概述

因HIV感染引起的機體免疫功能缺陷 主要預防措施為采取安全性行為方式 疾病晚期會并發(fā)嚴重感染、惡性腫瘤 無法治愈，可通過藥物治療控制進展

疾病定義

艾滋病，又稱為獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是由于機體感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV），亦稱艾滋病病毒，而引發(fā)的全身性疾病。艾滋病病毒感染可導致人體不同程度的免疫功能缺陷，未經(jīng)治療的感染者在疾病晚期易于并發(fā)各種嚴重感染和惡性腫瘤，最終導致死亡。本病具有傳染性。

流行病學

流行情況

艾滋?。ˋIDS）是一種危害性極大的傳染病，男女均可發(fā)病，截至2017年底，全球現(xiàn)存活HIV/AIDS患者3690萬例；中國現(xiàn)存活HIV/AIDS患者758610例，2017年新發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者134512例（其中95%以上均是通過性途徑感染），當年報告死亡30718例。

易感人群

人群普遍易感，15~49歲發(fā)病者占80%。高危人群主要包括男男同性性行為者、靜脈注射毒品者、與HIV/AIDS患者有性接觸者、多性伴人群、性傳播感染（STI）群體等。

疾病類型

根據(jù)感染的階段，HIV感染可分為急性期，無癥狀期和艾滋病期（詳見癥狀部分）。

HIV病毒可分為HIV-1和HIV-2兩型，我國以HIV-1為主要流行株，感染HIV病毒的患者根據(jù)不同的感染階段，可分為HIV感染者（急性期、無癥狀期）及艾滋病患者（艾滋病期）。

傳播途徑

感染HIV的人都是本病的傳染源，包括HIV感染者和艾滋病患者。HIV主要存在于傳染源的血液、精液、陰道分泌物、腦脊液、胸腹水、羊水和乳汁等體液中，其感染和傳播途徑包括：

經(jīng)性接觸：包括不安全的同性、異性和雙性性接觸；
經(jīng)血液及血制品：包括共用針具靜脈注射毒品、不安全規(guī)范的介入性醫(yī)療操作、紋身等；
經(jīng)母嬰傳播：包括宮內(nèi)感染、分娩時和哺乳傳播。

病因

艾滋病患病的唯一病因是HIV侵襲機體，造成感染。HIV主要侵犯人體的免疫系統(tǒng)，最終導致人體細胞免疫功能缺陷，引起各種機會性感染和腫瘤的發(fā)生。

基本病因

艾滋病患病的基本病因是HIV侵襲人體，破壞CD4+T淋巴細胞（屬于人體的免疫細胞），造成人體細胞免疫功能缺陷，抗感染和癌癥的防御功能下降。有關(guān)HIV病毒的感染過程，現(xiàn)有以下幾個階段。

HIV進入人體后，在24～48小時到達局部淋巴結(jié)，5天左右在血液中可以檢測到病毒成分，繼而發(fā)生病毒血癥，導致急性感染。急性感染期CD4+T淋巴細胞會出現(xiàn)一過性迅速減少。

大多感染者不經(jīng)過特殊治療，CD4+T淋巴細胞可自行恢復至正常水平或接近正常水平。但由于機體免疫系統(tǒng)不能完全清除病毒，形成慢性感染，未經(jīng)治療的患者會經(jīng)歷無癥狀感染期和有癥狀感染期兩個階段。在臨床上可表現(xiàn)為典型進展、快速進展和長期緩慢進展3種類型。

無癥狀感染期：持續(xù)時間變化較大（數(shù)月至數(shù)十年不等），平均約6-8年，無明顯不適表現(xiàn)，僅血液檢查提示為CD4+T淋巴細胞數(shù)量持續(xù)緩慢減少；有癥狀感染期：CD4+T淋巴細胞再次快速地減少時出現(xiàn)多種不適癥狀，多數(shù)感染者CD4+T淋巴細胞計數(shù)在350個/μl以下。部分晚期患者甚至降至200個/μl以下，并快速減少。

高危因素

以下因素都是艾滋病病毒感染的相關(guān)高危因素，可增加患病風險。

無保護的性行為，肛交比陰道性交風險更大。我國男男性行為感染HIV者病情進展較快，感染后多數(shù)在4～5年進展到艾滋病期。多性伴者感染風險會增加。靜脈注射藥物或毒品者。與性傳播感染（STI）群體有性接觸。

癥狀

艾滋病潛伏期平均6~8年，可短至數(shù)月，長達數(shù)十年。從初始感染HIV到終末期是一個較為漫長復雜的過程，在這一過程中的不同階段，與HIV感染相關(guān)的表現(xiàn)也多種多樣。

