日前，北京市人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見》（京政辦發(fā)〔2016〕16號），就貫徹落實國務院加快發(fā)展商業(yè)健康保險相關(guān)要求，對北京商業(yè)健康險未來五年發(fā)展進行了總體部署。其中包括一個目標，三個原則、六項任務、八個措施。

　　一個目標

　　到2020年，基本建成與本市經(jīng)濟社會發(fā)展和人民群眾需求相適應，市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、服務方式多元、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)，全市商業(yè)健康保險保費收入比2014年翻兩番，人均保費達到2500元，商業(yè)健康保險賠付支出占本市衛(wèi)生總費用的比重明顯提高，成為本市醫(yī)療保障體系的重要支柱。

　　三個原則

　　一是把提升人民群眾健康素質(zhì)和保障水平作為發(fā)展商業(yè)健康保險的根本出發(fā)點、落腳點，建設(shè)符合市情、結(jié)構(gòu)合理、高效運行的多層次醫(yī)療保障體系。

　　二是強化政府的制度建設(shè)、政策規(guī)劃和市場監(jiān)管等職責，通過財稅、產(chǎn)業(yè)等政策引導，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)不斷增加健康保障供給，提高服務質(zhì)量和效率。

　　三是深化商業(yè)健康保險體制機制改革，運用現(xiàn)代科技，創(chuàng)新管理服務，拓寬服務領(lǐng)域，延長服務鏈條，推進健康保險同醫(yī)療服務、健康管理與促進等相關(guān)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

　　六項任務

　　豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

　　大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵有條件的企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保險之外的健康保障需求。

　　鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)根據(jù)市場需求設(shè)計不同的健康保險產(chǎn)品，支持發(fā)展藥品不良反應保險、獻血不良反應保險、輸血意外感染保險、失能收入損失保險等，探索開發(fā)針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗服務的健康保險產(chǎn)品。

　　加快發(fā)展多種形式的長期商業(yè)護理保險，鼓勵政府部門與商業(yè)保險機構(gòu)合作，探索建立政策性長期護理保險制度。

　　開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險產(chǎn)品，滿足社會對中醫(yī)藥服務多元化、多層次的需求。

　　積極開發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產(chǎn)品，實現(xiàn)醫(yī)療、護理、康復、養(yǎng)老等保障與服務的有機結(jié)合。

　　鼓勵開設(shè)殘疾人康復、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財產(chǎn)信托等商業(yè)保險。

　　支持商業(yè)保險機構(gòu)加強風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、母嬰保健、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。

　　完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險制度。

　　加快發(fā)展醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。擴大醫(yī)療責任保險的覆蓋面，實現(xiàn)本市三級公立醫(yī)療機構(gòu)全面參保，提高二級及以下公立醫(yī)療機構(gòu)參保率，積極鼓勵、引導非公立醫(yī)療機構(gòu)參保。

　　鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)展手術(shù)意外保險、麻醉意外保險等醫(yī)療意外保險。

　　支持醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，醫(yī)師個人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險適用于任一執(zhí)業(yè)地點。

　　鼓勵通過購買商業(yè)保險等方式提高醫(yī)務人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。

　　發(fā)揮保險在促進健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展中的重要作用。

　　在商業(yè)健康保險的費用支付比例等方面給予傾斜支持，促進醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，加快形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。

　　探索“互聯(lián)網(wǎng)+保險”新模式，推動移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)與健康保險服務業(yè)相結(jié)合，加快健康產(chǎn)業(yè)與信息產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

　　探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務企業(yè)的風險分散和保險保障機制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風險。

　　推進商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。

　　總結(jié)完善本市城鄉(xiāng)居民大病保險試點經(jīng)驗，遵循收支平衡、保本微利的原則，穩(wěn)步推進商業(yè)保險機構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，提高大病保險的運行效率。

　　發(fā)揮市場機制作用，規(guī)范招投標流程和保險合同，明確結(jié)余率和盈利率控制標準，擇優(yōu)選擇大病保險承辦機構(gòu)。

　　規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦服務，做好與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助的銜接，為參保人員提供“一站式”服務。

　　逐步提高本市城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌層次，建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理辦法，增強抗風險能力。

　　穩(wěn)步推進商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。

　　按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機制，通過招標等方式，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務，降低運行成本，提升管理效率和服務質(zhì)量。

　　穩(wěn)步推進商業(yè)保險參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務，積極推廣 “共保聯(lián)辦”等合作模式，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療行為、控制不合理醫(yī)療費用等方面的作用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

