性腺機(jī)能減退和遲發(fā)性性腺機(jī)能減退

Hypogonadism and Late Onset Hypogonadism

本章涵蓋男性性激素的生理學(xué)、性腺功能減退癥和遲發(fā)性性腺功能減退癥的評估和管理，包括精液分析、非阻塞性和阻塞性無精子癥的管理和預(yù)后。

關(guān)鍵詞 

性腺機(jī)能減退 遲發(fā)性性腺功能減退癥 雄性激素 男性健康 

在衰老過程中，人體機(jī)體經(jīng)歷了一系列形態(tài)和功能的改變，其特點是生理效率降低和各種器官和系統(tǒng)的萎縮。這個過程還涉及大多數(shù)激素的分泌，包括睪酮。睪酮是主要的男性性激素和主要的循環(huán)雄激素，對于男性化和維持男性表型至關(guān)重要（Mooradian 等人，2009 年）。1987年）。它直接或通過其轉(zhuǎn)化為 5α-二氫睪酮（一種強效代謝物）或通過芳構(gòu)化為雌二醇 (E 2 ) 來調(diào)節(jié)人體生理學(xué)的重要生化信號通路。它在男性的睪丸、女性的卵巢和兩性的腎上腺中產(chǎn)生（Hiller-Sturmh?fel 和 Bartke）1998）。在睪丸中由 Leydig 細(xì)胞產(chǎn)生，平均分泌率為 7 mg/天（Meikle et al.1992）。青春期睪酮的產(chǎn)生顯著增加，但隨著衰老過程之一逐漸下降（Feldman et al.2002年）。血清睪酮濃度以每年 1.6% 的速度逐漸下降，尤其是 40 歲以后（Tsujimura2013）。睪酮是一種激素，對男性健康有廣泛的有益作用，對不同器官和組織的生理有多種影響。作為最重要的性雄性激素，睪酮通過刺激支持細(xì)胞功能、精子發(fā)生、第一性征（陰莖、附睪、前列腺、精囊和睪丸）的生長和第二性征（聲音變深、生長發(fā)育）來調(diào)節(jié)生殖功能。青春期面部、腋窩、胸部和陰毛）。在青春期，男孩睪丸激素水平的升高會導(dǎo)致生殖器官增大、性欲增加、勃起頻率增加以及面部、胸部、乳頭和陰毛的生長（Birnbaum 和 Bertelloni2014）。在成年期，睪酮維持男性的生育能力、性欲、精神和身體能量水平、肌肉力量、整體健康，并防止抑郁和疲勞。睪酮也是一種重要的合成代謝類固醇，可促進(jìn)肌肉質(zhì)量、強度、密度和骨骼強度的增加。它刺激骨礦化、肌肉生長、紅細(xì)胞生成和認(rèn)知功能。多項研究表明，睪酮缺乏會導(dǎo)致肥胖、胰島素抵抗 (IR)、代謝綜合征 (MetS)、2 型糖尿病 (T2D) (Fernández-Miró 等人。2016 年)、心血管疾病 (CVD) (Kloner et al.2016 年) 和勃起功能障礙 (ED) (Elkhoury 等人。2017）。血清睪酮和性激素結(jié)合球蛋白 (SHBG) 與肥胖、代謝綜合征和 2 型糖尿病之間的多向關(guān)系是復(fù)雜的。流行病學(xué)研究支持血清睪酮與肥胖之間以及睪酮與代謝綜合征之間的雙向關(guān)系。低血清總睪酮可預(yù)測中心性肥胖的發(fā)展和腹內(nèi)脂肪的積累（Allan 和 McLachlan2010; 布蘭德等人。2011）。總睪酮或 SHBG 水平低與 2 型糖尿病有關(guān)（Corona 等人。