典型癥狀

根據(jù)患者感染后癥狀、體征的不同，可將HIV感染的全過程分為急性期、無癥狀期和艾滋病期。

早期癥狀

艾滋病的早期癥狀，可以理解為其急性期表現(xiàn)的癥狀。急性期通常發(fā)生在初次感染HIV后2~4周。部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的癥狀。大多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1~3周后緩解。

此時的癥狀以發(fā)熱最為常見，可同時伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等?？焖龠M展者在此期可能出現(xiàn)嚴重感染或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征及相關(guān)疾病。

無癥狀期癥狀

患者可從急性期進入無癥狀期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入無癥狀期。持續(xù)時間一般為6～8年。其時間長短與感染病毒的數(shù)量和類型、感染途徑、機體免疫狀況的個體差異、營養(yǎng)條件及生活習慣等因素有關(guān)。

在無癥狀期，HIV在感染者體內(nèi)不斷復制，導致免疫系統(tǒng)受損。此期可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大等癥狀或體征，但一般不易引起重視。

艾滋病期癥狀

艾滋病期是感染HIV后的最終階段?；颊逤D4+T淋巴細胞計數(shù)多＜200個/μl，血漿中的HIV病毒載量明顯升高。主要表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀、體征及各種機會性感染和腫瘤。

HIV感染癥狀

HIV感染后相關(guān)癥狀及體征主要包括：持續(xù)1個月以上的發(fā)熱(＞38℃）
盜汗
腹瀉（大便次數(shù)多于3次/天）
6個月之內(nèi)體重下降10%以上。
部分患者表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀：

如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。

持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大：除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結(jié)腫大；
淋巴結(jié)直徑≥1 cm，無壓痛，無粘連；
持續(xù)3個月以上。

伴隨疾病

在艾滋病期，患者常會伴有各種機會性感染和腫瘤，可累及呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、皮膚、眼部等，因而導致多種多樣的伴發(fā)癥狀，常見如下：

細菌感染

由于艾滋病患者CD4+T淋巴細胞遭到大量破壞，因此易遭受各種細菌感染。以下幾種為典型感染。

鏈球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌等所致的細菌性肺炎。結(jié)核病是HIV/AIDS患者中最常見的細菌感染，占HIV感染者死因的首位。艾滋病患者合并結(jié)核感染時，典型癥狀是全身性的播散性的多器官感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、盜汗、體重下降、腹痛和腹瀉，可有慢性咳嗽。肺孢子菌肺炎（PCP）是艾滋病患者最常見的機會性感染，又稱卡氏肺孢子蟲肺炎、卡肺。PCP起病緩慢，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、慢性咳嗽、進行性呼吸困難。

原蟲感染

患者易遭受多種原蟲感染。

剛地弓形蟲感染：常發(fā)生在CD4+T淋巴細胞計數(shù)低下者。最常見的是弓形蟲腦病，癥狀是局部腦炎，發(fā)熱、頭痛、意識障礙，四肢活動障礙，視網(wǎng)膜脈絡膜炎等。微小隱孢子蟲感染：患者持續(xù)而嚴重的腹瀉，吸收不良和體重減輕。

病毒感染

患者易遭受多種病毒感染，

巨細胞病毒（CMV）感染：可導致患者死亡。感染可累及多個臟器，且可能合并視網(wǎng)膜炎。單純皰疹病毒（HSV）感染：主要引起黏膜和皮膚等部位皰疹，且易形成疼痛明顯的潰瘍；嚴重者可出現(xiàn)皰疹性肺炎及腦炎。帶狀皰疹病毒感染：病變多發(fā)生在肋間神經(jīng)及三叉神經(jīng)部位，呈水泡樣或伴有劇痛、潰爛或出血壞死。人類乳頭瘤病毒（HPV）感染：可引起疣病或尖銳濕疣等。

腫瘤

艾滋病患者易患卡波西肉瘤（Kaposisarcoma）、淋巴瘤、宮頸侵襲性腫瘤等。

卡波西肉瘤可以作為艾滋病的首發(fā)癥狀，其典型表現(xiàn)為下肢皮膚（足趾及腿部）和口腔黏膜皮損，隨疾病進展，會出現(xiàn)多發(fā)的軀干對稱性卵圓形皮損。在淋巴結(jié)、消化道和肺臟部位，可觀察到深褐色或紫紅色的浸潤斑或結(jié)節(jié)，可融合，且在表面形成潰瘍并向四周擴散。艾滋病患者還可出現(xiàn)全身各處的淋巴瘤，如原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴瘤和皮膚的淋巴瘤等。

