我國(guó)結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率和病死率均保持上升趨勢(shì)。2020中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率在全部惡性腫瘤中分別位居第二和第五位，其中2020年新發(fā)病例55.5萬(wàn)例，死亡病例28.6萬(wàn)例。其中，城市遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。

多數(shù)病人在確診時(shí)已屬于中晚期。

結(jié)直腸癌篩查可使結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率下降。

我國(guó)在天津、上海、浙江和廣州等地由政府組織的全人群結(jié)直腸癌篩查結(jié)果也證明了結(jié)直腸癌篩查的效益。目前推薦的結(jié)直腸癌篩查方案主要是危險(xiǎn)度評(píng)估和糞便潛血，若為陽(yáng)性，再進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。近年來(lái)，糞便DNA檢測(cè)可以進(jìn)一步提高結(jié)直腸癌糞便初篩的效益。國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)還表明，在醫(yī)療資源較為發(fā)達(dá)的地區(qū)直接開(kāi)展3~5年1次的結(jié)腸鏡檢查也可以取得較好的篩查效果。

結(jié)直腸癌診療過(guò)程可能涉及手術(shù)、化療、放療、影像學(xué)評(píng)估、病理學(xué)評(píng)估和內(nèi)鏡等診療手段。研究表明，多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）的模式可改善結(jié)直腸癌診療水平。

外科治療    

一、結(jié)腸癌的外科治療

1. 結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則

（1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查并記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、腹膜，大網(wǎng)膜及相關(guān)腸系膜和主要血管旁淋巴結(jié)和腫瘤鄰近器官的情況。

（2）推薦常規(guī)切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進(jìn)行整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。

（3）推薦銳性分離技術(shù)。

（4）推薦遵循無(wú)瘤手術(shù)原則。

（5）對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤，如果病人無(wú)出血、梗阻、穿孔癥狀或壓迫周?chē)鞴僖鹣嚓P(guān)癥狀，則根據(jù)多學(xué)科會(huì)診評(píng)估確定是否需要切除原發(fā)灶。

（6）結(jié)腸新生物臨床高度懷疑惡性腫瘤但病理無(wú)法證實(shí)或活檢報(bào)告為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，如病人可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查。

2. 早期結(jié)腸癌cT1N0M0期的治療

建議采用內(nèi)鏡下切除、局部切除或腸段切除術(shù)。侵入黏膜下層的淺浸潤(rùn)癌（SM1），可考慮行內(nèi)鏡下切除。決定行內(nèi)鏡下切除前，須仔細(xì)評(píng)估腫瘤大小、預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度、腫瘤分化程度等相關(guān)信息。如果行內(nèi)鏡下切除，可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）或內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）切除。局部切除術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)1期，如果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無(wú)脈管浸潤(rùn)），則無(wú)論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。

如果有以下情況推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃：

（1）具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌等）、有脈管浸潤(rùn)。

（2）非完整切除，標(biāo)本破碎，切緣無(wú)法評(píng)估。

（3）黏膜下浸潤(rùn)深度≥1000 μm。

（4）切緣陽(yáng)性（距切緣1 mm內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞）。

（5）腫瘤出芽G2/G3。

如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿(mǎn)足如下要求。

（1）腫瘤大小＜3 cm。

（2）腫瘤侵犯腸周＜30%。

（3）切緣距離腫瘤≥1 mm。

（4）活動(dòng)，不固定。

（5）僅適用于T1期腫瘤。

（6）高-中分化。

（7）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。

（8）腫瘤出芽G1。

注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。

3. T2~4N0~2M0期結(jié)腸癌    

（1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃建議包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議標(biāo)記系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)、結(jié)節(jié)，推薦完整切除并單獨(dú)送病理檢查，無(wú)法切除者視為姑息切除。

