Water Vapor Thermal Therapy: Minimally Invasive Treatment for Benign Prostatic Hyperplasia

Akhil Das, 

Kalon L. Morgan, and 

Faysal Yafi

Pages:S-6–S-11

Published Online:26 September 2022

水蒸氣熱療：良性前列腺增生的微創(chuàng)治療

水蒸氣熱療是一種針對(duì)良性前列腺增生 （BPH） 的微創(chuàng)治療，它使用蒸汽消融前列腺組織以緩解與 BPH 相關(guān)的下尿路癥狀。在精心挑選的患者中，這是30至80g前列腺的選擇，并且可以避免在其他更具侵入性的BPH治療中看到的性副作用。這是一個(gè)簡單的程序，學(xué)習(xí)曲線短，可以在局部和口服麻醉下在辦公室進(jìn)行。應(yīng)向理想的候選人提供水蒸氣療法，并提供有關(guān)其風(fēng)險(xiǎn)，益處和結(jié)果的信息。

介紹

水蒸氣熱療法是良性前列腺增生（BPH）的微創(chuàng)治療，具有一系列獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。在本研究中，我們將討論其作用機(jī)制，適應(yīng)癥，局限性，程序步驟和臨床結(jié)果。

它是如何運(yùn)作的

蒸汽被快速均勻地注入前列腺組織，前列腺組織冷凝并釋放熱能，使細(xì)胞膜變性。這導(dǎo)致組織凝固和壞死，包括脈管系統(tǒng)閉合和腎上腺素能去神經(jīng)支配（圖1），隨后細(xì)胞凋亡和組織收縮，最終打開前列腺尿道（圖2-4）。

圖 1.生理學(xué)顯示蒸汽如何影響前列腺細(xì)胞。

圖 2.手術(shù)后1周3個(gè)月顯示前列腺的MRI。

圖 3.內(nèi)窺鏡成像顯示前列腺治療51g前列腺之前和6個(gè)月后。

圖 4.內(nèi)窺鏡成像顯示前列腺治療前和治療后6個(gè)月。

優(yōu)勢

水蒸氣療法具有一些特定的優(yōu)點(diǎn)：（1）它不需要留下任何長期的異物;（2）它可以在局部麻醉下進(jìn)行;（3）它允許治療內(nèi)側(cè)葉和膀胱頸抬高的患者;（4）它與最小的不良事件有關(guān);（5）逆行射精或勃起功能障礙等性副作用極小;（6）它在緩解下尿路癥狀，改善尿流和改善精心選擇的患者的生活質(zhì)量（QoL）方面具有一致的結(jié)果。從McVary等人為期4年的關(guān)鍵研究中，它似乎是BPH的持久選擇，副作用最小。1這與較短的學(xué)習(xí)曲線相結(jié)合，為選擇候選人提供了一個(gè)很好的選擇。

弊

還有一些重要的缺點(diǎn)需要討論。它可能具有更長的導(dǎo)尿時(shí)間和增加的排尿困難持續(xù)時(shí)間。治療后X射線治療或近距離放射治療的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果尚不清楚。并非所有患者都是該手術(shù)的良好候選者，需要仔細(xì)選擇過程。它只對(duì)那些前列腺為30至80克的人的選擇。2其長期耐久性尚不清楚，因?yàn)橐寻l(fā)表的數(shù)據(jù)僅包括4年的隨訪。1

跡象

水蒸氣療法的適應(yīng)癥與其他BPH治療相似。一旦患者藥物治療失敗，或希望減少藥物治療的使用，應(yīng)考慮該檢查。2，3對(duì)于那些想要避免其他具有潛在性副作用的更具侵入性的手術(shù)的人來說，這可能是一種選擇。它也可能是一種避免需要全身或脊髓麻醉的方法，并且與一些更具侵入性的基于醫(yī)院的程序相比，可以提供更快的恢復(fù)時(shí)間并減少導(dǎo)管時(shí)間。那些有大阻塞性正中葉和嚴(yán)重抬高的膀胱頸的人仍然可以得到有效治療。

禁忌

對(duì)于使用可充氣假體或人工尿括約肌的患者，不應(yīng)考慮水蒸氣療法。肉眼血尿是相對(duì)禁忌證。對(duì)于那些前列腺大于80g的人來說，不應(yīng)該考慮它。2

