胎盤(pán)早剝發(fā)生時(shí)，剝離處的壞死胎盤(pán)絨毛和子宮蛻膜組織釋放出大量的凝血活酶，進(jìn)入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。因此，須密切觀(guān)察患者皮膚、黏膜、牙齦、注射部位有無(wú)出血點(diǎn)或青紫色瘀斑，動(dòng)態(tài)觀(guān)察陰道流血或腹部切口滲血的性狀及量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板、纖維蛋白原、凝血功能的變化。若胎盤(pán)剝離面積>1/3，剝離部位近中央，臨床表現(xiàn)腹痛、腹部壓痛、子宮張力大等癥狀、體征明顯，此時(shí)宮腔內(nèi)胎盤(pán)面出血量多，即使很短的時(shí)間也可發(fā)生嚴(yán)重子宮卒中。子宮卒中后由于血液滲入肌纖維中，子宮收縮，子宮卒中越嚴(yán)重子宮收縮越差，產(chǎn)后出血量越多。如經(jīng)各種止血、促宮縮處理無(wú)效，最終導(dǎo)致子宮切除[7]。重度胎盤(pán)早剝導(dǎo)致腎功能衰竭并不少見(jiàn)，關(guān)鍵是怎么早發(fā)現(xiàn)。在不用利尿劑的情況下，仔細(xì)監(jiān)測(cè)尿的生成速度能反映腎臟灌注是否充足并進(jìn)而反映其他重要器官的灌注情況，因?yàn)槟I血流量對(duì)血容量的變化特別敏感。如有潛在的嚴(yán)重出血，應(yīng)立即插導(dǎo)尿管并保留以測(cè)尿量[8]。

　　胎盤(pán)早剝是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，處理是否及時(shí)恰當(dāng)，直接關(guān)系到母兒預(yù)后。首先重視胎盤(pán)早剝的誘因，做好孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，積極防治妊娠期高血壓疾病。對(duì)不典型病例，要注意識(shí)別早期征象，動(dòng)態(tài)觀(guān)察，反復(fù)檢查，結(jié)合B超和實(shí)驗(yàn)室檢查，早診斷，早處理，以降低對(duì)孕產(chǎn)婦及圍生兒的危害。

（責(zé)任編輯：鐘少玲）

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