家長:您好!
兒童健康成長是每個家庭的期盼，也是兒童保健工作的目標。我們做這次調(diào)查的目的，是了解家長對兒童身高/性早熟/肥胖癥的認識，兒童身高生長發(fā)育情況以及與健康相關(guān)的環(huán)境因素，以便更有針對性地對兒童生長發(fā)育進行指導。本調(diào)查問卷分為兩部分，第一部分由家長填寫，請您根據(jù)您孩子的具體情況如實填寫，不要有空項和漏項。我們將對您填寫的內(nèi)容做很好的保密，非常感謝您的合作！

基本信息*

兒童姓名：

出生年月(陽歷)： 年 月

家庭地址：區(qū)社區(qū)

聯(lián)系電話：

兒童年級：

體重 ： 公斤

身高 ：公分

1、兒童出生體重： 克

2、兒童出生身長： 厘米*

1、父親身高：厘米   父親體重：公斤

母親身高：厘米   母親體重：公斤*

*

7、您認為長期情緒煩躁、壓抑會影響孩子的身高嗎？

*

8、您會因為擔心孩子放學后參加戶外活動有危險性或耽擱學習而阻止孩子參加嗎？

*

10、您每月提醒兒童存在不良的飲食和運動行為的次數(shù)？

上課

做作業(yè)/課外補習

看課外書

看電視/影碟

上網(wǎng)

玩電腦游戲/游戲機

其他（如練習樂器）等

*

4、在過去的一周中，下列哪些活動是孩子經(jīng)常參加的？共參加了多少時間？

①走路

②跑步

③游泳

④舞蹈

⑤跳繩

⑥乒乓

⑦羽毛球

⑧籃球

⑨足球

⑩排球

睡眠篇
（以下請您根據(jù)孩子過去一個月的睡眠狀況進行選擇）

*

7、近半年來,孩子夜間睡覺期間,是否要起床小便?

*

3、孩子每天葷菜（豬、雞、鴨、牛、羊肉）共吃多少？

*

4、孩子每天飲食葷素搭配情況（多選）：【多選題】

*

5、孩子從出生到現(xiàn)在是否補充過含維生素D的制劑?(包括魚肝油)

*

6.孩子從出生到現(xiàn)在是否補充過鈣的制劑?(包括鈣片,鈣粉,鈣劑等)

*

9、近半年來平均每天喝牛奶量（換算成每次約200-250毫升；例如小房子/玻璃瓶牛奶大約230毫升）

*

10、近半年來每周喝雪碧、可樂等碳酸飲料的瓶數(shù)（如易拉罐裝計為1瓶，塑料小瓶裝的計為2瓶）

*

11.您認為兒童肥胖最容易并發(fā)以下哪些疾?。浚啥噙x）【多選題】

*

12、您認為導致兒童偏胖的主要因素有哪些？（可多選）【多選題】

*

13、父母有無為孩子做飲食或運動的榜樣意識？（如父母規(guī)律運動，限制快餐和零食）

*

14、如果您的孩子體型偏胖，您通常的處理措施是什么？

*

15、家庭“油炸型”烹調(diào)的頻率（如雞米花、雞翅、油炸糕、油條、炸春卷、炸丸子等）

*

17、您的孩子每周晚飯后“甜點”（如餅干、蛋糕）或“油炸類”（如薯條、方便面）零食的頻率（每次≥50克的計為一次）

相關(guān)知識

兒童生長發(fā)育管理概述
產(chǎn)前篩查健康教育問卷調(diào)查,問卷調(diào)查問卷模板
嬰兒身高體重標準全解析：發(fā)育、評估與健康成長
兒童生長發(fā)育對照表：成長路...@兒科醫(yī)生林大夫的動態(tài)
孕期身體活動問卷調(diào)查
健康狀況評估
心理健康素養(yǎng)：概念、評估、干預(yù)與作用
初產(chǎn)婦新生兒護理知識認知分析與健康教育效果評價.pdf 全文
兒童健康教育范文(5篇)
健康社區(qū)調(diào)查問卷

網(wǎng)址: 兒童生長發(fā)育與健康評估問卷調(diào)查表 http://www.u1s5d6.cn/newsview40915.html