我國結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率和病死率均保持上升趨勢。2020中國癌癥統(tǒng)計報告顯示：我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率在全部惡性腫瘤中分別位居第二和第五位，其中2020年新發(fā)病例55.5萬例，死亡病例28.6萬例。其中，城市遠高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。

多數(shù)病人在確診時已屬于中晚期。

結(jié)直腸癌篩查可使結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率下降。

我國在天津、上海、浙江和廣州等地由政府組織的全人群結(jié)直腸癌篩查結(jié)果也證明了結(jié)直腸癌篩查的效益。目前推薦的結(jié)直腸癌篩查方案主要是危險度評估和糞便潛血，若為陽性，再進行結(jié)腸鏡檢查。近年來，糞便DNA檢測可以進一步提高結(jié)直腸癌糞便初篩的效益。國外的經(jīng)驗還表明，在醫(yī)療資源較為發(fā)達的地區(qū)直接開展3~5年1次的結(jié)腸鏡檢查也可以取得較好的篩查效果。

結(jié)直腸癌診療過程可能涉及手術(shù)、化療、放療、影像學(xué)評估、病理學(xué)評估和內(nèi)鏡等診療手段。研究表明，多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）的模式可改善結(jié)直腸癌診療水平。

外科治療    

一、結(jié)腸癌的外科治療

1. 結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則

（1）全面探查，由遠及近。必須探查并記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、腹膜，大網(wǎng)膜及相關(guān)腸系膜和主要血管旁淋巴結(jié)和腫瘤鄰近器官的情況。

（2）推薦常規(guī)切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進行整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。

（3）推薦銳性分離技術(shù)。

（4）推薦遵循無瘤手術(shù)原則。

（5）對已失去根治性手術(shù)機會的腫瘤，如果病人無出血、梗阻、穿孔癥狀或壓迫周圍器官引起相關(guān)癥狀，則根據(jù)多學(xué)科會診評估確定是否需要切除原發(fā)灶。

（6）結(jié)腸新生物臨床高度懷疑惡性腫瘤但病理無法證實或活檢報告為高級別上皮內(nèi)瘤變，如病人可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查。

2. 早期結(jié)腸癌cT1N0M0期的治療

建議采用內(nèi)鏡下切除、局部切除或腸段切除術(shù)。侵入黏膜下層的淺浸潤癌（SM1），可考慮行內(nèi)鏡下切除。決定行內(nèi)鏡下切除前，須仔細評估腫瘤大小、預(yù)測浸潤深度、腫瘤分化程度等相關(guān)信息。如果行內(nèi)鏡下切除，可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）或內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）切除。局部切除術(shù)后病理證實為T1期，如果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無脈管浸潤），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。

如果有以下情況推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃：

（1）具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒細胞癌、黏液腺癌等）、有脈管浸潤。

（2）非完整切除，標(biāo)本破碎，切緣無法評估。

（3）黏膜下浸潤深度≥1000 μm。

（4）切緣陽性（距切緣1 mm內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細胞）。

（5）腫瘤出芽G2/G3。

如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求。

（1）腫瘤大小＜3 cm。

（2）腫瘤侵犯腸周＜30%。

（3）切緣距離腫瘤≥1 mm。

（4）活動，不固定。

（5）僅適用于T1期腫瘤。

（6）高-中分化。

（7）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。

（8）腫瘤出芽G1。

注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。

3. T2~4N0~2M0期結(jié)腸癌    

（1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃建議包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議標(biāo)記系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)、結(jié)節(jié)，推薦完整切除并單獨送病理檢查，無法切除者視為姑息切除。

（2）家族性腺瘤性息肉病建議行全結(jié)直腸切除加回腸儲袋肛管吻合術(shù)、全結(jié)直腸切除加回腸直腸端端吻合術(shù)（建議吻合口位置在距肛緣7 cm以內(nèi)，便于以后隨訪）。如發(fā)生癌變，則根據(jù)癌變部位行相應(yīng)術(shù)式。林奇綜合征病人應(yīng)在與病人充分溝通的基礎(chǔ)上，根據(jù)癌變部位、病變分布情況、病人年齡及意愿等情況，于全結(jié)直腸切除或節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪之間選擇。

（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合器官整塊切除。術(shù)前影像學(xué)報告為cT4的結(jié)腸癌，需經(jīng)MDT討論，建議行術(shù)前化療或放化療再施行結(jié)腸切除術(shù)。

