良性前列腺增生的水消融治療：當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)化程序

Aquablation Treatment for Benign Prostate Hyperplasia: Current Standardized Procedure

Kevin C. Zorn, 

Dean Elterman, 

Ricardo Gonzalez, 

Thorsten Bach, 

Lewis Kriteman, 

Ryan Pickens, 

… See all authors 

Pages:S-1–S-5

Published Online:26 September 2022

由AquaBeam系統(tǒng)進(jìn)行的水消融療法之前已經(jīng)描述過(guò)（圖1A和B）。手術(shù)前，通常應(yīng)停用所有抗凝藥物，術(shù)后至少 3 至 4 天才重新開(kāi)始使用。治療外科醫(yī)生應(yīng)參考指南，了解有關(guān)特定藥物類(lèi)型的詳細(xì)信息。一旦進(jìn)入手術(shù)室，將患者置于碎石位置，在那里開(kāi)始全身或脊髓麻醉（圖1C）。如視頻（補(bǔ)充數(shù)據(jù)S1，補(bǔ)充視頻S1）中突出顯示的那樣，然后插入并定位Apogee 2300雙平面經(jīng)直腸超聲（TRUS）（中國(guó)廣東SIUI）以獲得最佳前列腺成像。

圖 1.（A） 水消融治療計(jì)劃界面。圖片由生物機(jī)器人提供。（B） 水飛一次性手機(jī)，連接到電機(jī)組并安裝在關(guān)節(jié)臂上。圖片由生物機(jī)器人提供。（C）手術(shù)室布局，用于水洗程序。圖片由生物機(jī)器人提供。

然后將24F手機(jī)探頭插入前列腺尿道，并使用床安裝的關(guān)節(jié)臂固定。通過(guò)實(shí)時(shí)前列腺觀察，外科醫(yī)生使用保形計(jì)劃單元（CPU）監(jiān)視器屏幕上的計(jì)劃軟件來(lái)標(biāo)記目標(biāo)切除輪廓。在外科醫(yī)生的控制下，使用高速水射流以機(jī)器人方式進(jìn)行組織消融，以切除腺瘤組織，同時(shí)避開(kāi)verumontanum和射精管，并保留在手術(shù)囊內(nèi)。在執(zhí)行治療次數(shù)以?xún)?yōu)化切除后，將水消融手機(jī)取出。 然后使用局灶性膀胱頸燒灼技術(shù)進(jìn)行止血。2最后，插入三路尿血尿?qū)Ч?。術(shù)后，通過(guò)連續(xù)膀胱沖洗（CBI）觀察患者。輕柔的導(dǎo)管牽引由泌尿科醫(yī)生自行決定?；颊咴谕惶旎蛐g(shù)后第1天（POD1）出院，根據(jù)外科醫(yī)生的偏好和導(dǎo)管中的尿液顏色從I到III分級(jí)，有或沒(méi)有導(dǎo)管。3

水化標(biāo)準(zhǔn)程序的詳細(xì)步驟

進(jìn)入手術(shù)室后，患者被轉(zhuǎn)移到手術(shù)臺(tái)，在那里開(kāi)始麻醉（脊柱或最好是全身麻醉）。然后根據(jù)醫(yī)院方案將患者置于碎石位置進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。在整個(gè)過(guò)程中，仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者是否有意外的運(yùn)動(dòng)至關(guān)重要。

