各區(qū)衛(wèi)生健康委、財政局、醫(yī)保局、民政局、人力資源社會保障局、教育局、文明辦、工會、殘聯(lián)，申康醫(yī)院發(fā)展中心、有關大學、中福會:

為貫徹新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，推進實施健康中國戰(zhàn)略，推動健康上海建設，根據(jù)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）要求，為進一步做實、做優(yōu)、做強本市家庭醫(yī)生簽約服務，我們制定了《關于推進本市家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

特此通知。

上海市衛(wèi)生健康委員會        上海市中醫(yī)藥管理局

        上海市財政局               上海市醫(yī)療保障局

       上海市民政局         上海市人力資源和社會保障局

上海市教育委員會       上海市精神文明建設委員會辦公室

     上海市總工會               上海市殘疾人聯(lián)合會

                             2022年12月14日

關于推進本市家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展的實施意見

為貫徹新時代黨的衛(wèi)生與健康工作方針，推進健康上海建設，進一步夯實基層衛(wèi)生健康服務網(wǎng)底，全面推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展，推動分級診療制度建設，從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，全方位全生命周期保障人民生命健康，現(xiàn)提出以下實施意見。

一、總體目標

在“簽約一人、履約一人、做實一人”基礎上，穩(wěn)步擴大簽約覆蓋，持續(xù)提升服務內(nèi)涵，不斷夯實配套保障機制，推進簽約服務高質(zhì)量發(fā)展，推動構建以家庭醫(yī)生制度為基礎、以人民健康為中心的整合型、智慧化、高質(zhì)量衛(wèi)生健康服務體系。

到2025年，本市常住居民簽約服務覆蓋率達到45%以上，提高失能、高齡、殘疾等老年人簽約服務覆蓋率，重點人群簽約服務覆蓋率達到80%以上，簽約重點人群社區(qū)就診率達到60%以上。到2030年，簽約服務覆蓋率達到60%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到85%以上，簽約重點人群社區(qū)就診率達到65%以上。到2035年，簽約服務覆蓋率達到75%以上，基本實現(xiàn)家庭全覆蓋，重點人群簽約服務覆蓋率達到90%以上，簽約重點人群社區(qū)就診率達到70%以上。

二、基本原則

以簽約覆蓋為基礎。合理確定簽約覆蓋目標，在基本覆蓋重點人群基礎上，逐步拓展在職、在校等功能社區(qū)簽約人群，促進簽約覆蓋面逐步擴大，簽約居民感受度持續(xù)提升。

以做實服務為核心。推進分層分類簽約服務，堅持中西醫(yī)并重，不斷提升“全專結合”醫(yī)療服務和“醫(yī)防融合”健康管理服務能力，促進簽約居民獲得便捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的家門口醫(yī)療健康服務。

以優(yōu)化模式為重點。通過互聯(lián)網(wǎng)等載體，利用技術賦能，推動簽約服務模式創(chuàng)新，拓展家庭醫(yī)生簽約服務的渠道、空間和內(nèi)容。

以資源協(xié)同為支撐。促進各類資源在社區(qū)衛(wèi)生服務中心平臺匯集與整合。加強政府主導、部門協(xié)作與政策協(xié)同，完善簽約服務激勵和保障機制。

三、主要任務

（一）擴大簽約覆蓋

繼續(xù)推進“1+1+1”醫(yī)療機構組合簽約，簽約對象為本市常住居民，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、計劃生育特殊家庭成員、貧困人員以及高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙患者等重點人群。

1.拓展簽約渠道。不斷夯實社區(qū)衛(wèi)生服務機構專窗、診間、上門服務等作為簽約服務主渠道，推進互聯(lián)網(wǎng)等多種形式簽約。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）

