核心提示：胎盤早剝是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，是妊娠晚期出血的主要原因之一，據(jù)報道，其發(fā)生率為0．46％～2．1％，圍產(chǎn)兒死亡率為25％。胎盤早剝起病急，進展快，常因并發(fā)產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭、死胎、子宮卒中等并發(fā)癥而嚴重威脅母嬰生命。

　　胎盤早剝是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，是妊娠晚期出血的主要原因之一，據(jù)[1]報道，其發(fā)生率為0.46%～2.1%，圍產(chǎn)兒死亡率為25%。胎盤早剝起病急，進展快，常因并發(fā)產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭、死胎、子宮卒中等并發(fā)癥而嚴重威脅母嬰生命[2]。我院于 2006年1～12月共收治重度胎盤早剝患者20例，預(yù)后良好，現(xiàn)將護理經(jīng)驗匯報如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 年齡26～36歲，孕周26～40周，妊娠<32周的有6例。單胎妊娠18例，雙胎2例。初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。2例從未行產(chǎn)前檢查，其中1例為死胎。

　　1.2 臨床表現(xiàn) 20例患者中以明顯腹痛、陰道流血為主要表現(xiàn)者5例，僅以腹痛、腹脹為主要表現(xiàn)而無陰道流血者3例，僅以陰道流血為主要表現(xiàn)者7例。其他臨床表現(xiàn)尚有胎兒宮內(nèi)窘迫、血性羊水、尿量減少等。

　　1.3 輔助檢查 20例有18例做B超檢查，提示胎盤早剝者13例。實驗室檢查纖維蛋白原下降的有6例，凝血酶原時間延長及血小板減少的有8例。20例患者有17例進行3P試驗檢測，結(jié)果陽性5例，弱陽性1例。

　　1.4 母嬰預(yù)后 19例行剖宮產(chǎn)術(shù)，1例順產(chǎn)。發(fā)生產(chǎn)后出血9例，發(fā)生子宮胎盤卒中11例，產(chǎn)前合并DIC 2例，產(chǎn)后合并DIC 3例，合并腎功能衰竭1例。剝離面積為1/3～2/3，>1/2的9例，無孕產(chǎn)婦死亡。新生兒輕度窒息8例，重度窒息3例，經(jīng)治療均健康出院，死胎1例。

　　2 護理

　　2.1 做好孕期保健，定期產(chǎn)前檢查 注意對高危孕婦的識別，積極監(jiān)護，加強圍產(chǎn)期健康知識宣教，使孕婦認識到高危妊娠的危害性，從而積極配合醫(yī)護人員進行治療和護理是預(yù)防胎盤早剝的關(guān)鍵。

　　2.2 及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的征象 重視高危因素，對于合并妊娠期高血壓疾病、IUGR、糖尿病、胎膜早破等孕婦應(yīng)警惕胎盤早剝的發(fā)生。出現(xiàn)腹痛、腹脹、子宮張力增高或陰道流血應(yīng)及時行B超檢查。密切觀察陰道流血情況，隨時監(jiān)測宮底高度，注意有無不協(xié)調(diào)高張性宮縮，注意觀察胎心胎動的變化和羊水性狀，配合醫(yī)生及時送檢血凝、DIC，以便及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的早期征象，為搶救贏得時機。

　　2.3 心理護理 重型胎盤早剝患者多數(shù)起病急、快，對母嬰危害大，確診胎盤早剝，搶救時須沉著鎮(zhèn)定，與家屬做好溝通，設(shè)法緩解病人的焦慮恐懼心理。

　　2.4 重度胎盤早剝的搶救

　　2.4.1 分秒必爭，積極進行處理 一旦確診為胎盤早剝或高度懷疑胎盤早剝的發(fā)生時，須分秒必爭，積極進行處理。立即吸氧，床邊心電監(jiān)護，取左側(cè)臥位，休克患者取休克臥位，迅速建立2條離心近的靜脈通道，選用留置針，及時送檢血常規(guī)和DIC，做好交叉配血，為輸血做好準備，確保輸液輸血通暢，以維持有效循環(huán)血量，糾正休克。