術(shù)前準(zhǔn)備

在討論水蒸氣療法作為適當(dāng)大小前列腺患者的選擇時(shí)，重要的是要詢問目標(biāo)并設(shè)定合理的期望。應(yīng)充分告知患者性功能的風(fēng)險(xiǎn)、有關(guān)任何抗凝藥物的計(jì)劃、預(yù)期癥狀緩解的時(shí)間表、手術(shù)后需要導(dǎo)管、結(jié)果的預(yù)期持久性，以及在手術(shù)期間和手術(shù)后如何管理疼痛和焦慮。手術(shù)前，患者還應(yīng)接受前列腺膀胱鏡檢查和經(jīng)尿道超聲檢查，以評(píng)估前列腺-尿道長度、前列腺體積、前列腺-尿道角、是否存在正中葉、任何升高的中央?yún)^(qū)域和膀胱內(nèi)突起。這也可能是衡量患者疼痛耐受性和出血傾向的好時(shí)機(jī)，以進(jìn)一步告知手術(shù)計(jì)劃。為了降低感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)，我們建議在手術(shù)前48小時(shí)進(jìn)行抗生素治療，并停止抗凝藥物。

儀器

水蒸氣治療系統(tǒng)配有輸送裝置（帶有注射系統(tǒng)，光和灌溉系統(tǒng)的膀胱鏡）。需要準(zhǔn)備的其他材料包括：

準(zhǔn)備托盤

外用防腐劑

懸垂

墊子

利多卡因凝膠

用于懸掛鹽水的IV桿

4 mm 30°，30 cm 剛性膀胱鏡透鏡式

顯示器和光源。

患者定位

患者可置于背側(cè)和低背部碎石術(shù)位置，用于手術(shù)室和辦公室手術(shù)。確保臀部剛好在桌子邊緣，沒有障礙物會(huì)限制設(shè)備的移動(dòng)。

麻醉

水蒸氣療法適合在局部和口腔疼痛控制下進(jìn)行辦公室治療。它也可以在靜脈鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，類似于其他常見的BPH治療。與任何辦公室手術(shù)一樣，疼痛和焦慮控制的方法應(yīng)考慮醫(yī)生的技能和患者的價(jià)值觀。以下是作為麻醉計(jì)劃的一部分可以考慮的一些選項(xiàng)：

抗焦慮 — 提供者和患者偏好

例—術(shù)前1小時(shí)1~2mg阿普唑侖

手術(shù)鎮(zhèn)痛

用品

口服：術(shù)前1小時(shí)服用5-10mg氫可酮/對(duì)乙酰氨基酚或羥考酮/對(duì)乙酰氨基酚。

麻醉：

阻滯法

經(jīng)周經(jīng)注射 4 至 5 mL 利多卡因至膀胱頸前列腺之間的精囊，目的是麻醉下胃神經(jīng)叢（雙側(cè)重復(fù)）。

傳統(tǒng)塊方法

3 至 4 mL 利多卡因經(jīng)周注射于精囊和前列腺之間。然后在直腸和前列腺之間施用1至2mL，以及從血管蒂到頂端的前列腺下1至2mL。

附加

IV鎮(zhèn)靜—用于手術(shù)室程序

應(yīng)根據(jù)機(jī)構(gòu)方案進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)靜。

手術(shù)步驟

有關(guān)更多視覺效果，請(qǐng)參閱演示手術(shù)步驟的相關(guān)視頻出版物。有效的水療法治療旨在創(chuàng)建平行于尿道斜率的前列腺腺瘤重疊的連續(xù)消融。獨(dú)特的患者解剖結(jié)構(gòu)可能會(huì)改變其實(shí)現(xiàn)方式，在治療特定患者時(shí)應(yīng)始終采用合理的判斷。Cantrill博士等人在《加拿大泌尿外科雜志》上的出版物對(duì)整個(gè)程序以及有關(guān)處理解剖學(xué)問題的具體細(xì)節(jié)進(jìn)行了很好的回顧，本出版物的作者推薦將其作為資源。4以下是一般的治療步驟，然后是一些解剖學(xué)上的注意事項(xiàng)。

一般程序

圖 6.左：初始前列腺尿道測量期間位于膀胱頸。這里看到的是內(nèi)窺鏡相機(jī)的視圖，蒸汽給藥針可見（白色）。右：在蒸汽給藥期間將針頭插入外側(cè)前列腺組織的圖像。

解剖學(xué)注意事項(xiàng)