2.落實重點人群應簽盡簽。結合老年人健康管理、醫(yī)養(yǎng)結合、長護險評估、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、健康促進等服務，同步開展簽約。持續(xù)引導殘疾人在接受社區(qū)康復、居家健康服務時簽約。鼓勵將家庭醫(yī)生簽約服務納入養(yǎng)老顧問咨詢服務內(nèi)容。探索將簽約服務納入養(yǎng)老機構服務基本流程。推進家庭醫(yī)生簽約庫與慢病管理信息庫對接，利用社區(qū)健康管理中心、智慧健康驛站、“上海健康云”APP等平臺，優(yōu)化慢病患者及風險人群簽約。發(fā)揮家庭醫(yī)生貼近老年病人、了解健康狀況的優(yōu)勢，進一步推動支持家庭醫(yī)生參與老年照護統(tǒng)一需求評估工作，加強對評估和失能老人健康服務的指導。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委、市民政局、市殘聯(lián)、市醫(yī)保局）

3.推進功能社區(qū)簽約覆蓋。鼓勵各區(qū)探索以企事業(yè)單位、產(chǎn)業(yè)園區(qū)、商務樓宇、校園等功能社區(qū)人群為簽約對象。分別制定在職人群、在校學生簽約服務包，探索將符合條件的企事業(yè)單位內(nèi)設醫(yī)療機構、學校衛(wèi)生室醫(yī)務人員納入家庭醫(yī)生團隊，分別為在職人群、在校學生提供簽約服務。（牽頭部門：市總工會、市教委、市衛(wèi)生健康委）

4.促進以家庭為單元簽約。制定“家庭版”簽約服務包，以現(xiàn)有簽約居民為基礎，支持家庭醫(yī)生與居民以家庭為單元簽訂服務協(xié)議，促進形成簽約服務家庭聯(lián)動效應。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）

（二）豐富服務內(nèi)容

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心功能與基本服務項目，按照相關業(yè)務規(guī)范，落實基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務，強化服務內(nèi)涵，推動全方位全生命周期健康管理服務。

1.加強健康管理。建設社區(qū)健康管理中心，每年對簽約居民開展一次健康評估，分析簽約居民主要健康風險與需求，制定針對性健康管理方案。加強對簽約居民疾病風險的早期篩查與干預，提高高血壓、糖尿病、腫瘤等疾病早期發(fā)現(xiàn)比例。開展針對性健康教育，加強體醫(yī)結合，提高健康素養(yǎng)，引導居民踐行“健康第一責任人”理念。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）

2.提高診療能力。在全科服務基礎上，拓展康復、護理、兒科、安寧療護、口腔等?？茖２》展δ?。加強全專結合，提升社區(qū)常見病、多發(fā)病診療能力，增強簽約服務的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）

3.保障用藥需求。落實基本藥物制度等政策，逐步統(tǒng)一轄區(qū)內(nèi)、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構慢性病用藥品種。對慢性病患者開具處方時首選基本藥物，繼續(xù)做好便捷用藥服務。支持社區(qū)衛(wèi)生服務中心獨立或聯(lián)合上級醫(yī)療機構開設藥學門診，推進社區(qū)臨床藥師納入家庭醫(yī)生團隊。鼓勵為行動不便確有需要的老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等重點人群開展上門居家藥學服務。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委；配合部門：市醫(yī)保局）

4.提升應急處置能力。強化家庭醫(yī)生參與公共衛(wèi)生應急處置能力，協(xié)同專業(yè)條線，落實社區(qū)公共衛(wèi)生事件應急處置，保障公共衛(wèi)生事件處置期間社區(qū)居民基本診療、用藥等基本健康服務需求。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）

5.加強中醫(yī)藥服務。加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)藥服務場地建設，積極創(chuàng)建中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務機構。各家庭醫(yī)生團隊應配備1名中醫(yī)醫(yī)師或可提供中醫(yī)藥服務的臨床醫(yī)師，提供中醫(yī)醫(yī)療、預防保健和健康管理等綜合性中醫(yī)藥健康服務，推進家庭醫(yī)生團隊提供至少針刺、推拿、拔罐、艾灸等4類6項中醫(yī)藥技術方法。加強為老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等重點人群和亞健康人群提供中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務。（牽頭部門：市中醫(yī)藥管理局、市衛(wèi)生健康委）

6.探索多元服務內(nèi)容。在提供社區(qū)衛(wèi)生基本健康服務的基礎上，支持家庭醫(yī)生團隊結合簽約居民健康評估結果，提供多層次、多元化、多渠道的針對性健康服務。通過多方資源整合與協(xié)同，不斷滿足簽約居民多樣化的健康服務需求，提高簽約居民感受度。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）