（4）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸癌切除術(shù)建議由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實施。

（5）對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口、遠端閉合，Ⅰ期腫瘤切除吻合加近端預(yù)防性造口，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后限期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除，建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的姑息性治療，如近端造口術(shù)、短路手術(shù)、支架植入術(shù)或腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)等。

（6）在條件允許的中心可開展機器人輔助的結(jié)腸癌切除術(shù)，嚴格掌握適應(yīng)證的條件下可開展經(jīng)自然腔道取標(biāo)本（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）手術(shù)等術(shù)式。

二、直腸癌的外科治療

直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。

1. 直腸癌局部切除（cT1N0M0期）   

早期直腸癌（cT1N0M0期）的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌（cT1N0M0期）如經(jīng)肛門切除（非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下）必須滿足如下要求：

（1）腫瘤大小＜3 cm。

（2）腫瘤侵犯腸周＜30%。

（3）切緣距離腫瘤＞3 mm。

（4）活動，不固定。

（5）距肛緣＜8 cm。

（6）僅適用于T1期腫瘤。

（7）無血管淋巴管浸潤（lymphatic and vascular invasion，LVI）或神經(jīng)浸潤（perineural invasion，PNI）。

（8）高-中分化。

（9）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。

（10）有條件行全層切除術(shù)。

注：（1）經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）和經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）技術(shù)的引入，經(jīng)肛局部切除直腸腫瘤的距肛緣距離可以擴展和延伸。

 （2）局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。

2. 直腸癌（cT2~4N0~2M0期）   

推薦行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌切除必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜。盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)追加后續(xù)治療。腸壁遠切緣需距離腫瘤1~2 cm，直腸系膜遠切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜，必要時可行術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查，確定切緣有無腫瘤細胞殘留。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。

治療原則如下：

（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2 cm。下段直腸癌（距離肛門＜5 cm）遠切緣距腫瘤1~2 cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實切緣陰性。直腸系膜遠切緣距離腫瘤下緣≥5 cm或切除全直腸系膜。

（2）切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織，如有明確影像學(xué)證據(jù)高度懷疑存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，建議行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。

（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。

（4）術(shù)前影像學(xué)提示cT3~4期和（或）N+期的局部進展期中下段直腸癌，建議行術(shù)前放化療或術(shù)前化療，術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時間見放化療部分。

（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合器官切除。

（6）保守治療無效的腸梗阻、出血、穿孔的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，并可耐受手術(shù)的病人，建議手術(shù)探查。

（7）對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除吻合+近端預(yù)防性造口，或行Hartmann手術(shù)，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計吻合口漏的風(fēng)險較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。

（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或病人經(jīng)臨床評估不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療及支持治療，包括選用介入治療或放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、近端雙腔造口術(shù)、腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)、支架植入來處理腸梗阻及支持治療。

（9）術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。

（10）行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實施手術(shù)。

（11）在條件允許的中心可開展機器人輔助的直腸癌切除術(shù)，嚴格掌握適應(yīng)證的條件下可開展TAMIS、NOSES手術(shù)等術(shù)式。

內(nèi)科藥物治療

內(nèi)科藥物治療的總原則：

必須明確治療目的，確定屬于術(shù)前治療、術(shù)后輔助治療或姑息治療；

必須在全身治療前完善影像學(xué)基線評估，同時推薦完善相關(guān)分子標(biāo)記物檢測。

推薦對臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人進行KRAS、NRAS基因突變檢測，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療。BRAFV600E突變狀態(tài)的評估應(yīng)在RAS檢測時同步進行，以對預(yù)后進行分層，指導(dǎo)臨床治療。推薦對所有結(jié)直腸癌病人進行錯配修復(fù)（MMR）蛋白表達或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）檢測，用于林奇綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAFV600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測，以評估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險。有條件的單位，建議行HER2免疫組化檢測。在治療過程中必須及時評價療效和不良反應(yīng)，并在多學(xué)科指導(dǎo)下根據(jù)病人病情及體力評分適時地進行治療目標(biāo)和藥物及劑量的調(diào)整。重視改善病人生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營養(yǎng)、精神心理等。

1. 結(jié)直腸癌的術(shù)前治療

直腸癌的新輔助治療    

新輔助治療的目的在于降低局部復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長病人無病生存期。推薦新輔助放化療、新輔助化療或新輔助免疫治療適用于MRI評估距肛緣＜12 cm的直腸癌。