2011）?？偛G酮與肥胖之間存在顯著的負(fù)相關(guān)（Kalyani et al.2007年）。這包括 SHBG 降低（因此生物活性游離睪酮的比例降低）、睪酮在脂肪細(xì)胞中芳構(gòu)化為雌二醇以及細(xì)胞因子介導(dǎo)的睪丸類固醇生成抑制（Kalyani et al.2007年）。低睪酮通過抑制促性腺激素促進(jìn)總脂肪量和內(nèi)臟脂肪量的積累（Grossmann 等人。2010）。在患有內(nèi)臟肥胖的男性中，睪酮缺乏會導(dǎo)致脂肪分解減少、代謝率降低、內(nèi)臟脂肪沉積和胰島素抵抗 (Haffner2000）。MetS 的特征是向心性肥胖、胰島素抵抗、血脂異常和高血壓。發(fā)病機(jī)制是多因素的，但第一步是與高血壓、血清低密度脂蛋白 (LDL)、低血清高密度脂蛋白 (HDL) 和高血糖有關(guān)的中心性肥胖。中心性肥胖與血清睪酮水平呈負(fù)相關(guān)，血清總睪酮水平與胰島素濃度、胰島素抵抗和血壓呈負(fù)相關(guān)。肥胖是一種促炎狀態(tài)，導(dǎo)致脂肪組織中促炎細(xì)胞因子和脂肪因子、游離脂肪酸和雌激素的釋放和分泌增加。這些是可能導(dǎo)致代謝綜合征、2 型糖尿病和雄激素缺乏癥發(fā)展的重要風(fēng)險因素（Traish 等人。2009）。內(nèi)臟脂肪是一種活躍的分泌組織，可產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子、脂肪因子、生化調(diào)節(jié)劑和其他促炎因子：白細(xì)胞介素 (IL)-6、IL-1b、纖溶酶原激活物抑制劑-1、腫瘤壞死因子 (TNF)-a、血管緊張素原、血管內(nèi)皮生長因子和血清淀粉樣蛋白 A。這些因素會導(dǎo)致全身和外周血管炎癥和功能障礙（Guzik 等人。2006年）。游離脂肪酸激活核因子-kB 通路，導(dǎo)致激活脂肪分解的 TNF-a 合成增加，IL-6 和巨噬細(xì)胞趨化蛋白 1 合成增加。這增加了更多巨噬細(xì)胞的募集并調(diào)節(jié)了胰島素敏感性、TNF-α 的產(chǎn)生以及內(nèi)皮和血管平滑肌細(xì)胞中粘附分子的表達(dá)。TNF-a 還有助于內(nèi)皮素-1 介導(dǎo)的血管收縮和一氧化氮介導(dǎo)的血管舒張的胰島素調(diào)節(jié)失調(diào)，從而促進(jìn)血管收縮。由于這些促炎劑，肥胖會導(dǎo)致胰島素抵抗和血管內(nèi)皮功能障礙，這是導(dǎo)致 CVD 和 ED 增加的潛在原因。關(guān)于胰島素抵抗，眾所周知，低睪酮水平先于空腹胰島素、葡萄糖、和血紅蛋白 A1c (HbA1C) 值。在心血管健康方面，低睪酮和雄激素缺乏與總膽固醇、低密度脂蛋白水平升高、促炎因子產(chǎn)生增加、動脈壁厚度增加和內(nèi)皮功能障礙有關(guān)。事實上，男性睪酮治療可改善胰島素敏感性、空腹血糖、HbA1c 水平、動脈血管反應(yīng)性、降低促炎細(xì)胞因子、總膽固醇和甘油三酯水平，并改善內(nèi)皮功能和高密度脂蛋白水平。關(guān)于性功能，勃起功能與血清睪酮水平廣泛相關(guān)。與血清睪酮水平正常的男性相比，血清睪酮水平低的患者夜間勃起較弱。