在這種情況下，如果觀察到移動(dòng)，建議立即松開(kāi)腳踏板以停止該過(guò)程?；颊咴谑中g(shù)過(guò)程中的移動(dòng)可能導(dǎo)致嚴(yán)重傷害。 麻醉完成后，將腿部馬鐙連接，并將手機(jī)關(guān)節(jié)臂和TRUS關(guān)節(jié)臂安裝到手術(shù)臺(tái)上。此后，確?；颊咴跓o(wú)菌條件下充分覆蓋以進(jìn)行手術(shù)。 將 AquaBeam 膀胱鏡插入并鎖定到 AquaBeam 手機(jī)中，并確保其位于最前方的位置。 將電機(jī)組對(duì)接到 AquaBeam 手機(jī)上，并在 AquaBeam 手機(jī)和電機(jī)套件之間的連接處貼上無(wú)菌膠帶以密封它。不要在 AquaBeam 膀胱鏡上貼上無(wú)菌膠帶。將電機(jī)組和 AquaBeam 手機(jī)組件與 AquaBeam 膀胱鏡夾具組件保持在安全無(wú)菌的環(huán)境中。確保電機(jī)組磁性閂鎖指向黑色指示燈非常重要。 清除電機(jī)組上磁性板上多余的垂褶。患者/使用者受傷可能發(fā)生在電機(jī)組的意外移動(dòng)中。完成后，外科醫(yī)生應(yīng)將高壓泵盒插入控制臺(tái)盒接口，并順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)控制臺(tái)上的杠桿以固定墨盒。有效的參與將通過(guò)聲音和觸覺(jué)點(diǎn)擊來(lái)確認(rèn)。

將鹽水袋與高壓鹽水供應(yīng)管路（連接到墨盒的透明管）釘在輥架（水化供應(yīng)）上。

將吸液管的輸入端（末端沒(méi)有箭頭）連接到位于 AquaBeam 手機(jī)側(cè)面的端口。將抽吸管的另一端（有箭頭的一端）傳遞給非無(wú)菌技術(shù)人員。 在控制臺(tái)的用戶(hù)左側(cè)找到蠕動(dòng)泵。抽吸管導(dǎo)管與蠕動(dòng)泵相鄰。將靠近抽吸管中間的按鍵按入插管導(dǎo)軌中的灰色槽中，以激活開(kāi)關(guān)。確保鑰匙已完全插入插槽。打開(kāi)蠕動(dòng)泵頭，將抽吸管放在泵頭內(nèi)。小心地關(guān)閉蓋子，同時(shí)確保抽吸管位于前鉗口和后鉗口的中心。 將抽吸管的出口端（帶箭頭的一端）連接到流體出口插座上。 在啟動(dòng)之前，請(qǐng)確保 AquaBeam 膀胱鏡已完全先進(jìn)。按下腳踏板或控制臺(tái)上的“Prime”按鈕，CPU上將出現(xiàn)圓圈啟動(dòng)指示器（100%和50%）。按下控制臺(tái)或電機(jī)組上的 [+] 按鈕，以 100% 功率水平啟動(dòng) AquaBeam 手機(jī)。繼續(xù)按 [+] 按鈕，直到 100% 黃色指示燈變?yōu)榫G色。此時(shí)，手機(jī)被認(rèn)為是準(zhǔn)備好的，可以放在無(wú)菌的桌子上。 將灌溉鹽水袋加尖，并將鹽水袋高度調(diào)整到患者腹部上方約 3 英尺（0.9 米）處。將雙向旋塞閥連接到高流量灌溉管，并將旋塞閥的魯爾端連接到 AquaBeam 手機(jī)。 用凝膠填充的避孕套準(zhǔn)備TRUS探針，并連接到TRUS步進(jìn)器上。使用60 mL注射器將至少60 mL超聲凝膠涂抹到直腸中。將桁架探頭與桁架步進(jìn)器嚙合，并確保桁架步進(jìn)支架旋轉(zhuǎn)水平（180°并推進(jìn)到遠(yuǎn)端）。插入 TRUS 探針以獲得前列腺的完整圖像。TRUS 探頭應(yīng)與患者水平放置，然后將 TRUS 探頭尖端向上傾斜 （～15°）。切換到矢狀肌并確認(rèn)前列腺在屏幕上居中（如果前列腺大小允許，允許查看膀胱，前列腺和外括約?。?。