（1）直腸癌術(shù)前治療推薦完善MMR或MSI檢測，如為錯配修復(fù)正常（pMMR）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS），推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。如為dMMR或MSI-H，國外研究結(jié)果顯示其對程序性死亡受體1（PD-1）單抗應(yīng)答率高，可考慮在多學(xué)科團隊指導(dǎo)下決定是否行新輔助免疫治療。

（2）T1~2N0M0期或有放化療禁忌的病人推薦直接手術(shù)。對于手術(shù)保留肛門括約肌有困難、病人有強烈保肛意愿者，與病人進行充分溝通后行放化療（具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié)），后根據(jù)療效評估決定是否手術(shù)。

（3）T3和（或）N+的可切除直腸癌病人，原則上推薦術(shù)前新輔助治療（具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié)）；也可考慮在MDT討論后行單純新輔助化療，后根據(jù)療效評估決定是否聯(lián)合放療。

（4）T4期或局部晚期不可切除的直腸癌病人，必須行術(shù)前放化療。治療后必須重新評價，MDT討論是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦可選擇卡培他濱單藥、持續(xù)灌注5-FU、5-FU/LV或卡培他濱聯(lián)合伊立替康，在長程放療期間同步進行化療。放療方案請參見放射治療原則。

（5）對于不適合放療的病人，推薦在MDT討論下決定是否行單純的新輔助化療。

 T4b期結(jié)腸癌術(shù)前治療    

（1）對于初始局部不可切除的T4b期結(jié)腸癌，如為pMMR或MSS，推薦化療或化療聯(lián)合靶向治療方案（具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療）。必要時，在MDT討論下決定是否增加局部放療。如為dMMR或MSI-H，建議在MDT討論下決定是否行免疫治療。

（2）對于初始局部可切除的T4b期結(jié)腸癌，推薦在MDT討論下決定是否行術(shù)前藥物治療或直接手術(shù)治療。

結(jié)直腸癌肝和（或）肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療    

結(jié)直腸癌病人合并肝轉(zhuǎn)移和（或）肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為可切除或潛在可切除，具體參見相關(guān)章節(jié)。根據(jù)MDT討論，決定是否推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑），或者FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFOXIRI（奧沙利鉑＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）。建議治療時限2~3個月。

治療后必須重新評價，并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術(shù)、射頻和立體定向放療。

2. 結(jié)直腸癌輔助治療    

輔助治療應(yīng)根據(jù)病人原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當(dāng)延長），化療時限3~6個月。在治療期間應(yīng)該根據(jù)病人體力情況、藥物毒性、術(shù)后TN分期和病人意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化療周期。有放化療禁忌的病人不推薦輔助治療。

（1）Ⅰ期（T1~2N0M0期）結(jié)直腸癌不推薦輔助治療。

（2）Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)腸癌，應(yīng)當(dāng)確認有無以下高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級）且為pMMR或MSS、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（＜12枚）、神經(jīng)侵犯、切緣陽性或無法判定。①無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。②有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥5-FU/LV、卡培他濱，治療時間3~6個月。③如腫瘤組織檢查為dMMR或MSI-H，不建議術(shù)后輔助化療。

（3）Ⅱ期直腸癌。輔助放療參見放療章節(jié)。

（4）Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌病人，推薦輔助化療。化療方案推薦選用CapeOx，F(xiàn)OLFOX方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV方案。如為低危病人（T1~3N1期）也可考慮3個月的CapeOx方案輔助化療。

（5）直腸癌輔助放化療。T3~4期或N1~2期距肛緣＜12 cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否行輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案。放療方案請參見放射治療原則。

（6）不推薦藥物。目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康、替吉奧、雷替曲塞及靶向藥物。

3. 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療    

目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物包括5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人）、貝伐珠單抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。免疫檢查點抑制劑藥物包括PD-1單抗或細胞程序性死亡-配體1（PD-L1）單抗。

（1）在治療前推薦檢測腫瘤KRAS、NRAS、BRAF基因及MMR或微衛(wèi)星狀態(tài)。

（2）聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人），CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI貝伐珠單抗。對于腫瘤負荷大、預(yù)后差或需要轉(zhuǎn)化治療的病人，如一般情況允許，也可考慮FOLFOXIRI貝伐珠單抗的一線治療。對于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型需轉(zhuǎn)化治療的病人，也可考慮FOLFOXIRI+西妥昔單抗治療。