3.1男性性腺機(jī)能減退

男性性腺功能減退癥是一種與睪丸功能活動減少、雄激素產(chǎn)生減少和/或精子產(chǎn)生受損有關(guān)的疾?。⊿alonia 等人，2009 年）。2019）。男性性腺功能減退癥可分為：

原發(fā)性性腺機(jī)能減退或高促性腺激素性腺機(jī)能減退：由睪丸衰竭引起的情況。它的特征是睪酮水平降低，F(xiàn)SH和LH水平升高，精子發(fā)生受損。原發(fā)性性腺功能減退癥的常見原因包括：克氏綜合征、睪丸未降、睪丸炎、血色素沉著癥、睪丸損傷、癌癥治療。繼發(fā)性性腺機(jī)能減退或促性腺激素性性腺機(jī)能減退癥：這是由下丘腦-垂體軸改變引起的病癥。睪丸受到促性腺激素的刺激不足，睪酮水平低，F(xiàn)SH和LH水平低或處于正常限度。主要原因是高催乳素血癥、卡爾曼綜合征、垂體、疾病、艾滋病毒/艾滋病、肥胖、營養(yǎng)不良、全身性疾病、壓力、藥物治療。

3.2遲發(fā)性性腺機(jī)能減退

遲發(fā)性性腺功能減退癥（LOH）是一種與年齡增長相關(guān)的臨床和生物學(xué)綜合征，其特征是典型癥狀和血清睪酮水平缺乏（Wang et al.2009）。LOH 是用于描述與 30 歲以上男性年齡增加相關(guān)的血清睪酮水平下降的術(shù)語。這是衰老過程的結(jié)果，由于睪丸下丘腦-垂體功能和睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能的惡化（Nieschlag2013）。EMAS 研究報告稱，總睪酮每年下降 0.4%，游離睪酮每年下降 1.3%（Wu et al.2008年）。生化性腺功能減退癥的發(fā)生率從 2.1% 到 12.8% 不等（Hall 等人。2008年）。40-79 歲男性的低睪酮和性腺機(jī)能減退癥狀的發(fā)生率從 2% 到 6% 不等（Hall 等人，2009 年）。2008年）。在睪酮水平降低的男性中，2 型糖尿病、肥胖癥、心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥和貧血癥的患病率較高（Nieschlag 等人。2006年）。它的特征是性欲減弱，勃起質(zhì)量下降，尤其是夜間勃起，情緒變化伴隨智力活動和空間定向下降，疲勞，抑郁和憤怒，瘦體重減少，肌肉體積和力量下降（齊茲曼等人。2006年)，體毛和皮膚變化減少，骨礦物質(zhì)密度降低導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥（Dandona 和 Rosenberg2010）。幾種疾病和慢性合并癥會干擾 HPG 軸，導(dǎo)致原發(fā)性性腺功能減退癥的發(fā)展，或者更常見的是成年期繼發(fā)性性腺功能減退癥。LOH的主要原因是肥胖、合并癥和衰老。在衰老過程中，隨著 LH 脈沖的頻率和幅度降低，下丘腦-垂體（GnRH 脈沖分泌障礙）和 Leydig 會惡化。SHBG 水平隨著年齡的增長而增加，因此具有生物活性的游離睪酮的比例降低。在老年男性中，芳香酶活性通常會增加，它將睪酮代謝為雌二醇。一些藥物也會干擾睪酮，如長期糖皮質(zhì)激素治療美沙酮和曲馬多，它們會抑制睪酮水平。在慢性炎癥狀態(tài)下釋放的炎癥細(xì)胞因子，肥胖中的脂肪細(xì)胞因子和雌二醇可以抑制下丘腦-垂體-性腺軸（HPG）。事實上，內(nèi)臟脂肪是一個活躍的內(nèi)分泌器官。內(nèi)臟脂肪分泌炎性細(xì)胞因子（脂肪因子）、促凝血物質(zhì)和激活血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的物質(zhì)。

3.3診斷

性腺機(jī)能減退患者的表型似乎與引起問題的病因無關(guān)，但更常受性腺機(jī)能減退的發(fā)病年齡（胎兒期、青春期前和青春期后）和缺陷程度的影響。當(dāng)胎兒期出現(xiàn)雄激素缺乏時（在這種情況下，我們說的是“極早發(fā)性性腺機(jī)能減退”，VEOH），癥狀可能很嚴(yán)重；事實上，如果缺陷是完全的，個體將是染色體男性，但具有女性表型。相反，如果缺陷不完全，我們將在男性化和模糊的生殖器方面出現(xiàn)各種缺陷（小陰莖、尿道下裂、隱睪）（Salonia et al.2019; 桑蒂和科羅娜2017）。青春期延遲具有整體無內(nèi)包體表型是青春期前或青春期前后表現(xiàn)出的典型缺陷（“早發(fā)性性腺機(jī)能減退”，EOH）（Salonia 等人。2019; 桑蒂和科羅娜2017）。閹割圖片的典型人體測量學(xué)特征如下：