正中葉

當(dāng)遇到正中葉時(shí)，應(yīng)治療正中葉以獲得最佳結(jié)果。1從底部之間的中間點(diǎn)進(jìn)入，到達(dá)頂點(diǎn)，接近45°。對(duì)于大多數(shù)正中葉，兩次治療通常就足夠了。對(duì)于突出到膀胱和尿道的裂片，可能需要“堆疊”治療。從突出處遠(yuǎn)端（而不僅僅是膀胱頸）開始0.5厘米，并以1厘米的增量向近端工作。基底較寬的正中葉可在頂端采用額外的治療。4

進(jìn)入膀胱困難

當(dāng)設(shè)備無法進(jìn)入膀胱時(shí)，請(qǐng)勿嘗試強(qiáng)行進(jìn)入。這可能導(dǎo)致前列腺損傷和不必要的出血。在尿道角度增加（40°）的情況下，中央組織的擴(kuò)大可能是罪魁禍?zhǔn)?。?dāng)無法進(jìn)入膀胱時(shí)，可以在中央抬高處開始治療，這將減少并允許進(jìn)入膀胱。然后，如前所述，可以繼續(xù)以1厘米的增量從膀胱頸到處女膜。4

治療中央組織和較高前列腺尿道的提示

治療該區(qū)域時(shí)，建議使用Z型或兩條平行的堆疊線進(jìn)行治療。4

側(cè)葉的前列腺內(nèi)突出

與突出的正中葉類似，通過從膀胱內(nèi)突起的尖端而不是膀胱頸測量來治療。可以使用堆疊或 Z 形放置。4

術(shù)后護(hù)理

患者應(yīng)使用留置 16F 理事會(huì)尖端 Foley 導(dǎo)管送回家 3 至 7 天，然后進(jìn)行排尿試驗(yàn)，并在 1 至 3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回訪。建議在手術(shù)后3至4周從α受體阻滯劑中斷奶。應(yīng)告知他們 2 至 3 周內(nèi)的預(yù)期尿急、尿頻和排尿困難。4

成果數(shù)據(jù)

米勒等人的系統(tǒng)性研究5關(guān)于BPH水蒸氣熱療法的結(jié)局包括來自研究的五組，包括三個(gè)前瞻性隊(duì)列和兩個(gè)回顧性組，共514名患者。1，6–9這些研究的隨訪時(shí)間從3個(gè)月到4年不等，這些研究的主要結(jié)局包括國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、IPSS-QoL、良性前列腺增生影響指數(shù)和Qmax。這些組之間的綜合數(shù)據(jù)在所有評(píng)估的隨訪時(shí)間中，這四個(gè)指標(biāo)中的每一個(gè)指標(biāo)的基線都有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著改善（表1）。

每個(gè)變化在統(tǒng)計(jì)意義上都顯著（所有 p 值<0.03）。每個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)附帶的是隊(duì)列數(shù)量，其中包含用于計(jì)算平均變化結(jié)果的總組合樣本數(shù)量。本表是米勒等人的中期分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)中提供的數(shù)據(jù)摘要。5

BPHII = 良性前列腺增生影響指數(shù);IPSS = 國際前列腺嚴(yán)重程度評(píng)分;IPSS-QoL國際前列腺嚴(yán)重程度評(píng)分生活質(zhì)量;Qmax = 最大排尿流量。

術(shù)后三種最常見的不良事件從最常見到最不常見，包括：排尿困難（16.2%），尿潴留（11.2%）和尿路感染（10.9%）。其他不良事件包括血尿和尿頻，每種情況見于<10%的病例。以下每種不良事件發(fā)生在<5%的病例中：尿急，疼痛，感知射精體積減少，射精，尿失禁，血精子癥，尿道狹窄，尿道狹窄，尿流不良和夜尿癥。在所有五項(xiàng)研究中，從未報(bào)告過手術(shù)后從頭勃起功能障礙的單例病例。5與其他微創(chuàng)手術(shù)間接相比，水蒸氣療法在考慮藥物治療和初始治療后重復(fù)手術(shù)的需要時(shí)，似乎具有較低的失敗率（圖7）。10–12

圖 7.微創(chuàng)手術(shù)的BPH治療失敗率。10，11，13

結(jié)論

水蒸氣熱療法是BPH的微創(chuàng)治療，在4年內(nèi)有效且持久。這是一個(gè)簡單的程序，可以在辦公室內(nèi)完成，但需要仔細(xì)選擇患者。此選項(xiàng)可能有助于避免在其他更具侵入性的治療中看到的性功能障礙和并發(fā)癥，并且應(yīng)該提供給那些理想的候選人。

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