（2）家族性腺瘤性息肉病建議行全結(jié)直腸切除加回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)、全結(jié)直腸切除加回腸直腸端端吻合術(shù)（建議吻合口位置在距肛緣7 cm以?xún)?nèi)，便于以后隨訪(fǎng)）。如發(fā)生癌變，則根據(jù)癌變部位行相應(yīng)術(shù)式。林奇綜合征病人應(yīng)在與病人充分溝通的基礎(chǔ)上，根據(jù)癌變部位、病變分布情況、病人年齡及意愿等情況，于全結(jié)直腸切除或節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪(fǎng)之間選擇。

（3）腫瘤侵犯周?chē)M織器官建議聯(lián)合器官整塊切除。術(shù)前影像學(xué)報(bào)告為cT4的結(jié)腸癌，需經(jīng)MDT討論，建議行術(shù)前化療或放化療再施行結(jié)腸切除術(shù)。

（4）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸癌切除術(shù)建議由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實(shí)施。

（5）對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口、遠(yuǎn)端閉合，Ⅰ期腫瘤切除吻合加近端預(yù)防性造口，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后限期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除，建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的姑息性治療，如近端造口術(shù)、短路手術(shù)、支架植入術(shù)或腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)等。

（6）在條件允許的中心可開(kāi)展機(jī)器人輔助的結(jié)腸癌切除術(shù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的條件下可開(kāi)展經(jīng)自然腔道取標(biāo)本（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）手術(shù)等術(shù)式。

二、直腸癌的外科治療

直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。

1. 直腸癌局部切除（cT1N0M0期）   

早期直腸癌（cT1N0M0期）的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌（cT1N0M0期）如經(jīng)肛門(mén)切除（非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下）必須滿(mǎn)足如下要求：

（1）腫瘤大小＜3 cm。

（2）腫瘤侵犯腸周＜30%。

（3）切緣距離腫瘤＞3 mm。

（4）活動(dòng)，不固定。

（5）距肛緣＜8 cm。

（6）僅適用于T1期腫瘤。

（7）無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)（lymphatic and vascular invasion，LVI）或神經(jīng)浸潤(rùn)（perineural invasion，PNI）。

（8）高-中分化。

（9）治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。

（10）有條件行全層切除術(shù)。

注：（1）經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）和經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）技術(shù)的引入，經(jīng)肛局部切除直腸腫瘤的距肛緣距離可以擴(kuò)展和延伸。

 （2）局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。

2. 直腸癌（cT2~4N0~2M0期）   

推薦行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌切除必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜。盡量保證環(huán)周切緣陰性，對(duì)可疑環(huán)周切緣陽(yáng)性者，應(yīng)追加后續(xù)治療。腸壁遠(yuǎn)切緣需距離腫瘤1~2 cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查，確定切緣有無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門(mén)括約肌功能、排尿和性功能。

治療原則如下：

（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm。下段直腸癌（距離肛門(mén)＜5 cm）遠(yuǎn)切緣距腫瘤1~2 cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤下緣≥5 cm或切除全直腸系膜。

（2）切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織，如有明確影像學(xué)證據(jù)高度懷疑存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，建議行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。

（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。

（4）術(shù)前影像學(xué)提示cT3~4期和（或）N+期的局部進(jìn)展期中下段直腸癌，建議行術(shù)前放化療或術(shù)前化療，術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間見(jiàn)放化療部分。

（5）腫瘤侵犯周?chē)M織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合器官切除。

（6）保守治療無(wú)效的腸梗阻、出血、穿孔的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無(wú)病理診斷，并可耐受手術(shù)的病人，建議手術(shù)探查。

（7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除吻合+近端預(yù)防性造口，或行Hartmann手術(shù)，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。

（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或病人經(jīng)臨床評(píng)估不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療及支持治療，包括選用介入治療或放射治療來(lái)處理不可控制的出血和疼痛、近端雙腔造口術(shù)、腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)、支架植入來(lái)處理腸梗阻及支持治療。