體毛少；

高音；

男性乳房發(fā)育癥；

嬰兒大小的陰莖；

不發(fā)達(dá)的睪丸（體積 < 5 mL）。

受這種情況影響的人是不育的；此外，還可能存在行為障礙，即所謂的“心理幼稚癥”，成熟受損，性欲低下。由于未能閉合垂體軟骨（與身高相比，裂口的開口> 5 cm），患者的骨骼也會特別長。當(dāng)成年期發(fā)生性腺機(jī)能減退（“遲發(fā)性性腺機(jī)能減退”，LOH）時，癥狀通常相對輕微，難以識別，并且經(jīng)常與衰老過程相混淆（Salonia 等人，2009 年）。2019; 桑蒂和科羅娜2017) 或合并慢性疾病。一些非特異性臨床特征（如疲勞、虛弱和精力下降，以及性功能障礙）可能是臨床表現(xiàn)。EMAS 研究表明，包括性欲低下、自發(fā)勃起減少和 ED 在內(nèi)的三項性癥狀通常與血清睪酮水平的降低有關(guān)。相反，心理和身體癥狀的信息量較少（Wu et al.2010）。在嚴(yán)重的情況下，第二性征也會退化。正確診斷分類的基礎(chǔ)是體格檢查，不僅要關(guān)注外生殖器，還要關(guān)注毛發(fā)生長、男性乳房發(fā)育、身高和身體比例。當(dāng)手臂的張開超過個體身高至少 2 厘米時，我們說的是閹割比例，因為這表明在骨骺融合之前存在雄激素缺乏。胡須和毛發(fā)的生長（在腋窩、胸部和恥骨區(qū)域）也依賴于雄激素；然而，在雄激素缺乏變得嚴(yán)重和長期之前，這些變化可能會被忽視。此外，種族菌株會影響頭發(fā)生長的強度。最好使用 Prader 睪丸測量儀測量睪丸體積。睪丸的長度在 3.5 到 5.5 厘米之間變化，相當(dāng)于大約 12-25 毫升的體積。高齡不會影響睪丸體積，盡管它會降低一致性。無論體型大小，亞洲男性的睪丸通常都比西歐人小。鑒于其在不孕癥中的潛在作用，精索靜脈曲張的存在必須通過患者站立的觸診來評估：左側(cè)更常見。Klinefelter 綜合征患者的睪丸體積顯著減少（1-2 mL）。在先天性低促性腺激素性腺功能減退癥中，睪丸體積代表了促性腺激素缺乏程度和可能的治療反應(yīng)的良好指標(biāo)。在一級實驗室測試中，精子圖代表了評估精子細(xì)胞結(jié)構(gòu)和動力學(xué)特征的金標(biāo)準(zhǔn)，而 FSH、LH 和睪酮劑量將允許診斷雄激素缺乏癥并指導(dǎo)隨后的診斷調(diào)查。在原發(fā)性性腺機(jī)能減退（也稱為促性腺激素）中，精液分析將顯示存在少精子癥。在這些患者中，激素劑量將突出顯示以下：

