健康減肥問卷調(diào)查表

本問卷是結(jié)合歐美和我國權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)頒布的健康問卷設(shè)計(jì)而成，對(duì)您的疾病情況、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣三大部分進(jìn)行細(xì)致的了解和分析。旨在通過了解您的健康狀態(tài)和生活習(xí)慣，為您設(shè)計(jì)更有效、更符合您個(gè)體的方案。
請(qǐng)注意：
1.答案無分對(duì)錯(cuò)，只需根據(jù)自己的實(shí)際情況填寫即可。
2.個(gè)人隱私信息全部保密。
3.作答時(shí)請(qǐng)勿與他人商量，選擇最符合自己情況的選項(xiàng)（打） 即可。

*

1.

您的姓名

*

2.

性別

男

女

*

3.

您的實(shí)際職業(yè) 

*

4.

您的身高（cm）

*

5.

您的實(shí)際年齡（周歲）

*

6.

您最近一天的體重（斤）

7.

您最近的腰圍是多少cm（用軟尺繞肚臍一周的長度）

*

8.

您的飲食情況？【多選題】

經(jīng)常參加應(yīng)酬

經(jīng)常吃的過多、過飽

飲食油性大（油脂含量高）

愛吃肉食

【例如：經(jīng)常吃豬肉，牛肉，雞肉，魚蝦等，一種或某幾種較多】

經(jīng)常吃燒烤，油炸等高油脂食物

蔬菜吃的較少

水果吃的較少

經(jīng)常吃腌制品或口味較重的食品

經(jīng)常吃甜點(diǎn)、零食

經(jīng)常吃瓜子、花生、松子等堅(jiān)果

經(jīng)常吃膨化食品

經(jīng)常飲酒

經(jīng)常喝碳酸飲料、奶茶等

經(jīng)常外出就餐

精白米，精白面吃的比較多

以上均無

*

9.

每日飲水習(xí)慣【多選題】【多選題】

小于1000ml

1000-2000ml

2000-3000ml

3000ml以上

經(jīng)常喝飲料

經(jīng)常喝濃茶

*

10.

每日的運(yùn)動(dòng)情況

基本不運(yùn)動(dòng)

小于30分鐘

30分鐘-60分鐘

經(jīng)常大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)

*

11.

您是否經(jīng)常有以下感覺 【多選題】

經(jīng)常感覺壓力大

經(jīng)常焦慮

經(jīng)常愛生氣

經(jīng)常感覺到抑郁

以上均無

*

12.

您的睡眠情況【多選題】

入睡時(shí)間

一般幾點(diǎn)睡覺

起床時(shí)間

起床時(shí)間

入睡是否困難

易醒，多夢

經(jīng)常失眠

*

13.

您是否處于特殊時(shí)期【多選題】

處于妊娠期

懷孕時(shí)長

處于哺乳期

具體哺乳了多長時(shí)間？

處于絕經(jīng)期

三個(gè)月內(nèi)手術(shù)

癌癥五年內(nèi)

具體是什么癌？

月經(jīng)紊亂

患有甲減，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，胰島素抵抗，下丘腦及垂體性疾病

服用激素類藥物

以上均無

*

14.

您是否存在如下問題【多選題】

高血壓

高血糖（糖尿?。?/p>

高尿酸（痛風(fēng)）

高血脂（甘油三酯，膽固醇高）

脂肪肝

膽囊結(jié)石

動(dòng)脈硬化（冠心病，心梗，腦梗，心臟支架，搭橋）

呼吸睡眠暫停綜合征

關(guān)節(jié)炎

乳腺增生

子宮肌瘤

多囊卵巢綜合征

性功能低下或性冷淡

不孕不育

癌癥

以上均無

*

15.

您是否存在如下情況【多選題】

急慢性胃腸炎

胃潰瘍

胃腸動(dòng)力不足

胰腺炎

低血壓

低血糖

貧血

病毒性肝炎

肝硬化

痛風(fēng)

抑郁癥

骨質(zhì)疏松

急慢性腎炎

腎功能衰退

妊娠期

哺乳期

癌癥

過敏

以上均無

*

16.

您是否有蛋白質(zhì)缺乏癥？【多選題】

免疫力低

傷口不易愈合

皮下容易淤血

皮膚無彈性

皮膚干燥、松弛、暗沉、無光澤

指甲易分叉、易斷裂

毛發(fā)稀少，易脫落，易斷裂

血壓低

貧血

骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)增生

以上均無

*

17.

您是否存在與內(nèi)分泌相關(guān)的疾病【多選題】

免疫力低

傷口不易愈合

垂直疾病

性腺疾病【睪丸】

性腺疾病【卵巢】

服用激素類藥物

腎上腺功能減退

下丘腦疾病

甲狀腺功能亢進(jìn)【甲亢】

甲狀腺功能減退【甲減】

以上均無

*

18.

您是否在服用藥物及營養(yǎng)素，保健品？

否

是，請(qǐng)列出產(chǎn)品名稱

*

19.

既往病史

否

是，請(qǐng)列出產(chǎn)品名稱

*

20.

您肥胖的時(shí)間有多久？

三個(gè)月以上

半年以上

一年以上

兩年以上

兩年到五年

五年到十年

十年以上

*

21.

您從何時(shí)開始減肥？

沒有開始減肥

一個(gè)月前

三個(gè)月前

半年前

一年前

兩年以上

*

22.

您是否用過其他減肥法【多選題】

運(yùn)動(dòng)減肥法

瀉藥減肥法

酵素減肥法

嘔吐減肥法

甲狀腺素減肥法

左旋肉堿減肥法

抽脂減肥法

拔罐減肥法

其他減肥法，請(qǐng)寫明：

*

23.

您選擇減肥的原因（多選）【多選題】

為了身體健康

為了更好體型

為了獲得自信

受家人、朋友影響

拍結(jié)婚照

備孕

產(chǎn)后恢復(fù)

工作需要

其他，請(qǐng)寫明：

24.

感謝您的配合，我們將在您提交此問卷表之后的3個(gè)工作日之內(nèi)，把您的專屬科學(xué)減脂方案發(fā)送到您的郵箱。 感謝您的信任。期待我們的科學(xué)，健康的減脂之旅給讓您收獲美麗與自信?。?！

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