（9）術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。

（10）行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實(shí)施手術(shù)。

（11）在條件允許的中心可開(kāi)展機(jī)器人輔助的直腸癌切除術(shù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的條件下可開(kāi)展TAMIS、NOSES手術(shù)等術(shù)式。

內(nèi)科藥物治療

內(nèi)科藥物治療的總原則：

必須明確治療目的，確定屬于術(shù)前治療、術(shù)后輔助治療或姑息治療；

必須在全身治療前完善影像學(xué)基線(xiàn)評(píng)估，同時(shí)推薦完善相關(guān)分子標(biāo)記物檢測(cè)。

推薦對(duì)臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人進(jìn)行KRAS、NRAS基因突變檢測(cè)，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療。BRAFV600E突變狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)在RAS檢測(cè)時(shí)同步進(jìn)行，以對(duì)預(yù)后進(jìn)行分層，指導(dǎo)臨床治療。推薦對(duì)所有結(jié)直腸癌病人進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)（MMR）蛋白表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）檢測(cè)，用于林奇綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAFV600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測(cè)，以評(píng)估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。有條件的單位，建議行HER2免疫組化檢測(cè)。在治療過(guò)程中必須及時(shí)評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng)，并在多學(xué)科指導(dǎo)下根據(jù)病人病情及體力評(píng)分適時(shí)地進(jìn)行治療目標(biāo)和藥物及劑量的調(diào)整。重視改善病人生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營(yíng)養(yǎng)、精神心理等。

1. 結(jié)直腸癌的術(shù)前治療

直腸癌的新輔助治療    

新輔助治療的目的在于降低局部復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長(zhǎng)病人無(wú)病生存期。推薦新輔助放化療、新輔助化療或新輔助免疫治療適用于MRI評(píng)估距肛緣＜12 cm的直腸癌。

（1）直腸癌術(shù)前治療推薦完善MMR或MSI檢測(cè)，如為錯(cuò)配修復(fù)正常（pMMR）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS），推薦以氟尿嘧啶類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。如為dMMR或MSI-H，國(guó)外研究結(jié)果顯示其對(duì)程序性死亡受體1（PD-1）單抗應(yīng)答率高，可考慮在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下決定是否行新輔助免疫治療。

（2）T1~2N0M0期或有放化療禁忌的病人推薦直接手術(shù)。對(duì)于手術(shù)保留肛門(mén)括約肌有困難、病人有強(qiáng)烈保肛意愿者，與病人進(jìn)行充分溝通后行放化療（具體放療適應(yīng)證參見(jiàn)直腸癌放射治療章節(jié)），后根據(jù)療效評(píng)估決定是否手術(shù)。

（3）T3和（或）N+的可切除直腸癌病人，原則上推薦術(shù)前新輔助治療（具體放療適應(yīng)證參見(jiàn)直腸癌放射治療章節(jié)）；也可考慮在MDT討論后行單純新輔助化療，后根據(jù)療效評(píng)估決定是否聯(lián)合放療。

（4）T4期或局部晚期不可切除的直腸癌病人，必須行術(shù)前放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià)，MDT討論是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦可選擇卡培他濱單藥、持續(xù)灌注5-FU、5-FU/LV或卡培他濱聯(lián)合伊立替康，在長(zhǎng)程放療期間同步進(jìn)行化療。放療方案請(qǐng)參見(jiàn)放射治療原則。

（5）對(duì)于不適合放療的病人，推薦在MDT討論下決定是否行單純的新輔助化療。

 T4b期結(jié)腸癌術(shù)前治療    

（1）對(duì)于初始局部不可切除的T4b期結(jié)腸癌，如為pMMR或MSS，推薦化療或化療聯(lián)合靶向治療方案（具體方案參見(jiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療）。必要時(shí)，在MDT討論下決定是否增加局部放療。如為dMMR或MSI-H，建議在MDT討論下決定是否行免疫治療。