由于缺乏來自垂體睪丸的負(fù)反饋，促性腺激素升高（FSH ed. LH）；

大大減少睪酮和雌激素。

原發(fā)性性腺功能減退癥的診斷需要通過檢查核型進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查；該測試預(yù)計為 XY，對于評估可能存在的染色體改變也很重要，盡管從研究的角度來看突變的識別比從診斷的角度來看更重要。在正常核型的情況下，需要進(jìn)行睪丸活檢以區(qū)分遺傳缺陷和獲得性睪丸變化。在患有繼發(fā)性性腺功能減退癥（也稱為“促性腺激素”）的患者中，精液分析仍會顯示存在少精子癥，但在激素劑量下，促性腺激素和睪酮的值都會很低。此外，在這些患者中，確認(rèn)繼發(fā)性性腺功能減退癥的診斷程序必須通過下丘腦-垂體軸的實驗室研究（也包括催乳素的測定）和蝶鞍的 MRI 來完成，以評估任何可能存在的腫瘤或先天性改變垂體。也可以使用 GnRH 進(jìn)行刺激測試，以評估促性腺激素缺乏的程度以及區(qū)分繼發(fā)性垂體性腺功能減退癥和下丘腦性腺功能減退癥的形式。GnRH 刺激試驗通過測量基礎(chǔ) FSH 和 LH 水平以及靜脈內(nèi)給予 100 μg GnRH 后 30 和 60 分鐘進(jìn)行。最低可接受的反應(yīng)是 LH 水平增加一倍，F(xiàn)SH 水平增加至少 50%。然而，隨著極其敏感的促性腺激素測定方法的出現(xiàn)，該測試在臨床實踐中很少使用。不推薦人群篩查性腺機(jī)能減退。事實上，有跡象和/或癥狀提示性腺機(jī)能減退的受試者應(yīng)該需要睪酮劑量。在這種情況下，內(nèi)分泌學(xué)會的指南建議還評估有骨折史的受試者的創(chuàng)傷最小、長期使用皮質(zhì)類固醇和阿片類藥物治療或患有 HIV 感染、中重度 COPD、2 型糖尿病和重度腎病需要血液透析的失敗，通常與低睪酮血癥有關(guān)。LOH 診斷的主要依據(jù)包括存在與性腺機(jī)能減退相一致的體征和癥狀，以及兩次或多次早晨血清總睪酮水平低的生化證據(jù)，通過可靠的檢測方法進(jìn)行測量。總睪酮包括游離部分和與載體蛋白結(jié)合的部分，可以通過放射免疫測定法或免疫測定法或液相色譜和串聯(lián)質(zhì)譜 (LC-MS/MS) 測量。因此，循環(huán)中的大部分總睪酮與 SHBG 或白蛋白結(jié)合；只有 0.5-3% 的循環(huán)睪酮是未結(jié)合的和“游離的”。睪酮水平顯示出晝夜節(jié)律變化，這種變化在老年男性中持續(xù)存在（Guay 等人。2008年; 特拉維森等人。2017）。睪酮傾向于在下午晚些時候下降，并在急性疾病期間下降。在大多數(shù)實驗室中，健康年輕人的睪酮濃度范圍為 300 至 1000 ng/dL。SHBG 水平的變化（由于衰老、肥胖、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、藥物或慢性疾病或先天性）會影響總睪酮水平。同樣，睪酮水平可能受到食物攝入的影響（Gagliano-Jucá 等人。2019); 因此，血清總睪酮應(yīng)在空腹條件下和早上（7.00 到 11.00 小時之間）進(jìn)行測量。此外，在主要病理值的情況下，應(yīng)始終進(jìn)行確認(rèn)性測量。液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜 (LC-MS/MS) 代表了性類固醇評估的標(biāo)準(zhǔn)和最準(zhǔn)確的方法；然而，用于總睪酮評估的標(biāo)準(zhǔn)化自動化平臺免疫測定與 LC-MS/MS 具有良好的相關(guān)性（Huhtaniemi 等人。2012）。相反，現(xiàn)有的免疫測定不能提供對 fT 的準(zhǔn)確估計；因此，不推薦使用這些方法直接進(jìn)行 fT 評估，應(yīng)該避免（Rosner 和 Vesper2010）。液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法仍然是 fT 測定的標(biāo)準(zhǔn)方法。或者，fT 可以通過考慮血清 SHBG 和白蛋白水平的特定數(shù)學(xué)計算得出 (Vermeulen et al.1999）。來自現(xiàn)有薈萃分析的數(shù)據(jù)表明，當(dāng)基線水平高于 12 nmol/L (3.5 ng/mL) 時，睪酮治療無效。