（三）優(yōu)化服務方式

1.推行彈性服務協(xié)議。根據(jù)居民需求和社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作實際，在每年確認簽約關系基礎上，對于保持連續(xù)簽約關系2年及以上的家庭醫(yī)生和簽約居民，可續(xù)約簽訂2－3年有效期的服務協(xié)議。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）

2.加強主動健康指導。結合簽約居民健康服務需求，通過面對面、電話、社交軟件、互聯(lián)網(wǎng)平臺等多種形式，家庭醫(yī)生應每季度至少主動聯(lián)系一次簽約居民，提供針對性健康指導與干預，增加互信互動，發(fā)展長期穩(wěn)定的服務關系。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）

3.深化下沉式服務。家庭醫(yī)生團隊應定期下沉社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室，以及社區(qū)活動中心、綜合為老服務中心等社區(qū)公共場所，因地制宜開展各類健康服務。以家庭病床為載體，為符合條件的行動不便、失能失智老年人、殘疾人等人群，提供居家、上門治療等服務，推進康復、護理、心理、營養(yǎng)指導、檢驗檢查等逐步納入家庭病床基本服務項目，提升居家健康服務內(nèi)涵。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）

4.優(yōu)化數(shù)字化服務。推進“便捷就醫(yī)服務”數(shù)字化轉(zhuǎn)型，建設門診智能分診導診系統(tǒng)，并對接門診預約系統(tǒng)，引導簽約居民精準就醫(yī)；建設智能診后隨訪系統(tǒng)，優(yōu)化診后隨訪管理。完善市級“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務信息平臺，支持社區(qū)衛(wèi)生服務中心加注互聯(lián)網(wǎng)診療方式。在醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院建立遠程醫(yī)療中心，向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供遠程會診、影像、超聲和心電診斷、查房、培訓等服務。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）

（四）完善支撐保障機制

1.加強社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建設。各區(qū)應根據(jù)《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構功能與建設指導標準》，持續(xù)改善社區(qū)衛(wèi)生服務機構基礎設施和裝備條件，開展機構補點建設與升級改造。到2030年基本實現(xiàn)區(qū)內(nèi)所有機構布局、服務功能、面積設置、設施設備等達到標準。推進社區(qū)衛(wèi)生服務中心“健康管理中心、康復中心、護理中心”建設，優(yōu)化智慧健康驛站服務。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）

2.夯實家庭醫(yī)生團隊建設。繼續(xù)加強全科醫(yī)學科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，實施助理全科醫(yī)生培訓、全科轉(zhuǎn)崗培訓等，優(yōu)化家庭醫(yī)生臨床診療能力和全科理念、知識、技能培訓體系。到2030年全市常住人口全科醫(yī)生配置達到5名/萬人，合理配置社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)護比。社區(qū)衛(wèi)生服務機構可通過科室共建、多點執(zhí)業(yè)、人才交流、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)骨干人員雙聘等途徑，不斷提升服務能力；也可探索社會工作者、健康管理師等專業(yè)人員參與家庭醫(yī)生團隊，豐富家庭醫(yī)生團隊內(nèi)涵。在科研立項、評獎推優(yōu)等方面向家庭醫(yī)生傾斜。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委；配合部門：市人力資源社會保障局）

3.加強優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源聯(lián)動支撐。在市、區(qū)級醫(yī)療機構設立專門部門，對接實施簽約居民優(yōu)先服務。繼續(xù)實施優(yōu)先預約，市級醫(yī)院門診號源按照“兩個50%”原則向家庭醫(yī)生開放，并對預留資源進行動態(tài)跟蹤、按需調(diào)整。探索優(yōu)先就診，對經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的簽約居民，上級醫(yī)院可對其現(xiàn)場候診予以優(yōu)先安排。探索優(yōu)先檢查和優(yōu)先住院，各區(qū)應統(tǒng)籌區(qū)域性醫(yī)療中心與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源，實現(xiàn)家庭醫(yī)生可在社區(qū)衛(wèi)生服務中心為簽約居民直接開具上級醫(yī)院適宜檢查項目，預約相關科室住院床位。在將家庭醫(yī)生制度實施情況納入公立醫(yī)院績效考核的基礎上，逐步增加考核權重，推動分級診療。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委，申康醫(yī)院發(fā)展中心、有關大學、中福會）