（2）對(duì)于初始局部可切除的T4b期結(jié)腸癌，推薦在MDT討論下決定是否行術(shù)前藥物治療或直接手術(shù)治療。

結(jié)直腸癌肝和（或）肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療    

結(jié)直腸癌病人合并肝轉(zhuǎn)移和（或）肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為可切除或潛在可切除，具體參見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。根據(jù)MDT討論，決定是否推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑），或者FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFOXIRI（奧沙利鉑＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）。建議治療時(shí)限2~3個(gè)月。

治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術(shù)、射頻和立體定向放療。

2. 結(jié)直腸癌輔助治療    

輔助治療應(yīng)根據(jù)病人原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來(lái)決定。推薦術(shù)后4周左右開(kāi)始輔助化療（體質(zhì)差者適當(dāng)延長(zhǎng)），化療時(shí)限3~6個(gè)月。在治療期間應(yīng)該根據(jù)病人體力情況、藥物毒性、術(shù)后TN分期和病人意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化療周期。有放化療禁忌的病人不推薦輔助治療。

（1）Ⅰ期（T1~2N0M0期）結(jié)直腸癌不推薦輔助治療。

（2）Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)腸癌，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無(wú)以下高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）且為pMMR或MSS、T4、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（＜12枚）、神經(jīng)侵犯、切緣陽(yáng)性或無(wú)法判定。①無(wú)高危因素者，建議隨訪(fǎng)觀察，或者單藥氟尿嘧啶類(lèi)藥物化療。②有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥5-FU/LV、卡培他濱，治療時(shí)間3~6個(gè)月。③如腫瘤組織檢查為dMMR或MSI-H，不建議術(shù)后輔助化療。

（3）Ⅱ期直腸癌。輔助放療參見(jiàn)放療章節(jié)。

（4）Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌病人，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用CapeOx，F(xiàn)OLFOX方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV方案。如為低危病人（T1~3N1期）也可考慮3個(gè)月的CapeOx方案輔助化療。

（5）直腸癌輔助放化療。T3~4期或N1~2期距肛緣＜12 cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否行輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的方案。放療方案請(qǐng)參見(jiàn)放射治療原則。

（6）不推薦藥物。目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康、替吉奧、雷替曲塞及靶向藥物。

3. 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療    

目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物包括5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人）、貝伐珠單抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物包括PD-1單抗或細(xì)胞程序性死亡-配體1（PD-L1）單抗。

（1）在治療前推薦檢測(cè)腫瘤KRAS、NRAS、BRAF基因及MMR或微衛(wèi)星狀態(tài)。

（2）聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人的一、二線(xiàn)治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人），CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI貝伐珠單抗。對(duì)于腫瘤負(fù)荷大、預(yù)后差或需要轉(zhuǎn)化治療的病人，如一般情況允許，也可考慮FOLFOXIRI貝伐珠單抗的一線(xiàn)治療。對(duì)于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型需轉(zhuǎn)化治療的病人，也可考慮FOLFOXIRI+西妥昔單抗治療。

（3）原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌（回盲部到脾曲）的預(yù)后明顯差于左半結(jié)腸癌和直腸（自脾曲至直腸）。對(duì)于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人，一線(xiàn)治療右半結(jié)腸癌中抗VEGF單抗（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療的療效優(yōu)于抗EGFR單抗（西妥昔單抗）聯(lián)合化療，而在左半結(jié)腸癌和直腸癌中抗EGFR單抗聯(lián)合化療療效優(yōu)于抗VEGF單抗聯(lián)合化療。

（4）三線(xiàn)及三線(xiàn)以上治療病人推薦瑞戈非尼或呋喹替尼［49］或參加臨床試驗(yàn)，也可考慮曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根據(jù)病人病情及身體情況，調(diào)整第1周期治療初始劑量。對(duì)在一、二線(xiàn)治療中沒(méi)有選用西妥昔單抗藥物的病人也可考慮西妥昔單抗伊立替康治療（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型）。