當(dāng)睪酮水平低于 12 nmol/l 時，陽性結(jié)果記錄在案，在有更嚴(yán)重性腺功能減退形式的有癥狀患者中更高（T < 8 nmol/L）。因此，在出現(xiàn)性腺功能減退癥狀的情況下，應(yīng)將 12 nmol/L 視為開始睪酮治療的可能臨界值（Corona et al.2016 年; 拉斯特雷利等人。2017）。如上所述，在存在可能干擾 SHBG 水平的臨床情況時，應(yīng)考慮評估 fT 以更好地估計雄激素水平。不幸的是，盡管它具有潛在的臨床價值（Boeri et al.2017)，臨床研究中沒有經(jīng)過驗證的 fT 閾值，這代表了一個不確定的領(lǐng)域；然而，一些數(shù)據(jù)表明，低于 225 pmol/L (< 6.5 ng/dl) 的 fT 水平與性腺功能減退癥狀相關(guān)（Wu et al.2010; 拉斯特雷利等人。2016 年; 巴辛等人。2018; 伊西多里等人。2015）。當(dāng)檢測到病理性總睪酮水平時，LH 的測定必須與催乳素 (PRL) 一起進(jìn)行，以便正確定義潛在條件并排除可能的有機(jī)形式。在睪酮水平降低的男性中，LH 水平可以區(qū)分原發(fā)性性腺功能減退癥（高 LH 水平）和繼發(fā)性性腺功能減退癥（LH 水平低或異常正常）。LH 水平升高表明睪丸存在原發(fā)性缺陷，而 LH 水平降低或異常正常則表明下丘腦-垂體水平發(fā)生了改變。健康男性的 LH 激增發(fā)生在大約 1 到 3 小時的范圍內(nèi)；因此，隨著促性腺激素水平的波動，如果結(jié)果不清楚，應(yīng)重復(fù)采血。FSH 的搏動性低于 LH，因為它具有更長的半衰期。FSH 水平的孤立增加表明對曲細(xì)精管的損害。抑制素 B 是一種由支持細(xì)胞產(chǎn)生的降低 FSH 水平的激素，在曲細(xì)精管受損的情況下會降低。hCG 刺激測試是通過在基線和肌內(nèi)注射 1500 和 4000 IU 之間的可變劑量的單次 hCG 后 24、48、72 和 120 小時測量睪酮水平來進(jìn)行的。另一種方案包括在隨后幾天注射 3 次 1500 IU 的 hCG，并在最后一次給藥后 24 小時測量睪酮水平。對 hCG 刺激的可接受反應(yīng)是達(dá)到基線睪酮濃度的兩倍。在青春期前男孩中，睪酮水平升高超過 150 ng/dL 表明存在睪丸組織。沒有反應(yīng)表明睪丸組織缺乏或睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能嚴(yán)重惡化。測量 MIS（苗勒管抑制物質(zhì)）的水平，一種由支持細(xì)胞產(chǎn)生的肽，也用于評估青春期前隱睪男孩睪丸組織的存在。由于其對性欲的負(fù)面影響，PRL 也可被視為性欲降低患者的一線篩查。此外，在存在視覺障礙、頭痛等特定癥狀或確診高泌乳素血癥時，需要進(jìn)行垂體磁共振成像 (MRI) 掃描以及其他垂體激素評估。此外，有限的證據(jù)表明在嚴(yán)重性腺功能減退癥（<6 nmol/L；1.2016 年; 莫利奇2017）。必須將過去的隱睪癥或尿道下裂手術(shù)干預(yù)史考慮為先天缺陷的可能跡象。同樣，必須對每位患者的慢性和全身合并癥進(jìn)行全面調(diào)查。應(yīng)排除可能使用可能干擾HPG軸的藥物（如藥物引起的AR阻斷、藥物引起的5-α-還原酶活性阻斷、藥物引起的芳香酶活性阻斷）。急性疾病與功能性性腺功能減退癥的發(fā)展有關(guān)，在這些情況下應(yīng)避免測定血清總睪酮水平。已經(jīng)開發(fā)了幾種自我報告的問卷或結(jié)構(gòu)訪談來篩查性腺功能減退癥。2016 年）。由于肥胖經(jīng)常與性腺機(jī)能減退（主要是功能性）相關(guān)，因此強烈建議所有個體都進(jìn)行體重指數(shù)（BMI）的測定和腰圍的測量。睪丸和陰莖的大小，以及性次要特征的存在，可以提供有關(guān)總體雄激素狀態(tài)的有用信息。此外，上段/下段比 (nv > 0.92) 和臂展與身高比 (nv < 1.00) 可用于識別無內(nèi)切體型，特別是在青春期前性腺功能減退或青春期延遲的受試者中。最后，應(yīng)在所有受試者中進(jìn)行直腸指檢 (DRE)，以在睪酮治療（任何類型）前排除前列腺異?；蛑С謶岩尚韵俟δ軠p退癥（Rastrelli 等人。2019）。