（3）原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌（回盲部到脾曲）的預(yù)后明顯差于左半結(jié)腸癌和直腸（自脾曲至直腸）。對于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型病人，一線治療右半結(jié)腸癌中抗VEGF單抗（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療的療效優(yōu)于抗EGFR單抗（西妥昔單抗）聯(lián)合化療，而在左半結(jié)腸癌和直腸癌中抗EGFR單抗聯(lián)合化療療效優(yōu)于抗VEGF單抗聯(lián)合化療。

（4）三線及三線以上治療病人推薦瑞戈非尼或呋喹替尼［49］或參加臨床試驗，也可考慮曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根據(jù)病人病情及身體情況，調(diào)整第1周期治療初始劑量。對在一、二線治療中沒有選用西妥昔單抗藥物的病人也可考慮西妥昔單抗伊立替康治療（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型）。

（5）一線接受奧沙利鉑治療的病人，如二線治療方案為化療+貝伐珠單抗時，化療方案推薦FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他濱［50］。對于不能耐受聯(lián)合化療的病人，推薦方案5-FU/LV或卡培他濱單藥+靶向藥物。不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌病人可考慮雷替曲塞治療。

（6）姑息治療4~6個月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有R0手術(shù)機會的病人，可考慮進入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單藥或聯(lián)合靶向治療或暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療的毒性。

（7）對于BRAFV600E突變病人，如果一般狀況較好，可考慮FOLFOXIRI+貝伐珠單抗的一線治療。

（8）對于dMMR或MSI-H病人，推薦一線進行PD-1單抗治療。如一線未接受PD-1單抗治療，在二線或二線以上時，推薦進行PD-1/PD-L1單抗治療。

（9）如病人攜帶NTRK融合變異，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后進行NTRK抑制劑治療。

（10）晚期病人若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療。

（11）如果轉(zhuǎn)移局限于肝和（或）肺，參考肝、肺轉(zhuǎn)移治療部分。

（12）結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)者，推薦進行多學(xué)科評估，判定能否有機會再次切除、放療或消融等局部治療，以達到無腫瘤證據(jù)狀態(tài)。如僅適于全身系統(tǒng)治療，則采用上述晚期病人藥物治療原則。

4. 其他治療  

晚期病人在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療，如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或中醫(yī)中藥治療。

5. 最佳支持治療    

最佳支持治療應(yīng)該貫穿于治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面。（1）疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評估，綜合合理措施治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進行，積極預(yù)防處理止痛藥物的不良反應(yīng)，同時關(guān)注病因治療。重視病人及家屬疼痛教育和社會精神心理支持，加強溝通隨訪。（2）營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（3）精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。

6. 結(jié)直腸癌診療新進展

二代測序（NGS）可以針對腫瘤組織和體液（如血液、惡性腹腔、胸腔積液等）一次性進行高通量基因檢測。NGS檢測可以幫助結(jié)直腸癌病人找到罕見變異及在藥物治療后了解耐藥機制，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測機構(gòu)行NGS來尋找適合的臨床研究或藥物治療。此外，基于外周血進行的循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）近年也顯示出一定的臨床價值。在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中，ctDNA動態(tài)監(jiān)測在評估藥物療效及預(yù)后具有意義；在Ⅱ~Ⅲ期結(jié)直腸癌中，通過ctDNA評估術(shù)后微小病灶殘留（MRD）狀態(tài)，從而為輔助治療策略的制定提供更多參考［54-55］。鼓勵病人參加ctDNA檢測相關(guān)的臨床研究。

新藥研發(fā)  

臨床試驗有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給病人帶來更多獲益。鑒于目前標(biāo)準(zhǔn)藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵病人在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗。

特殊基因變異 

對于BRAFV600E、HER2擴增、KRASG12C、POLE/POLD1非同義突變等特殊分子類型的結(jié)直腸癌，國外研究結(jié)果顯示對應(yīng)的藥物治療具有一定療效。首先推薦此類病人參加與其對應(yīng)的臨床研究，也可考慮在有經(jīng)驗的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試針對特殊靶點的治療。

引用本文：

國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司, 中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會. 國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023版)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2023, 26(6): 505-528. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20230525-00182.

作者：國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司  中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會

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網(wǎng)址: 國家衛(wèi)健委中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2023版）外科手術(shù)/藥物治療 http://www.u1s5d6.cn/newsview467303.html