（5）一線(xiàn)接受奧沙利鉑治療的病人，如二線(xiàn)治療方案為化療+貝伐珠單抗時(shí)，化療方案推薦FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他濱［50］。對(duì)于不能耐受聯(lián)合化療的病人，推薦方案5-FU/LV或卡培他濱單藥+靶向藥物。不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌病人可考慮雷替曲塞治療。

（6）姑息治療4~6個(gè)月后疾病穩(wěn)定但仍然沒(méi)有R0手術(shù)機(jī)會(huì)的病人，可考慮進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單藥或聯(lián)合靶向治療或暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療的毒性。

（7）對(duì)于BRAFV600E突變病人，如果一般狀況較好，可考慮FOLFOXIRI+貝伐珠單抗的一線(xiàn)治療。

（8）對(duì)于dMMR或MSI-H病人，推薦一線(xiàn)進(jìn)行PD-1單抗治療。如一線(xiàn)未接受PD-1單抗治療，在二線(xiàn)或二線(xiàn)以上時(shí)，推薦進(jìn)行PD-1/PD-L1單抗治療。

（9）如病人攜帶NTRK融合變異，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后進(jìn)行NTRK抑制劑治療。

（10）晚期病人若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療。

（11）如果轉(zhuǎn)移局限于肝和（或）肺，參考肝、肺轉(zhuǎn)移治療部分。

（12）結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除、放療或消融等局部治療，以達(dá)到無(wú)腫瘤證據(jù)狀態(tài)。如僅適于全身系統(tǒng)治療，則采用上述晚期病人藥物治療原則。

4. 其他治療  

晚期病人在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療，如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或中醫(yī)中藥治療。

5. 最佳支持治療    

最佳支持治療應(yīng)該貫穿于治療全過(guò)程，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面。（1）疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評(píng)估，綜合合理措施治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進(jìn)行，積極預(yù)防處理止痛藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)關(guān)注病因治療。重視病人及家屬疼痛教育和社會(huì)精神心理支持，加強(qiáng)溝通隨訪(fǎng)。（2）營(yíng)養(yǎng)支持：建議常規(guī)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（3）精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。

6. 結(jié)直腸癌診療新進(jìn)展

二代測(cè)序（NGS）可以針對(duì)腫瘤組織和體液（如血液、惡性腹腔、胸腔積液等）一次性進(jìn)行高通量基因檢測(cè)。NGS檢測(cè)可以幫助結(jié)直腸癌病人找到罕見(jiàn)變異及在藥物治療后了解耐藥機(jī)制，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)行NGS來(lái)尋找適合的臨床研究或藥物治療。此外，基于外周血進(jìn)行的循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）近年也顯示出一定的臨床價(jià)值。在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中，ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)在評(píng)估藥物療效及預(yù)后具有意義；在Ⅱ~Ⅲ期結(jié)直腸癌中，通過(guò)ctDNA評(píng)估術(shù)后微小病灶殘留（MRD）狀態(tài)，從而為輔助治療策略的制定提供更多參考［54-55］。鼓勵(lì)病人參加ctDNA檢測(cè)相關(guān)的臨床研究。

新藥研發(fā)  

臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給病人帶來(lái)更多獲益。鑒于目前標(biāo)準(zhǔn)藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵(lì)病人在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗(yàn)。

特殊基因變異 

對(duì)于BRAFV600E、HER2擴(kuò)增、KRASG12C、POLE/POLD1非同義突變等特殊分子類(lèi)型的結(jié)直腸癌，國(guó)外研究結(jié)果顯示對(duì)應(yīng)的藥物治療具有一定療效。首先推薦此類(lèi)病人參加與其對(duì)應(yīng)的臨床研究，也可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試針對(duì)特殊靶點(diǎn)的治療。

引用本文：

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政司, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì). 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2023, 26(6): 505-528. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20230525-00182.

作者：國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政司  中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)

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