4.發(fā)揮基本醫(yī)療保險引導作用。醫(yī)療服務價格調(diào)整優(yōu)先向促進分級診療、體現(xiàn)技術價值的項目傾斜，在確保技術路徑清晰、診療服務規(guī)范的基礎上，合理確定社區(qū)康復、護理、互聯(lián)網(wǎng)診療（健康服務）等項目價格。深入推進多元復合醫(yī)保支付方式改革，不斷優(yōu)化醫(yī)保支付激勵約束機制。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市財政局）

5.優(yōu)化簽約服務激勵機制。在不斷擴展豐富家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)涵基礎上，建立完善簽約服務費標準合理動態(tài)調(diào)整機制，原則上將不低于70%的簽約服務費用于參與家庭醫(yī)生簽約服務人員的薪酬分配，考核經(jīng)費在考核后撥付。二級及以上醫(yī)療機構要在績效分配上向參與簽約服務的醫(yī)師傾斜。對參與老年照護統(tǒng)一需求評估的家庭醫(yī)生，加強簽約服務激勵。探索基于提供服務的不同內(nèi)容與內(nèi)涵，以項目方式，支持家庭醫(yī)生團隊為養(yǎng)老機構等功能社區(qū)提供服務。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市人力資源社會保障局、市民政局、市總工會、市殘聯(lián)）

6.發(fā)揮社會資源整合作用。鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務中心與企事業(yè)內(nèi)設醫(yī)療機構、診所等社會辦醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，將符合條件的診療、康復、護理、健康管理等類別專業(yè)人員納入家庭醫(yī)生團隊。家庭醫(yī)生也可通過多點執(zhí)業(yè)等方式，參與第三方社會機構提供健康服務。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委、市財政局、市人力資源社會保障局）

7.加強信息化技術支撐。建設家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)控管理系統(tǒng)，加強簽約服務管理?；谑?、區(qū)健康信息平臺，推動簽約居民電子健康檔案信息歸集，推進電子健康檔案向簽約居民個人開放。加強全市各級各類醫(yī)療機構數(shù)據(jù)互聯(lián)互通互認，暢通家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)控管理系統(tǒng)與醫(yī)療機構診療系統(tǒng)、基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通道。積極推廣應用人工智能等新技術。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委）

8.加強三級質(zhì)控網(wǎng)絡管理。依托上海市家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)控中心，持續(xù)強化簽約考核，將簽約覆蓋與質(zhì)量、健康管理效果、就診流向等作為主要評價指標。利用信息化手段和居民回訪等方式，定期對社區(qū)衛(wèi)生服務機構和家庭醫(yī)生開展監(jiān)督評價?？己私Y果同簽約服務經(jīng)費撥付、績效分配等掛鉤。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委；配合部門：市財政局、市醫(yī)保局）

9.加大宣傳與社會引導。推進簽約服務作為社區(qū)公共服務事項。加大家庭醫(yī)生簽約服務宣傳，實施家庭醫(yī)生（團隊）評優(yōu)爭先，注重挖掘服務質(zhì)量好、群眾認可度高的家庭醫(yī)生典型模范，樹立家庭醫(yī)生正面形象。各類表彰和評優(yōu)評先要向家庭醫(yī)生團隊適當傾斜，持續(xù)提高全社會對家庭醫(yī)生等社區(qū)醫(yī)務人員的認可度和信任度。（牽頭部門：市衛(wèi)生健康委、市人力資源社會保障局、市文明辦）

四、組織實施

各部門要切實履行職責，確保各項任務落實到位。各區(qū)政府要發(fā)揮對社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設運行、家庭醫(yī)生簽約服務的主體責任。各區(qū)衛(wèi)生健康部門要會同各區(qū)財政、醫(yī)保、民政、人力資源社會保障、教育、文明辦、工會、殘聯(lián)等部門，結合轄區(qū)實際，制定本區(qū)工作方案，細化工作目標和措施，不斷擴大簽約服務覆蓋面，促進簽約服務質(zhì)量和滿意度持續(xù)提升。

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