將 AquaBeam 膀胱鏡連接到照相機(jī)和光源。驗(yàn)證膀胱鏡圖像的質(zhì)量。根據(jù)需要執(zhí)行白平衡。如果無(wú)法獲得足夠的圖像，請(qǐng)勿使用 AquaBeam 膀胱鏡。此后，將手術(shù)潤(rùn)滑劑涂抹在 AquaBeam 手機(jī)軸上。打開(kāi)沖洗并經(jīng)尿道插入 AquaBeam 手機(jī)，然后向前推進(jìn) 1 至 2 厘米，經(jīng)過(guò)膀胱頸或膀胱內(nèi)正中葉。此時(shí)，將 AquaBeam 手機(jī)連接到帶有磁性塊的手機(jī)關(guān)節(jié)臂上。關(guān)閉灌溉。如果需要，請(qǐng)調(diào)整桁架探頭。在整個(gè)過(guò)程中，根據(jù)治療醫(yī)生的判斷，應(yīng)始終監(jiān)測(cè)膀胱過(guò)度膨脹。

如果發(fā)生過(guò)度膨脹，請(qǐng)使用腳踏板吸氣。縮回 AquaBeam 膀胱鏡尖端，直到整個(gè)膀胱頸可見(jiàn)。將 AquaBeam 手機(jī)吸液管的尖端定位在 12 點(diǎn)鐘位置。通過(guò)降低手機(jī)關(guān)節(jié)臂，將 AquaBeam 手機(jī)吸入管尖端抬高到膀胱頸/正中葉的前面。接下來(lái)，將 AquaBeam 膀胱鏡托架向靜脈瘤 （veru） 縮回，并位于外括約肌的正前方，這是前列腺尿道的起點(diǎn)。具體來(lái)說(shuō)，括約肌不應(yīng)該被AquaBeam膀胱鏡看到。這種正確的定位將保護(hù)外部括約肌。 通過(guò)施加輕度壓縮并確保探頭根據(jù)需要與患者的中線對(duì)齊來(lái)優(yōu)化TRUS圖像，以實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)期治療區(qū)域的充分觀察。關(guān)于校準(zhǔn)，通過(guò)執(zhí)行以下操作對(duì)齊水射流噴嘴：

旋轉(zhuǎn) TRUS 步進(jìn)器底座（如果需要），使 AquaBeam 手機(jī)超回聲偽影與垂直黃線居中。

按下腳踏板觀察水刀的位置（如果需要，請(qǐng)使用桁架步進(jìn)器上的旋鈕收回 TRUS 探頭）。

水刀需要在3點(diǎn)鐘或9點(diǎn)鐘位置可見(jiàn)。

如果稍微松動(dòng)，請(qǐng)按下磁力塊（位于手機(jī)關(guān)節(jié)臂上）上的黑色按鈕，然后旋轉(zhuǎn)AquaBeam手機(jī)軸，同時(shí)踩下腳踏板，將噴嘴對(duì)準(zhǔn)3點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘位置。

在計(jì)劃切除角度之前，確認(rèn)灌溉已關(guān)閉。

計(jì)劃前列腺中部的切除角度（最大橫截面）

計(jì)劃正中葉的切除角度（如果存在）

如果需要，調(diào)整膀胱頸角度（默認(rèn)為 120°）

如果需要，可調(diào)節(jié) veru 保護(hù)區(qū)域（默認(rèn)為 6 點(diǎn)鐘位置）。

在計(jì)劃切除角度后，應(yīng)謹(jǐn)慎使用手動(dòng)抽吸。如果大量手動(dòng)抽吸顯著減少膀胱中的液體體積，并導(dǎo)致前列腺位置或膀胱壁相對(duì)于原始 TRUS 圖像移動(dòng)，則可能需要重新計(jì)劃。 通過(guò)執(zhí)行以下操作注冊(cè)水射流噴嘴：

