孕產(chǎn)婦健康調(diào)查問卷

本問卷結(jié)果將用于科研項(xiàng)目，會對調(diào)查對象的所有信息嚴(yán)格保密！感謝您參與本次調(diào)查！

*

1.

姓名：

2.

出生日期：年月日*

*

3.

民族：

4.

住址：省市（區(qū)/縣）  （小區(qū)/鎮(zhèn)/村）*

*

5.

聯(lián)系電話：

*

6.

學(xué)歷：

請選擇

*

7.

工作類型：

請選擇

*

8.

您的職業(yè)是否接觸以下環(huán)境

請選擇

9.

家庭年收入：

請選擇

*

10.

身高（cm）：

*

11.

懷孕前體重（kg）

*

12.

懷孕時(shí)體重（kg）

*

13.

是否在連云港市婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)檢

是

否

*

14.

生產(chǎn)時(shí)年齡：

15.

產(chǎn)次：第胎 第產(chǎn)  （7年內(nèi)最后一個(gè)孩子）*

*

16.

是否使用輔助生殖技術(shù)？

是

否

*

17.

分娩方式：

順產(chǎn)

剖宮產(chǎn)

*

18.

您孩子性別

男

女

*

19.

您有無過敏性疾病史？【多選題】

無

過敏性哮喘 請?zhí)顚懟疾r(shí)長（年）

過敏性鼻炎 請?zhí)顚懟疾r(shí)長（年）

過敏性皮炎 請?zhí)顚懟疾r(shí)長（年）

過敏性結(jié)膜炎 請?zhí)顚懟疾r(shí)長（年）

其他過敏性疾病 如有，請?zhí)顚懠膊∶Q+患病時(shí)長（年）

*

20.

您有無以下癥狀？【多選題】

無

流鼻涕

打噴嚏

鼻塞

鼻癢

眼癢

氣喘

反復(fù)咳嗽

皮膚瘙癢

濕疹

蕁麻疹

特應(yīng)性鼻炎

*

21.

您的配偶有無過敏性疾病史？ 【多選題】

無

過敏性哮喘 請?zhí)顚懟疾r(shí)長（年）

過敏性鼻炎 請?zhí)顚懟疾r(shí)長（年）

過敏性皮炎 請?zhí)顚懟疾r(shí)長（年）

過敏性結(jié)膜炎 請?zhí)顚懟疾r(shí)長（年）

其他過敏性疾病 如有，請?zhí)顚懠膊∶Q+患病時(shí)長（年）

*

22.

您的配偶有無以下癥狀？【多選題】

無

流鼻涕

打噴嚏

鼻塞

鼻癢

眼癢

氣喘

反復(fù)咳嗽

皮膚瘙癢

濕疹

蕁麻疹

特應(yīng)性皮炎

*

23.

您的兄弟姐妹、父母是否有相關(guān)家族病史？【多選題】

無

過敏性哮喘 （如有，請注明人員+年限）

過敏性鼻炎 （如有，請注明人員+年限）

過敏性皮炎 （如有，請注明人員+年限）

過敏性結(jié)膜炎 （如有，請注明人員+年限）

其他過敏性疾病 （如有，請注明人員+疾病+年限）

*

24.

您的兄弟姐妹、父母有無以下癥狀？【多選題】

無

流鼻涕 （如有，請注明人員+年限）

打噴嚏 （如有，請注明人員+年限）

鼻塞 （如有，請注明人員+年限）

鼻癢 （如有，請注明人員+年限）

眼癢 （如有，請注明人員+年限）

氣喘 （如有，請注明人員+年限）

反復(fù)咳嗽 （如有，請注明人員+年限）

皮膚瘙癢 （如有，請注明人員+年限）

濕疹 （如有，請注明人員+年限）

蕁麻疹 （如有，請注明人員+年限）

特應(yīng)性皮炎 （如有，請注明人員+年限）

*

25.

您的丈夫的兄弟姐妹、父母是否有以下家族病史？【多選題】

否

過敏性哮喘 （如有，請注明人員+年限）

過敏性鼻炎 （如有，請注明人員+年限）

過敏性皮炎 （如有，請注明人員+年限）

過敏性結(jié)膜炎 （如有，請注明人員+年限）

其他過敏性疾病 （如有，請注明人員+疾病+年限）

*

26.

您的丈夫的兄弟姐妹、父母有無以下癥狀？【多選題】

無

流鼻涕 （如有，請注明人員+年限）

打噴嚏 （如有，請注明人員+年限）

鼻塞 （如有，請注明人員+年限）

鼻癢 （如有，請注明人員+年限）

眼癢 （如有，請注明人員+年限）

氣喘 （如有，請注明人員+年限）

反復(fù)咳嗽 （如有，請注明人員+年限）

皮膚瘙癢 （如有，請注明人員+年限）

濕疹 （如有，請注明人員+年限）

蕁麻疹 （如有，請注明人員+年限）

特應(yīng)性皮炎 （如有，請注明人員+年限）

*

27.

您有無藥物過敏史？【多選題】

否

青霉素類

頭孢類

其它

*

28.