3.4治療

在新生兒期，在先天性低促性腺激素性性腺功能減退癥中，在 6 到 12 個月之間，在存在隱睪癥的情況下，睪丸固定術(shù)是基本的。在選定的情況下，用絨毛膜促性腺激素 (HCG) 治療，在小陰莖的情況下，為了獲得陰莖增大，短期睪酮 (T) 替代治療是可能的。在青春期后促性腺激素性性腺功能減退癥的情況下，可以暫時停用睪酮，隨后在需要親子關(guān)系的情況下給予促性腺激素。另一方面，在青春期后高促性腺激素性性腺機(jī)能減退癥中，應(yīng)通過監(jiān)測療效和安全性參數(shù)，終生使用睪酮（Isidori et al.2015）。如果希望親子關(guān)系，對于青春期后促性腺激素性性腺功能減退癥并伴有隱睪病史且睪丸體積<4 ml的年輕人，建議使用提取物或重組FSH進(jìn)行預(yù)處理，劑量為每隔75-150 IU大約 3 個月前一天使用 HCG，劑量為 1500-2000 IU，每周 3 次，隔日一次。另一方面，對于與睪丸體積 >4 ml、抑制素 B 值 >60 pg/mL 且無隱睪病史相關(guān)的促性腺激素性性腺功能減退癥，建議使用 hCG 預(yù)處理 3-6 個月，隨后使用 FSH 治療（Barbonetti等。2018）。在克蘭費爾特綜合征中，為了可能保留生育能力，建議在任何年齡通過睪丸精子提取 (TESE) 尋找精子，并可能進(jìn)行冷凍保存 (Bonomi et al.2017）?？勾萍に乜煞乐勾萍に貙?HPG 軸的下調(diào)，對肥胖和代謝紊亂的男性特別有用，但由于其副作用，這是標(biāo)簽外的治療。對于 65 歲后的成人性腺功能減退癥，不應(yīng)向所有血漿 TT 或游離 T（使用 Vermeulen 公式計算）水平低于正常值的受試者推薦睪酮治療（Aversa 和 Morgentaler2015）。建議向患者解釋對治療的反應(yīng)時間（因性行為、身體成分和生活質(zhì)量的改善等而異）取決于血漿睪酮水平（它們必須保持在正常范圍的下半部分，在 15 和 17 nmol/L 之間），這主要取決于所使用的配方。睪酮只有在化學(xué)修飾時才具有臨床療效。有幾種配方：

口服產(chǎn)品。唯一可用于口服的制劑是十一酸睪酮，它通過淋巴吸收繞過肝臟，這取決于所吃食物的脂質(zhì)含量。這會導(dǎo)致全天睪酮水平不規(guī)律；

透皮產(chǎn)品。這些產(chǎn)品在每天使用時提供恒定的睪酮水平。貼片配方提供恒定的睪酮水平，模仿晝夜節(jié)律；然而，它的使用受到頻繁的皮膚過敏反應(yīng)的限制。1 或 2% 水醇透皮凝膠在每日一次應(yīng)用后釋放睪酮 24 小時。睪酮迅速被皮膚角質(zhì)層吸收并形成沉積物。這些凝膠具有出色的安全性，能夠使睪酮水平正?；?。有時它們需要調(diào)整劑量，因為吸收可能因人而異；

注射劑。注射到肌肉中的睪酮被直接吸收到血液中。另一方面，長效羥基油配方允許睪酮逐漸釋放，并根據(jù)其半衰期進(jìn)行劃分。丙酸睪酮半衰期短，需要每兩周給藥一次（每 2-3 天 50 毫克）；相反，可以每 3-4 周以 25 mg 的劑量注射環(huán)戊丙酸和庚酸酯。一般來說，這些產(chǎn)品有一個最初的高峰，然后在接下來的幾周內(nèi)逐漸下降。這些波動會對情緒產(chǎn)生副作用。十一酸睪酮制劑，具有較長的作用時間，需要每 12 周給藥 1000 毫克，