　　2.4.2 觀察病情的動態(tài)變化 重型胎盤早剝多系內(nèi)出血，需嚴密監(jiān)測神志、面色、心率、血壓、氧飽和度等生命體征的變化;注意觀察腹痛的性質(zhì)、子宮底高度、子宮張力變化;床邊胎心音監(jiān)測，注意胎動變化，判斷宮內(nèi)出血的情況及母嬰狀況;正確記錄出入量，注意陰道流血量、性質(zhì)。觀察患者牙齦、皮膚、黏膜及注射部位有無出血，關(guān)注出凝血時間、血小板計數(shù)等實驗室報告，及時發(fā)現(xiàn)DIC早期征象。一切檢查及護理操作均應(yīng)輕柔，避免突然變換體位，盡量減少增加腹壓的動作[3]，協(xié)助醫(yī)師做好產(chǎn)科處理，一旦確診，應(yīng)立即做好術(shù)前準備及新生兒搶救準備，迅速終止妊娠。

　　2.5 并發(fā)癥的觀察與護理

　　2.5.1 DIC的觀察與護理 產(chǎn)后24h內(nèi)，患者絕對臥床休息，腹部切口持續(xù)加壓沙袋，減少出血。若胎盤娩出后出現(xiàn)陰道流血不止，無血凝塊，血小板進行性下降，纖維蛋白原<1.5g/L，凝血酶原時間>15s，凝血酶時間>21s，應(yīng)立即開通多條靜脈通道，輸注新鮮血、成分血或凝血因子，積極配合病因治療[4]。及時準確抽取血標本，動態(tài)監(jiān)測實驗室的結(jié)果，密切觀察治療后的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。

　　2.5.2 產(chǎn)后出血的觀察與護理 一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，立即予吸氧、保暖，迅速建立2條靜脈通道，快速輸血輸液。持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，以免輸液過多、過快而發(fā)生急性肺水腫。吸氧過程應(yīng)密切觀察吸氧的效果如面色、唇周、指甲是否轉(zhuǎn)紅潤，呼吸是否恢復(fù)暢順。用儲血器準確測量陰道流血量，并做好記錄。若發(fā)現(xiàn)子宮輪廓不清，子宮軟，提示子宮收縮乏力，立即按摩子宮，使用子宮收縮劑如縮宮素、米索前列醇等，若患者表現(xiàn)口渴，收縮壓<90mmHg或脈壓<30mmHg、脈搏快、弱>100次/min，尿量<30ml/h，皮膚冷濕、發(fā)紺，應(yīng)備好搶救藥物，配合醫(yī)生全力搶救。

　　2.5.3 腎功能衰竭的觀察與護理 準確測量24h出入量，尤其每小時尿量，密切觀察患者尿量的變化。動態(tài)監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)、尿比重、尿色。若患者出現(xiàn)少尿或無尿，尿量少于17ml/h或400ml/24h，在補充血容量基礎(chǔ)上使用利尿劑，尿量不增加且血清尿素氮、肌酐、血鉀進行性升高，并且二氧化碳結(jié)合力下降，提示有急性腎功能衰竭的可能。給予嚴格限制液體攝入量，防止水中毒。患者絕對臥床休息，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，縮短氮質(zhì)血癥期。給予易消化高糖、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鉀、含鈣、維生素豐富的飲食，避免進食含鉀高的食物和藥物，停止使用對腎臟有損害的藥物，必要時及時行血液透析治療。