就醫(yī)

由于HIV感染者可維持數(shù)年不出現(xiàn)特異性癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)明顯癥狀很可能已經(jīng)處于伴發(fā)嚴重感染及腫瘤的階段，因此對于艾滋病病毒感染高危人群（詳見流行病學）應考慮定期接受艾滋病病毒相關(guān)的檢測。

對于有過不安全性行為，使用過共用注射器、針頭等懷疑自己可能暴露于HIV的對象應積極到醫(yī)院進行檢查；對于已經(jīng)確診HIV的感染者，也應及時就醫(yī)。確診前，醫(yī)生會結(jié)合患者自身情況評估，問詢患者是否有冶游史、家人是否患有艾滋病、是否有HIV暴露史等，如有必要，醫(yī)生會安排患者進行HIV-1/2抗體檢測，如陽性，需進一步行確證試驗，該試驗是HIV感染診斷的金標準。

診斷流程

醫(yī)生會結(jié)合患者的流行病學史（如不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入不明血液或血液制品、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等）、癥狀和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重做出診斷。其中，經(jīng)過確證試驗證實的HIV抗體陽性是確診HIV/AIDS所必要的。

診斷依據(jù)

急性期

近期內(nèi)有流行病學史或急性HIV感染綜合征，HIV抗體篩查試驗陽性和HIV補充試驗陽性（補充試驗的核酸檢測需兩次HIV核酸檢測陽性結(jié)果）。

無癥狀期

實驗室檢查患者HIV抗體陽性，伴或不伴流行病學史均可診斷。

艾滋病期

HIV感染加以下各項中任何一項，即可診斷艾滋病或HIV感染。CD4+T淋巴細胞數(shù)<200個/μl的患者，也可診斷為艾滋病。

原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38°C以上，>1個月；腹瀉（大便次數(shù)多于3次/d），>1個月；6個月之內(nèi)體重下降10%以上；反復發(fā)作的口腔真菌感染；反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；肺孢子菌肺炎（PCP）；反復發(fā)生的細菌性肺炎；活動性結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌??；深部真菌感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變；中青年人出現(xiàn)癡呆；活動性巨細胞病毒感染；弓形蟲腦病；馬爾尼菲籃狀菌?。环磸桶l(fā)生的敗血癥；皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

15歲以下兒童，符合其中一項者即可診斷：HIV感染和CD4+ T淋巴細胞百分比＜25%(＜12月齡)，或＜20%(12～36月齡)，或＜15%(37～60月齡)，或CD4+ T淋巴細胞計數(shù)＜200個/μl(5～14 歲)；HIV 感染和伴有至少一種兒童艾滋病指征性疾病。

就診科室

由于疾病癥狀特異性不強，患者可能會先就診于不同科室，確診后主要就診于感染科。同時，感染科、皮膚性病科可作為篩查艾滋病毒感染時的首選。

相關(guān)檢查

HIV-1/2 抗體檢測：當該檢測結(jié)果為陽性時，可以確診。CD4+ T淋巴細胞檢測：本項檢查主要用于了解患者機體免疫狀態(tài)，以及病程進展、確定疾病分期、判斷治療效果（如之前接受過艾滋病抗病毒治療）。HIV核酸檢測：機體感染HIV后，病毒會在血液中迅速增加。因此，通過檢查HIV核酸可以評估患者體內(nèi)的病毒載量，進而評估病情的嚴重程度、判斷治療效果。HIV基因型耐藥檢測：本項檢測對醫(yī)生選擇適合患者的治療方案具有參考意義。影像學檢查：可用于對感染患者的并發(fā)癥如肺孢子菌肺炎（PCP）進行診斷。

鑒別診斷

原發(fā)性CD4+T淋巴細胞減少癥與繼發(fā)性CD4+T淋巴細胞減少的患者，均可能出現(xiàn)與AIDS患者類似的感染癥狀，結(jié)合流行病學史、病史及實驗室檢查可有效鑒別。

治療

目前在全世界范圍內(nèi)仍缺乏根治HIV感染的有效藥物?，F(xiàn)階段的治療目標是最大限度和持久地抑制患者體內(nèi)的病毒復制，使患者獲得免疫功能重建并維持免疫功能，同時降低HIV感染與非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率。

艾滋病的治療強調(diào)綜合治療，包括：一般治療、抗病毒治療、恢復或改善免疫功能的治療及機會性感染和惡性腫瘤的治療。其中抗病毒治療多采用多種抗病毒藥物聯(lián)合治療的高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），又稱為雞尾酒療法。