在矢狀面視圖中，使用 TRUS 步進(jìn)器上的旋鈕將 TRUS 探頭推向膀胱，直到可以看到 AquaBeam 手持設(shè)備吸入管的尖端

踩下腳踏板以識(shí)別水射流噴嘴的位置

將十字準(zhǔn)線放在水射流噴嘴上，單擊，然后將線條拖回以追蹤 AquaBeam 手機(jī)的坡度。

通過(guò)在矢狀視圖中放置四個(gè)深度標(biāo)志物（治療開(kāi)始、膀胱頸、前列腺中部和治療末端，即 AquaBeam 膀胱鏡尖端）來(lái)確定治療輪廓。此時(shí)，建議的輪廓將在屏幕上移位。外科醫(yī)生可以根據(jù)需要調(diào)整切除輪廓輪廓。利用紫色深度參考標(biāo)記（在橫向視圖中設(shè)置）確定前列腺中部輪廓的最終深度，并根據(jù)需要調(diào)整veru保護(hù)區(qū)起始標(biāo)記。 外科醫(yī)生必須通過(guò)按住電機(jī)包裝上的[+]按鈕來(lái)確認(rèn)治療計(jì)劃。要開(kāi)始水洗治療，請(qǐng)踩下腳踏板，輕輕支撐從 AquaBeam 手機(jī)背面延伸的米色編織管。在水化處理期間，使用電機(jī)組上的 [?] 指示器來(lái)降低功率/切除深度（如果需要），并使用 [+] 將功率增加回計(jì)劃功率。 警告：在水腫過(guò)程中，從膀胱中排出主動(dòng)液體/抽吸是可行的。在手術(shù)過(guò)程中要注意抽吸管中的任何阻塞組織。在可能閉塞的情況下，用無(wú)菌鹽水沖洗抽吸端口可以消除 AquaBeam 手機(jī)抽吸通路中的任何阻塞。按住腳踏板上的抽吸按鈕，同時(shí)用無(wú)菌鹽水沖洗管道，可以消除管道中的任何阻塞。 治療通過(guò)完成后，確定是否需要另一個(gè)治療通過(guò)。如果是這樣，請(qǐng)根據(jù)需要對(duì)計(jì)劃進(jìn)行任何調(diào)整，然后開(kāi)始額外的傳遞。最近的數(shù)據(jù)表明，當(dāng)進(jìn)行兩次通過(guò)時(shí)，結(jié)果更好。完成所有治療后，完全推進(jìn)水束膀胱鏡并取下水束手機(jī)。斷開(kāi)水光膀胱鏡與水束手機(jī)的連接。用濕布擦拭AquaBeam膀胱鏡以去除可見(jiàn)的污垢，并按照AquaBeam機(jī)器人系統(tǒng)用戶(hù)手冊(cè)中的說(shuō)明進(jìn)行再處理。 水化處理后，立即將手機(jī)與標(biāo)準(zhǔn)24F單極（或雙極）切除鏡進(jìn)行交換。在機(jī)械凝塊沖洗后，電烙環(huán)與切割設(shè)置一起使用，以切除膀胱頸處的少量消融組織。

然后，去除不規(guī)則的毛茸茸的組織將更好地使外科醫(yī)生觀察出血源。然后可以對(duì)活動(dòng)性動(dòng)脈出血進(jìn)行精確的局灶性燒灼。在處理膀胱頸后，外科醫(yī)生應(yīng)前部檢查，因?yàn)槭謾C(jī)會(huì)導(dǎo)致輕微出血。 在此步驟中，如果患者前組織過(guò)多，使用袢可以去除前組織。這個(gè)額外的步驟是罕見(jiàn)的，因?yàn)樗退甀I研究是在沒(méi)有去除任何前組織的情況下完成的。對(duì)治療的腔進(jìn)行仔細(xì)檢查，以便在放置導(dǎo)管之前也治療其他顯著的出血源。 在手術(shù)結(jié)束時(shí)，將血尿?qū)Ч芊胖迷谇蚰姨畛?0至40 mL并開(kāi)始CBI的地方。常用的導(dǎo)管包括Rusch 22F，22F / 24F巴德和24F康樂(lè)保x流。導(dǎo)管采用可變牽引力固定，以確保清澈到淺紅色的灌洗。此外，可以給予顛茄和阿片類(lèi)栓劑，患者在CBI麻醉后監(jiān)護(hù)病房長(zhǎng)達(dá)4小時(shí)。 經(jīng)過(guò)4小時(shí)的CBI后，用于出院患者的決策算法如圖2所示。