經(jīng)頰制劑。它們?nèi)匀辉趲讉€國家有售，包括一種持續(xù)釋放的粘膜粘附口腔睪酮片劑，需要每天兩次涂抹在上牙齦上。片劑在口中不會完全溶解，必須在十二小時后取出。該配方已被證明可在生理范圍內(nèi)恢復(fù)睪酮水平，并伴有輕微或短暫的局部問題，包括牙齦水腫、水皰和牙齦炎（Rastrelli 等人。2018);

經(jīng)鼻制劑。這些制劑需要使用特定的計量泵每天給藥 2 或 3 次。應(yīng)用快速、無創(chuàng)、方便。

替代療法 (TRT) 隨訪應(yīng)在治療的第一年每 3-6 個月進(jìn)行一次，之后每 12 個月進(jìn)行一次。檢查包括完整的一般和男科檢查，包括前列腺觸診、PSA 和血細(xì)胞比容劑量。代謝測試（如血糖和血脂測量以及肝功能評估）可能是必需的，但不是強制性的。僅在臨床懷疑存在（結(jié)節(jié)觸診陽性）或 PSA 水平 >4 ng/mL 或 PSA 在過去 12 個月治療中增加 >1.4 ng/mL 時才需要進(jìn)行前列腺活檢。沒有研究和薈萃分析表明 TRT 與前列腺癌發(fā)病率、PSA 增加或需要前列腺活檢之間存在顯著關(guān)聯(lián)。接受 TRT 的男性應(yīng)遵循與所有其他同齡男性相同的前列腺癌建議。應(yīng)每 1-2 年進(jìn)行一次椎-股檢查。治療的絕對禁忌癥是：乳腺癌或前列腺癌，存在可觸及的腫塊或前列腺硬化，PSA 值 >4 ng/mL，PSA 值 >3 ng/mL 并伴有前列腺癌的高風(fēng)險，血細(xì)胞比容 >54%，嚴(yán)重LUTS，心力衰竭的存在 NYHA 3-4，對短期親子關(guān)系的渴望（Colpi et al.2018）。在與安慰劑的比較研究中，TRT 顯著改善了初始睪酮水平低（<12 nmol/L）男性的性功能的各個方面。TRT 對 ED 的影響與初始睪酮水平成反比。隨著更嚴(yán)重的初始性腺功能減退癥，治療的益處將更大。相反，對于大于 12 nmol/L 的基線睪酮水平，其益處與安慰劑相當(dāng)。這些結(jié)果還受到其他因素的影響，例如年齡。性腺機(jī)能減退可能是年輕受試者 ED 的唯一原因，因此對 TRT 反應(yīng)良好；相反，這可能只是老年人 ED 多因素起源的一個方面，他們對 TRT 的反應(yīng)不那么出色（Wu et al.2008年）?？傊?，多學(xué)科方法（內(nèi)分泌科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、老年科醫(yī)生、心理學(xué)家等）對于男性在不同生命年齡的正確診斷和治療過程是必要的（Morgentaler 等人。2016 年）。

Bibliographic information

Book TitleMen’s Health and Wellbeing

EditorsSanchia S. Goonewardene

Oliver Brunckhorst

David Albala

Kamran Ahmed

DOIhttps://doi.org/10.1007/978-3-030-84752-4

Copyright InformationThe Editor(s) (if applicable) and The Author(s), under exclusive license to Springer Nature Switzerland AG 2022

Publisher NameSpringer, Cham

eBook PackagesMedicineMedicine (R0)

Hardcover ISBN978-3-030-84751-7

Softcover ISBN978-3-030-84754-8

eBook ISBN978-3-030-84752-4

Edition Number1

Number of PagesXXI, 471

Number of Illustrations4 b/w illustrations, 50 illustrations in colour

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網(wǎng)址: 男性健康與福祉(4):?性腺機(jī)能減退和遲發(fā)性性腺機(jī)能減退 http://www.u1s5d6.cn/newsview377289.html