家長(zhǎng):您好!
兒童健康成長(zhǎng)是每個(gè)家庭的期盼，也是兒童保健工作的目標(biāo)。我們做這次調(diào)查的目的，是了解家長(zhǎng)對(duì)兒童身高/性早熟/肥胖癥的認(rèn)識(shí)，兒童身高生長(zhǎng)發(fā)育情況以及與健康相關(guān)的環(huán)境因素，以便更有針對(duì)性地對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行指導(dǎo)。本調(diào)查問(wèn)卷分為兩部分，第一部分由家長(zhǎng)填寫，請(qǐng)您根據(jù)您孩子的具體情況如實(shí)填寫，不要有空項(xiàng)和漏項(xiàng)。我們將對(duì)您填寫的內(nèi)容做很好的保密，非常感謝您的合作！

基本信息*

兒童姓名：

出生年月(陽(yáng)歷)： 年 月

家庭地址：區(qū)社區(qū)

聯(lián)系電話：

兒童年級(jí)：

體重 ： 公斤

身高 ：公分

1、兒童出生體重： 克

2、兒童出生身長(zhǎng)： 厘米*

1、父親身高：厘米   父親體重：公斤

母親身高：厘米   母親體重：公斤*

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7、您認(rèn)為長(zhǎng)期情緒煩躁、壓抑會(huì)影響孩子的身高嗎？

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8、您會(huì)因?yàn)閾?dān)心孩子放學(xué)后參加戶外活動(dòng)有危險(xiǎn)性或耽擱學(xué)習(xí)而阻止孩子參加嗎？

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10、您每月提醒兒童存在不良的飲食和運(yùn)動(dòng)行為的次數(shù)？

上課

做作業(yè)/課外補(bǔ)習(xí)

看課外書

看電視/影碟

上網(wǎng)

玩電腦游戲/游戲機(jī)

其他（如練習(xí)樂(lè)器）等

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4、在過(guò)去的一周中，下列哪些活動(dòng)是孩子經(jīng)常參加的？共參加了多少時(shí)間？

①走路

②跑步

③游泳

④舞蹈

⑤跳繩

⑥乒乓

⑦羽毛球

⑧籃球

⑨足球

⑩排球

睡眠篇
（以下請(qǐng)您根據(jù)孩子過(guò)去一個(gè)月的睡眠狀況進(jìn)行選擇）

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7、近半年來(lái),孩子夜間睡覺(jué)期間,是否要起床小便?

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3、孩子每天葷菜（豬、雞、鴨、牛、羊肉）共吃多少？

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4、孩子每天飲食葷素搭配情況（多選）：【多選題】

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5、孩子從出生到現(xiàn)在是否補(bǔ)充過(guò)含維生素D的制劑?(包括魚肝油)

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6.孩子從出生到現(xiàn)在是否補(bǔ)充過(guò)鈣的制劑?(包括鈣片,鈣粉,鈣劑等)

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9、近半年來(lái)平均每天喝牛奶量（換算成每次約200-250毫升；例如小房子/玻璃瓶牛奶大約230毫升）

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10、近半年來(lái)每周喝雪碧、可樂(lè)等碳酸飲料的瓶數(shù)（如易拉罐裝計(jì)為1瓶，塑料小瓶裝的計(jì)為2瓶）

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11.您認(rèn)為兒童肥胖最容易并發(fā)以下哪些疾病？（可多選）【多選題】

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12、您認(rèn)為導(dǎo)致兒童偏胖的主要因素有哪些？（可多選）【多選題】

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13、父母有無(wú)為孩子做飲食或運(yùn)動(dòng)的榜樣意識(shí)？（如父母規(guī)律運(yùn)動(dòng)，限制快餐和零食）

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14、如果您的孩子體型偏胖，您通常的處理措施是什么？

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15、家庭“油炸型”烹調(diào)的頻率（如雞米花、雞翅、油炸糕、油條、炸春卷、炸丸子等）

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17、您的孩子每周晚飯后“甜點(diǎn)”（如餅干、蛋糕）或“油炸類”（如薯?xiàng)l、方便面）零食的頻率（每次≥50克的計(jì)為一次）

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