圖 2.導(dǎo)管顏色決策算法。

如果血尿程度沒(méi)有臨床意義（I-III級(jí)）3術(shù)后約4小時(shí)鉗夾灌洗液后，患者出院回家（圖3）。重要的是要注意導(dǎo)管流動(dòng)良好，沒(méi)有凝塊。

圖 3.導(dǎo)管顏色分級(jí)量表。

卸任后 患者使用止痛藥出院。要求患者返回診所POD 1或POD2進(jìn)行導(dǎo)管移除，并且可以給出排尿試驗(yàn)或自我移除說(shuō)明。 為了幫助恢復(fù)過(guò)程并解決任何組織炎癥，建議在耐受的情況下服用400mg布洛芬BID，持續(xù)2周。應(yīng)建議患者避免便秘、性活動(dòng)、舉重或騎自行車(chē)/割草機(jī) 10 至 14 天。去除卵泡后，應(yīng)告知患者，他們可能預(yù)期血凝塊/組織通過(guò) 1 至 2 天，肉眼血尿和/或血流開(kāi)始時(shí)排尿困難 4 至 7 天?；颊哌€可能出現(xiàn)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥狀和夜尿癥，伴有弱流10至14天;然而，對(duì)于 20%-30% 的患者，這種情況可持續(xù) 4 至 6 周。

外科醫(yī)生的期望

為了最終總結(jié)止血的學(xué)習(xí)曲線課程，一個(gè)專(zhuān)家水腫工作組開(kāi)會(huì)，根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)，就當(dāng)天出院的最佳做法進(jìn)行調(diào)整。前列腺體積高達(dá)125 mL的患者是當(dāng)天出院的候選者。膀胱內(nèi)正中葉較大的前列腺解剖結(jié)構(gòu)可能會(huì)降低當(dāng)天釋放的可能性。根據(jù)定義當(dāng)天出院方案的工作組的經(jīng)驗(yàn)，在同一天將前列腺<125 mL送回家的成功率為～80%。

大前列腺男性的其他注意事項(xiàng)和技術(shù)的描述

海爾凡德等人報(bào)道了一篇我如何做到這一點(diǎn)的文章4描述了前列腺肥大的男性需要額外的程序步驟（>150 mL）。這是基于手機(jī)長(zhǎng)度（最大消融長(zhǎng)度為7厘米）和穿透深度（最大破壞深度為2.4厘米）的當(dāng)前限制。由于大前列腺通常具有更長(zhǎng)的長(zhǎng)度和/或更大的深度，外科醫(yī)生通常需要用水刀進(jìn)行多次通過(guò)。 大前列腺的方法開(kāi)始于平均或大體積前列腺。具體而言，將手機(jī)盡可能靠近膀胱出口，手機(jī)的尖端在正中桿或波瓣最近端外側(cè)≥1厘米處。對(duì)于前列腺長(zhǎng)度>7厘米的男性，膀胱鏡尖端不會(huì)到達(dá)外括約肌。雖然膀胱鏡尖端未到達(dá)外括約肌，但外科醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行額外的計(jì)劃。 為此，手術(shù)計(jì)劃將繼續(xù)橫向進(jìn)行。如果有膀胱內(nèi)正中葉，外科醫(yī)生可以相應(yīng)地規(guī)劃角度。外科醫(yī)生繼續(xù)將TRUS探針滾動(dòng)到前列腺中部并計(jì)劃適當(dāng)?shù)慕嵌?。然而，前列腺腺瘤體積通常太大，無(wú)法在一次通過(guò)中覆蓋。因此，應(yīng)考慮多次走刀。

