癌癥“殺手榜”前五中，消化道腫瘤占四個！目前我國食管胃腸癌患病人數多、發(fā)病率、死亡率居高不下，胃癌、食管癌和結直腸癌每年新發(fā)病例約150萬，死亡病例約100萬！治療費用巨大，社會負擔嚴重。提高胃腸道健康意識刻不容緩，希望以此能提高您對腸胃問題的重視。請您抽出寶貴的時間填寫此份問卷。謝謝您的支持?。ㄇ暹h第一健康）

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您的姓名：



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您的性別：

男

女

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您的年齡段：

18歲以下

18~25歲

26~30歲

31~40歲

41~50歲

51~60歲

60歲以上

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請輸入您的手機號碼：



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您目前從事的職業(yè)：

請選擇

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1.您是否有腹痛：身體不適，疼痛的主觀感覺？

無疼痛或一過性疼痛

偶爾疼痛，疼痛影響部分社會活動

疼痛時間延長，需要治療，并且影響很多社會活動

嚴重疼痛影響所有社會活動

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2.您是否有燒心：表現為胸骨后不適或燒灼感？

無或一過性燒心

偶發(fā)的短暫燒心

頻發(fā)的長時間的不適，需要治療緩解

持續(xù)的不適，只能通過抗酸藥獲得短暫緩解

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3.您是否有反酸：表現為突然發(fā)生的胃酸反流？

無或短暫返流

偶發(fā)的令人反感的返流

每天返流一到兩次；需要治療緩解

每天返流數次；抗酸治療只能獲得短暫和不明顯的緩解

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4.您是否有惡心和嘔吐的癥狀？

無惡心

偶發(fā)的短暫不適

頻發(fā)的長時間的惡心；無嘔吐

持續(xù)的惡心；頻繁的嘔吐

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5.您是否有腹鳴：表現為腹部的隆隆聲的癥狀？

無或一過性的腹鳴

短暫偶發(fā)的腹鳴不適

頻發(fā)的長時間的腹鳴，可以通過活動控制，不影響社會活動

持續(xù)的腹鳴，嚴重影響社會活動

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6.您是否有腹脹：表現為腹部氣體膨脹的感覺？

無或一過性腹脹

短暫偶發(fā)的腹脹

頻發(fā)的較長時間的腹脹，可以通過調整著裝控制

持續(xù)不是嚴重影響社會活動

*

7.您是否有噯氣的癥狀？

無或一過性的噯氣

偶爾發(fā)生的令人反感的噯氣

頻發(fā)的噯氣影響部分社會活動

頻繁的噯氣嚴重影響社會活動

*

8.您是否有排氣增多的表現？

排氣沒有增加

短暫偶發(fā)的不適

頻發(fā)的時間延長的不適，影響部分社會活動

發(fā)作次數增加嚴重影響社會活動

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9.您的排便情況

每天一到兩次

每三天一次

每五天一次

一天三次

一天五次

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10.您是否有稀便的情況？

標準稠度

略稀

糊狀的

水樣的

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11.您的硬糞程度

標準稠度

略硬

硬糞

硬糞且分節(jié)，偶爾和腹瀉相混

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12.您是否有排便緊迫感：表現為排便緊迫感，不能控制排便的感覺？

正?？刂?/p>

偶有排便緊迫感

頻繁的排便緊迫感，突然需要如廁的感覺，影響社會活動

便失禁

*

13.您是否有排便不盡感：表現為排便用力和排便不盡感？

無排便不盡感和費力感

偶有排便困難；偶有排便不盡感

明確的排便困難；通常伴有排便不盡感

排便極度困難；常規(guī)的感覺排便不盡

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14.您有無以下疾病病史？【多選題】

急性腸胃炎

慢性腸胃炎

胃潰瘍

十二指腸潰瘍

胃食管反流病

其他

無

15.您有無以下用藥史？【多選題】

抗酸類

（胃舒平、氫氧化鋁、碳酸氫鈉等）

抑酸類

（雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑、蘭索拉唑等）

粘膜保護類

（康復新液、硫糖鋁、果膠鉍等）

促動力類

（潘立酮、莫沙必利、鹽酸依托必利等）

其他

無

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16.您的直系親屬或旁系親屬是否有胃腸道疾病史?

如果是請?zhí)顚懠膊∶Q

A.是

B.否

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17.您在最近一年內有做過胃腸道專科檢查嗎？

沒有

做過胃鏡檢查

做過腸鏡檢查

做過肛門鏡檢查

其他檢查

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18.您有無以下飲食習慣？【多選題】

三餐不定時

不吃早晨

吃夜宵（晚9時后至凌晨4時后）

暴飲暴食

偏愛重口味食物

無

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19.您有無以下生活習慣？【多選題】

熬夜

抽煙

喝酒

經常在外就餐

和家人共用水杯或餐具

主食以肉類為主

挑食

無

20.您平時生活和工作壓力大嗎?

A.每天都很輕松

B.偶爾有

C.經常有

D.每天

21.您每天的睡眠狀況如何？

良好

（入睡快，不易驚醒，無起夜或很少起夜，白天精神好）

較差

（入睡較慢，起夜，白天感到困倦）

非常差

（入睡難，易驚醒，多夢，白天精神狀態(tài)差）

22.您的一般就餐時長?

A. 5分鐘以下

B. 5到15分鐘

C.25到35分鐘

D. 35分鐘以上

23.您在日常生活中會有意識的預防胃腸道疾病嗎?

A.一點都不注意

B.有時會注意

C.時常注意

D.很注意

24.當發(fā)生胃腸道不適時，您的處理方式是？

到附近藥房買相關病癥的藥物

馬上到醫(yī)院診斷

完全不理會，休息就會沒事

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網址: 胃腸道健康狀況的調查問卷 http://www.u1s5d6.cn/newsview499841.html