您有無食物過敏史？

否

有 請注明牛奶/雞蛋/海鮮/水果/其他食物名稱

*

29.

您有無吸入過敏史？

否

是 請注明塵螨/春花粉/秋花粉/霉菌/動物毛發(fā)/蟑螂/昆蟲/其他

*

30.

您的孕期是否發(fā)生過感染？

是

否

*

31.

妊娠期是否使用抗生素？

否

是（如有，請注明孕初期/孕中期/孕晚期+藥物名稱）

*

32.

是否有妊娠期高血壓？

否

是

*

33.

是否有妊娠期糖尿?。?/p>

否

是

*

34.

妊娠期有無其他疾?。?/p>

否

是（請?zhí)顚懺敿?xì)疾?。?/p>

*

35.

妊娠期是否養(yǎng)寵物？

否

是 如有，請注明貓/狗/其他

*

36.

妊娠期是否養(yǎng)花草？

否

是

*

37.

妊娠期您是否吸煙？

否

是 如有，請注明吸煙時(shí)長（年）

*

38.

妊娠期您是否有被動吸煙的經(jīng)歷？

否

是

*

39.

妊娠期葉酸服用情況:【多選題】

孕前

孕早期

孕中期

孕晚期

*

40.

妊娠期維生素A服用情況：【多選題】

孕前

孕初期

孕中期

孕晚期

*

41.

妊娠期維生素D服用情況：【多選題】

孕前

孕初期

孕中期

孕晚期

*

42.

妊娠期鈣服用情況：【多選題】

孕前

孕初期

孕中期

孕晚期

*

43.

是否服用其他營養(yǎng)素？

否

是 請注明孕前/孕早期/孕中期/孕晚期+藥名

*

44.

孕期飲食情況

無特殊

低脂

低碳水化合物

*

45.

孕期蔬菜食用情況：

經(jīng)常

偶爾

從不

不記得

*

46.

孕期水果食用情況：

經(jīng)常

偶爾

從不

不記得

*

47.

孕期魚類食用情況：

經(jīng)常

偶爾

從不

不記得

*

48.

孕期咖啡飲用情況：

經(jīng)常

偶爾

從不

不記得

*

49.

孕期酒類飲用情況：

經(jīng)常

偶爾

從不

不記得

*

50.

您懷孕前后，居住的是多少房齡的房子？

2年內(nèi)

3-5年

6-10年

10年以上

*

51.

懷孕期間，您居住的房子是否裝修過？

否

是 如有，請注明裝修時(shí)間：孕初期/孕中期/孕晚期+每日平均屋內(nèi)停留時(shí)間（小時(shí)）

*

52.

您懷孕時(shí)，房子裝修多久？

半年內(nèi)

0.5-1年

1-3年

3年以上

*

53.

您懷孕時(shí)家有燒煤嗎？

否

是

*

54.

懷孕期間取暖方式？

空調(diào)

暖氣

燒煤

無

*

55.

懷孕期間，您家里是否有添置新家具？

是

否

*

56.

您家或工作單位附近是否有下列公共設(shè)施？

否

是

*

57.

您家或工作單位附近是否有工廠？

否

是 請注明工廠類型：

*

58.

懷孕期間居住環(huán)境？

樓房 請注明<7層/7-18層/19-35層

平房

別墅

*

59.

懷孕期間的人均居住面積？

10-20 m2

20-40 m2

>50 m2

*

60.

懷孕期使用耳機(jī)接聽電話？

否

是

61.

您的孩子的出生日期： 年月日*

*

62.

您孩子出生時(shí)的體重（KG）

*

63.

您孩子出生時(shí)的胎齡？

足月

早產(chǎn)

過期產(chǎn)

*

64.

是否是胎膜早破？

否

是

*

65.

懷孕時(shí)是否貧血？

否

是

*

66.

是否有疤痕子宮？

否

是

*

67.

是否是前置胎盤？

否

是

*

68.

是否有子宮肌瘤？

否

是

*

69.

羊水情況：

正常

過多

過少

*

70.

是否是臀位？

否

是

*

71.

是否畸形？

否

是

提交

問卷星提供技術(shù)支持

舉報(bào)

相關(guān)知識

產(chǎn)前篩查健康教育問卷調(diào)查,問卷調(diào)查問卷模板
孕產(chǎn)婦健康管理類APP需求調(diào)查問卷
孕婦孕期飲食調(diào)查問卷
山東省婦幼保健院孕產(chǎn)婦健康服務(wù)需求調(diào)查問卷
孕期身體活動問卷調(diào)查
妊娠期糖尿病孕婦調(diào)查問卷
孕婦心理情況調(diào)查問卷
關(guān)于健康飲食的調(diào)查問卷
6、促進(jìn)自然分娩知曉率及行為形成率調(diào)查問卷
孕婦體力活動、膳食營養(yǎng)與健康調(diào)查問卷

網(wǎng)址: 孕產(chǎn)婦健康調(diào)查問卷 http://www.u1s5d6.cn/newsview75806.html