TRUS探頭向前推進(jìn)，使矢狀面視圖完全可見(jiàn)。然后將第一個(gè)輪廓平面設(shè)置為最大尺寸 2.4 cm 深和 7 cm 長(zhǎng)。然而，如前所述，這不足以在單次通過(guò)時(shí)消融腺瘤。值得注意的是，此時(shí)水解的veru保護(hù)區(qū)特征被刪除，因?yàn)榘螂诅R尖端尚未定位在初始通道的外部括約肌上。外科醫(yī)生將執(zhí)行此治療計(jì)劃，然后設(shè)置第二個(gè)輪廓計(jì)劃。在開(kāi)始第二遍之前，應(yīng)調(diào)整手機(jī)位置。

為了最大限度地提高水射流的深度并允許破壞殘留的腺瘤，外科醫(yī)生需要將手機(jī)的尖端浸入。在重新定位期間，應(yīng)注意不要將手機(jī)向近端或遠(yuǎn)端移動(dòng)。因此，這應(yīng)該在實(shí)時(shí)超聲成像下完成。然后應(yīng)調(diào)整治療計(jì)劃，包括確認(rèn)角度計(jì)劃。然后完成水射流的第二遍。 接下來(lái)，執(zhí)行第三個(gè)治療計(jì)劃以解決前列腺的長(zhǎng)度。為了治療長(zhǎng)前列腺（>7厘米長(zhǎng)），必須首先將手機(jī)水平放回水平位置。接下來(lái)，手機(jī)將需要物理重新定位。因此，需要將手機(jī)向后拉幾厘米，以覆蓋從前兩個(gè)治療計(jì)劃的遠(yuǎn)端部分到外圍區(qū)域邊緣的殘留腺瘤。

膀胱鏡尖端應(yīng)通過(guò)覆蓋外括約肌在視覺(jué)上放置在外圍區(qū)域的邊緣。然后執(zhí)行最終治療計(jì)劃，包括角度計(jì)劃，以切除殘留的腺瘤。在此治療計(jì)劃中，外科醫(yī)生將利用veru保護(hù)區(qū)規(guī)劃功能。 在取下手機(jī)并進(jìn)行凝塊抽吸后，外科醫(yī)生將執(zhí)行推薦的局灶性膀胱頸止血技術(shù)，如前所述。該方法解決了殘余組織，其具有云狀“蓬松”外觀，深度為8至15毫米。簡(jiǎn)而言之，插入單極或雙極切除鏡。然后，該裝置用于去除“蓬松”的消融組織以進(jìn)入更深的動(dòng)脈血管。止血發(fā)生在膀胱出口周?chē)鲅芎蟆Ｒ坏?duì)止血和切除鏡的切除感到滿(mǎn)意，外科醫(yī)生就可以確認(rèn)在實(shí)時(shí)超聲中切除大部分阻塞組織所產(chǎn)生的大通道。

術(shù)后注意事項(xiàng)

目前的最佳止血技術(shù)包括切除膀胱頸底部的葉冠消融組織，并根據(jù)需要對(duì)活動(dòng)性動(dòng)脈出血進(jìn)行有針對(duì)性的局灶性燒灼。2021年4月，一項(xiàng)針對(duì)>2000名接受該技術(shù)的患者的出版物顯示，對(duì)于體積為20至363 mL的治療前列腺，輸血率為0.8%2.這些有利的數(shù)據(jù)與輸血的年度趨勢(shì)一致，并帶回手術(shù)室以解決FDA MAUDE數(shù)據(jù)庫(kù)中報(bào)道的膀胱沖洗或電灼引起的出血問(wèn)題（圖4）。

圖 4.FDA MAUDE數(shù)據(jù)庫(kù)報(bào)告年度輸血或帶回手術(shù)室出血。

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