韋璐/文

財(cái)經(jīng)網(wǎng)金融訊 以“保險(xiǎn)”之名，行“賣藥”之實(shí)，財(cái)險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新亂象遭遇監(jiān)管點(diǎn)名。近日，銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部下發(fā)《關(guān)于部分財(cái)險(xiǎn)公司短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的通報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱《通報(bào)》），劍指異業(yè)通道短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

財(cái)經(jīng)網(wǎng)金融了解到，《通報(bào)》源于監(jiān)管部門近期發(fā)現(xiàn)的異?，F(xiàn)象。銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部及相關(guān)銀保監(jiān)局在對(duì)部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展日常監(jiān)管和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)過程中，發(fā)現(xiàn)部分公司短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)急速增長(zhǎng)，且基本集中于同一類業(yè)務(wù)模式。

結(jié)合通報(bào)內(nèi)容，短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要指財(cái)險(xiǎn)公司的“特藥險(xiǎn)”業(yè)務(wù)。而業(yè)務(wù)模式是指，部分保險(xiǎn)公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司相關(guān)業(yè)務(wù)集群的第三方機(jī)構(gòu)開展合作，用“特定藥品團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)”的方式，承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費(fèi)用。

據(jù)悉，特藥險(xiǎn)是近幾年保險(xiǎn)公司針對(duì)特定藥品報(bào)銷推出的創(chuàng)新保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限一般為1年，特定藥品涵蓋了癌癥的治療用藥，百萬元保額產(chǎn)品的保費(fèi)一般在幾十到數(shù)百元之間，相比高昂的藥價(jià)，讓大多數(shù)人可以接受。

本是服務(wù)患病人群的良性創(chuàng)新，但在實(shí)際業(yè)務(wù)承保中，部分保險(xiǎn)公司通過將等待期設(shè)置為0天、將保險(xiǎn)責(zé)任終止條件設(shè)置為“給付一次”等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費(fèi)收入與藥品價(jià)格相近，從收取保費(fèi)到支付賠款間隔時(shí)間較短，導(dǎo)致業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

這背后是對(duì)“保險(xiǎn)姓?！北举|(zhì)屬性的挑戰(zhàn)。業(yè)內(nèi)人士指出，保險(xiǎn)是對(duì)客觀存在的未來風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，未來風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與否具有不確定性。因此，保險(xiǎn)理賠的觸發(fā)具有偶然性和不確定性，被稱為“或然事件”。

而在上述業(yè)務(wù)中，保險(xiǎn)公司通過與有關(guān)機(jī)構(gòu)合作，使用短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品實(shí)際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費(fèi)用支出，異化了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，使保險(xiǎn)或然事件成為“必然事件”。

《通報(bào)》也指出，“藥轉(zhuǎn)保”的業(yè)務(wù)模式不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險(xiǎn)原理，且無法通過重大風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試；另一方面，在整個(gè)業(yè)務(wù)流程中，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機(jī)構(gòu)掌握，保險(xiǎn)公司既不掌握自主定價(jià)權(quán)，也未實(shí)質(zhì)參與風(fēng)險(xiǎn)管理，無法體現(xiàn)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)的基本功能作用。

不惜違背保險(xiǎn)行業(yè)的基本規(guī)律，體現(xiàn)的正是“規(guī)模導(dǎo)向”觀念下，財(cái)險(xiǎn)公司對(duì)保費(fèi)的盲目追求，這從財(cái)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)漂亮的賬面數(shù)字可見一斑。

最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，財(cái)險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)1156億元，同比增長(zhǎng)15.4%，而全行業(yè)整體健康險(xiǎn)保費(fèi)增速為4%。此外，相對(duì)財(cái)險(xiǎn)公司整體業(yè)務(wù)9.4%的保費(fèi)增速而言，健康險(xiǎn)也起到了帶動(dòng)作用。

然而，保費(fèi)收入的增長(zhǎng)沒能帶來營(yíng)業(yè)利潤(rùn)，持續(xù)的虧損卻引起了監(jiān)管的關(guān)注。對(duì)此，上海蘭迪律師事務(wù)所高級(jí)合伙人陳禹彥律師對(duì)財(cái)經(jīng)網(wǎng)金融分析稱，“消費(fèi)者已確診而出險(xiǎn)無等待期意味著‘一買即賠’。即使藥價(jià)和保費(fèi)相近，但是保費(fèi)是由手續(xù)費(fèi)、稅費(fèi)、保司利潤(rùn)和賠付金額和日常成本共同組成的，這很容易變成一種藥品銷售傭金‘尋租’的方式，保險(xiǎn)公司出于擴(kuò)大保費(fèi)規(guī)模的慣性思維承接了這樣的業(yè)務(wù)，但這對(duì)其而言是必然虧損的行為?！?/p>

不僅如此，這一“保險(xiǎn)”對(duì)于消費(fèi)者而言同樣遺患甚多。陳禹彥分析稱，當(dāng)藥品費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付時(shí)，患者買藥也會(huì)變得隨意，一些醫(yī)生也難免多開藥，但羊毛出在羊身上，最終保費(fèi)的上漲還得由消費(fèi)者“買單”。長(zhǎng)期來看，這一業(yè)務(wù)模式最終必然損害消費(fèi)者利益?！耙虼耍瑹o論對(duì)于保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者都是損害，只有藥廠和經(jīng)銷商、一些中介和銷售才獲利?！?/p>

當(dāng)下，《通報(bào)》已要求各財(cái)險(xiǎn)公司及時(shí)排查短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不得開展任何類似的、不符合保險(xiǎn)原理、失去保險(xiǎn)或然性的短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，確保業(yè)務(wù)依法合規(guī)，確保業(yè)務(wù)可持續(xù)性，維護(hù)行業(yè)良好社會(huì)形象。并指出各財(cái)險(xiǎn)公司的自查整改報(bào)告應(yīng)于8月19日前報(bào)送銀保監(jiān)會(huì)財(cái)險(xiǎn)部及屬地銀保監(jiān)局。

(編輯：韋璐)

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