　　3 討論

　　3.1 重視發(fā)生胎盤早剝的各種高危因素，可以及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝 胎盤早剝的常見誘因為孕婦血管病變?nèi)缛焉锲诟哐獕杭膊?、外傷、宮腔壓力驟減等。妊娠期高血壓疾病患者由于胎盤絨毛發(fā)生出血、壞死、梗死而易形成胎盤后血腫，繼續(xù)出血就會引起胎盤早剝[5]。本組20例胎盤早剝患者的誘因主要為妊娠期高血壓疾病，其中發(fā)生子宮胎盤卒中的2例妊娠期高血壓疾病患者在孕期未做系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，因忽視孕期保健和沒有條件得到系統(tǒng)監(jiān)測，直到出現(xiàn)劇烈腹痛，大量陰道流血，才到就診。因此，強調(diào)發(fā)揮基層保健系統(tǒng)的優(yōu)勢，對不做產(chǎn)前檢查者動員監(jiān)測，提高孕婦自我保健知識，對妊娠期高血壓疾病一定要積極住院，嚴密監(jiān)護，適時終止妊娠，以預(yù)防胎盤早剝及并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3.2 及早診斷，及時處理，可以避免嚴重并發(fā)癥，防止嚴重后果 胎盤早剝并發(fā)癥多，迅速，只有早期發(fā)現(xiàn)，及時處理，才可以有效避免或減輕各類嚴重并發(fā)癥。及早診斷的關(guān)鍵是詳細詢問病史，仔細觀察臨床癥狀及體征。典型的胎盤早剝表現(xiàn)為陰道出血或持續(xù)性腹痛，腹部呈板樣硬，血性羊水，診斷并無困難。但對起病初期癥狀及體征不典型的病例，常常誤診為先兆早產(chǎn)或先兆臨產(chǎn)。因此，要提高對不典型癥狀的認識，出現(xiàn)下列情況必須高度警惕胎盤早剝的發(fā)生：(1)對難以解釋的間歇性腰痛、背痛、子宮局部輕微壓痛，子宮張力高排除因羊水過多和宮縮引起，特別是對于妊娠期高血壓、IUGR、糖尿病、胎膜早破等妊娠合并癥患者;(2)無明顯原因的胎心改變、產(chǎn)程中宮縮過強、過頻、胎盤附著于子宮后壁等[6];(3)有外傷或腹部撞擊史;(4)B超顯示胎盤有液性暗區(qū)，即使陰性者也不能排除本病的可能。本組20例胎盤早剝患者有5例早期無典型癥狀和體征，因發(fā)現(xiàn)及時，處理得當(dāng)，未發(fā)生嚴重后果。

　　3.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護理的重要性 重度胎盤早剝起病急、進展快，可出現(xiàn)DIC、子宮胎盤卒中、產(chǎn)后出血、腎功能衰竭等直接危及母嬰生命的并發(fā)癥。胎盤早剝發(fā)生時，剝離處的壞死胎盤絨毛和子宮蛻膜組織釋放出大量的凝血活酶，進入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。因此，須密切觀察患者皮膚、黏膜、牙齦、注射部位有無出血點或青紫色瘀斑，動態(tài)觀察陰道流血或腹部切口滲血的性狀及量。動態(tài)監(jiān)測血小板、纖維蛋白原、凝血功能的變化。若胎盤剝離面積>1/3，剝離部位近中央，臨床表現(xiàn)腹痛、腹部壓痛、子宮張力大等癥狀、體征明顯，此時宮腔內(nèi)胎盤面出血量多，即使很短的時間也可發(fā)生嚴重子宮卒中。子宮卒中后由于血液滲入肌纖維中，子宮收縮，子宮卒中越嚴重子宮收縮越差，產(chǎn)后出血量越多。如經(jīng)各種止血、促宮縮處理無效，最終導(dǎo)致子宮切除[7]。重度胎盤早剝導(dǎo)致腎功能衰竭并不少見，關(guān)鍵是怎么早發(fā)現(xiàn)。在不用利尿劑的情況下，仔細監(jiān)測尿的生成速度能反映腎臟灌注是否充足并進而反映其他重要器官的灌注情況，因為腎血流量對血容量的變化特別敏感。如有潛在的嚴重出血，應(yīng)立即插導(dǎo)尿管并保留以測尿量[8]。

　　胎盤早剝是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，處理是否及時恰當(dāng)，直接關(guān)系到母兒預(yù)后。首先重視胎盤早剝的誘因，做好孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，積極防治妊娠期高血壓疾病。對不典型病例，要注意識別早期征象，動態(tài)觀察，反復(fù)檢查，結(jié)合B超和實驗室檢查，早診斷，早處理，以降低對孕產(chǎn)婦及圍生兒的危害。

（責(zé)任編輯：鐘少玲）

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