一般治療

對HIV感染者或艾滋病患者均無須隔離治療。對無癥狀HIV感染者，仍可保持正常的工作和生活。目前指南提倡發(fā)現(xiàn)即治療，對于病情控制者，可根據(jù)具體病情及患者個人意愿進行抗病毒治療，并密切監(jiān)測病情的變化。對艾滋病前期或已發(fā)展為艾滋病的患者，應根據(jù)病情注意休息，給予高熱量、多維生素飲食。不能進食者，應靜脈輸液補充營養(yǎng)。加強支持療法，包括輸血及營養(yǎng)支持療法，維持水及電解質(zhì)平衡。

藥物治療

抗病毒藥物

目前國際上共有6大類30多種藥物（包括復合制劑）可以治療艾滋病，分別為核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）、蛋白酶抑制劑（PIs）、整合酶抑制劑（INSTIs）、融合酶抑制劑（FIs）及CCR5抑制劑。國內(nèi)的抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物有NRTIs、NNRTIs、PIs、INSTIs以及FIs 五大類（包含復合制劑）。

抗病毒治療多采用多種抗病毒藥物聯(lián)合治療的HAART方案，成人及青少年初治患者抗病毒治療方案詳見下表：

藥物縮寫說明如下：

TDF ——替諾福韋
ABC ——阿巴卡韋
3TC ——拉米夫定
FTC ——恩曲他濱
TAF ——丙酚替諾福韋
AZT ——齊多夫定
EFV ——依非韋倫
LPV/r ——洛匹那韋/利托那韋
DRV/c——達蘆那韋/考比司他DTG——多替拉韋 RAL——拉替拉韋EVG/c——艾維雷韋/考比司他NVP ——奈韋拉平
RPV ——利匹韋林

方案中上標a、b、c特別標注說明：

a：用于 HLA-B*5701陰性者；
b：單片復方制劑；
c：對于基線 CD4+T 淋巴細胞>250個/μl 的患者要盡量避免使用含NVP的治療方案，合并丙型肝炎病毒感染的避免使用含NVP的方案；
d：RPV僅用于病毒載量<105拷貝/ml和CD4+T 淋巴細胞>200個/μl 的患者。

此外，對于兒童及青少年開始HAART治療的時機，推薦如下：

10~18歲青少年

所有患者不論臨床分期及CD4+ T淋巴細胞計數(shù)水平，均應進行HAART，對于CD4+ T淋巴細胞<350個/μl的患者應優(yōu)先盡快啟動HAART；

小于10歲的兒童

不論臨床分期及CD4+ T淋巴細胞計數(shù)水平均應進行HAART，對于以下情況應優(yōu)先盡快啟動HAART：① ≤2歲的兒童；②＞2~＜5歲的兒童，CD4+ T淋巴細胞≤750個/μl或CD4+ T淋巴細胞百分比＜25%；③≥5 歲的兒童，CD4+ T淋巴細胞≤350個/μl。

合并其他感染的治療

艾滋病患者如合并其他感染，單獨接受上述藥物治療是不夠的，由于不同的艾滋病患者會感染不同類型的細菌、病毒，出現(xiàn)不同的癥狀，所以需要結(jié)合患者的具體情況給予對應的治療方案?；颊咧饕煞譃橐韵?種類型。

伴有結(jié)核病

治療藥物有異煙肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根據(jù)情況也可選用對氨基水楊酸鈉、阿米卡星、喹諾酮類抗菌藥物及鏈霉素等。

伴有非結(jié)核分枝桿菌感染

主要為鳥胞內(nèi)分枝桿菌復合體（MAC）感染，MAC感染治療首選方案為克拉霉素500mg/次，2次/d（或阿奇毒素500mg/d）+乙胺丁醇15mg/(kg·d），同時聯(lián)合應用利福布?。?00～600mg/d）。其他分枝桿菌感染的治療需根據(jù)具體鑒定的菌種以及藥敏檢測結(jié)果采取相應的治療措施。

伴有巨細胞病毒（CMV）感染

更昔洛韋 5.0～7.5mg/kg，靜脈滴注，每12小時1次，14～21d；然后5mg/(kg·d）序貫維持治療。也可使用膦甲酸鈉 180mg/(kg·d），分2～3次用（靜脈應用需水化），2～3周后改為90mg/(kg·d），靜脈滴注，1次/d。病情危重或單一藥物治療無效時可二者聯(lián)用。CMV視網(wǎng)膜脈絡膜炎可球后注射更昔洛韋。