　　完善商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作機制。

　　鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)與商業(yè)保險機構(gòu)合作，成為商業(yè)保險機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)，支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)專屬的健康保險產(chǎn)品。

　　利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾問題。發(fā)揮商業(yè)健康保險費率調(diào)節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的正向激勵作用，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出。

　　八項措施

　　加強組織領(lǐng)導和部門協(xié)同。

　　要提高認識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進健康服務業(yè)發(fā)展的總體部署，在市政府和市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強溝通配合，完善政策措施，及時協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重要問題。

　　落實財稅等配套政策。

　　認真落實商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策和企業(yè)為職工支付的補充醫(yī)療保險費有關(guān)所得稅政策。

　　發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵社會資本在本市投資設(shè)立專業(yè)健康保險公司，支持各種類型的專業(yè)健康保險機構(gòu)發(fā)展。

　　拓展商業(yè)健康保險發(fā)展空間。

　　鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，參與健康服務產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運用直接投資、股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務機構(gòu)，參與公立醫(yī)院改制，增加醫(yī)療健康服務資源供給。統(tǒng)籌健康服務業(yè)發(fā)展需要，加強對具有社會公益性的商業(yè)健康保險產(chǎn)業(yè)用地保障工作。

　　大力普及商業(yè)健康保險知識。

　　積極開展商業(yè)健康保險知識進學校、進社區(qū)、進農(nóng)村活動，增加人民群眾的健康保險意識。完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會等社會組織的作用，加強行業(yè)自律，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。

　　加強商業(yè)健康保險基礎(chǔ)能力建設(shè)。

　　完善健康保險單獨核算、精算、風險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。商業(yè)保險機構(gòu)要建立獨立的收入賬戶和賠付支出賬戶，加強獨立核算，確保資金安全。

　　建立本市健康保險行業(yè)服務評價指標體系，規(guī)范健康保險服務標準，促進保險機構(gòu)提升服務水平。

　　推進保險業(yè)信用體系建設(shè)，建立健全商業(yè)保險機構(gòu)和從業(yè)人員的誠信記錄制度。

　　提升專業(yè)服務能力。

　　商業(yè)保險機構(gòu)要加強健康保險管理和專業(yè)技術(shù)人才隊伍建設(shè)，加大培訓力度，持續(xù)提升專業(yè)能力。

　　根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險和承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的管理和服務要求，按照長期健康保險的經(jīng)營標準，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務水平。

　　商業(yè)保險機構(gòu)要精心做好參保群眾就診信息管理和醫(yī)藥費用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作，提供即時結(jié)算服務，簡化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。

　　發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)統(tǒng)一法人管理和機構(gòu)網(wǎng)絡優(yōu)勢，開展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務。

　　通過電話、網(wǎng)絡等多種途徑，提供產(chǎn)品咨詢、保單查詢、投訴受理等全方位服務。運用現(xiàn)代技術(shù)手段，發(fā)揮遠程醫(yī)療和健康服務平臺優(yōu)勢，共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

　　支持北京保險業(yè)與天津、河北保險業(yè)開展交流合作，推動形成京津冀一體化的商業(yè)健康保險服務體系。

　　提升信息化建設(shè)水平。

　　持續(xù)推進北京健康保險信息平臺建設(shè)，探索編制本市疾病發(fā)生率表和費用損失率表，加強風險信息共享和管控。

　　支持北京健康保險信息平臺與本市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。

　　支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)功能完整、安全高效、相對獨立的健康保險信息系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高數(shù)據(jù)分析應用能力和業(yè)務智能處理水平。

　　政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息泄露和濫用。

　　強化監(jiān)督管理。

　　建立健全多部門監(jiān)管合作機制，按照職責分工，加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督檢查，依法及時處理處罰違法違規(guī)行為，確保有序競爭。

　　保險監(jiān)管機構(gòu)要加大對商業(yè)健康保險的監(jiān)督檢查力度，強化銷售、承保、理賠和服務等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴肅查處銷售誤導、非理性競爭等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序，保障保險消費者的合法權(quán)益。

　　開展京津冀三地保險監(jiān)管合作，促進京津冀健康保險市場平穩(wěn)發(fā)展。

　　完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務市場準入退出、招投標、理賠服務等制度。商業(yè)保險機構(gòu)要主動接受和配合政府有關(guān)部門的監(jiān)督。

　　加大對泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴重的取消經(jīng)辦資格；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

　　原文鏈接：http://www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/201905/t20190522_59278.html

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