伴有單純皰疹和水痘帶狀皰疹病毒感染

主要治療藥物包括阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋和膦甲酸鈉，不同部位和類型的感染，治療療程不同。

伴有弓形蟲腦病

病原治療首選乙胺嘧啶（負荷量100 mg，口服，2次/d，此后50~75 mg/d維持）+磺胺嘧啶（1.0~1.5 g，口服，4次/d）；替代治療方案為SMZ-TMP（3片，口服，3次/d）聯(lián)合克林霉素（600mg/次，靜脈給藥，每6小時給藥1次）或阿奇霉素（0.5 g/d），療程至少6周；對癥治療包括降顱壓、抗驚厥、抗癲癇等。

伴有真菌感染

包括念珠菌、新型隱球菌等感染。

上述類型的患者需要遵循醫(yī)生給予的具體治療方案，與抗病毒療法同時治療。

在抗病毒治療過程中要定期進行臨床評估和實驗室檢測，以評價治療的效果，及時發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的不良反應，以及是否產(chǎn)生耐藥性等，必要時更換藥物以保證抗病毒治療的成功。

暴露后預防

假如發(fā)生HIV暴露，應對傷口進行緊急處理，并應用HIV阻斷藥進行阻斷。HIV阻斷藥可在當?shù)丶膊】刂浦行幕蜥t(yī)院進行購買。

HIV暴露后預防性用藥原則

治療用藥方案

首選推薦方案為TDF/FTC +RAL或DTG等INSTIs；根據(jù)當?shù)刭Y源，如果INSTIs不可及，可以使用PIs如LPV/r和DRV/r；對合并腎臟功能下降者，可以使用AZT/3TC。

開始治療用藥的時間及療程

在發(fā)生HIV暴露后盡可能在最短的時間內(nèi)（盡可能在2h內(nèi)）進行預防性用藥，最好不超過24h，但即使超過24h，也建議實施預防性用藥。用藥療程為連續(xù)服用28d。

HIV暴露后的監(jiān)測

發(fā)生HIV職業(yè)暴露后立即、4周、8周、12周和6個月后檢測HIV抗體。一般不推薦進行HIVp24抗原和HIV RNA測定。

預后

HIV/AIDS目前無法治愈，積極有效的治療可以幫助HIV感染者延緩疾病進程，但如果患者無法耐受藥物或不能按時、堅持服藥，感染者免疫功能缺陷進一步加重，加快進展到艾滋病期的進程，將會導致嚴重并發(fā)癥，最終導致死亡。

并發(fā)癥

機會性感染類疾?。杭毦⒉《?、原蟲感染等各類機會性感染，最終患者可因各系統(tǒng)衰竭而死亡。各類機會性腫瘤：是艾滋病患者最終死亡的重要原因。

日常

艾滋病患者首先要積極接受治療，避免病情進一步發(fā)展；其次要保持良好的心態(tài)，維持正常工作和學習的狀態(tài)，不要自暴自棄，也不要情緒激動；最后，遠離HIV暴露場所和可能感染其他疾病的環(huán)境。

家庭護理

使患者處于相對無菌的環(huán)境，盡量遠離動物寵物，冬季注意保暖防止感冒等。

日常生活管理

遠離HIV暴露場所，避免與傳染病患者接觸，以防加重免疫系統(tǒng)負擔。就醫(yī)時，應將感染或者發(fā)病的事實如實告知接診醫(yī)生。

日常病情監(jiān)測

HIV感染者一旦發(fā)生發(fā)燒、頭暈、心率加快、脈搏異常等癥狀，需要立即就醫(yī)。

預防

目前尚無有效的HIV疫苗可以預防HIV感染或延緩艾滋病進展。切斷艾滋病的傳播途徑，是預防和控制艾滋病的重要方式。切斷傳播的具體途徑有：

切斷HIV傳染的性接觸傳播。正確使用安全套,進行安全性行為。
拒絕毒品，不共用針具。避免醫(yī)源性艾滋病傳播。在醫(yī)療操作中避免不必要的注射與輸血。阻斷HIV的母嬰傳播途徑。在產(chǎn)婦孕檢中，發(fā)現(xiàn)HIV感染，不論其CD4+T淋巴細胞多少，均應在其生產(chǎn)前給予合適的抗病毒藥物，進行治療及胎兒預防性治療，對HIV的傳播起到一定的阻斷作用。
暴露前預防可降低高危人群HIV感染的風險。

參考資料

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以上內(nèi)容由李太生教授參與編審

圖解

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