艾滋病自1981年被發(fā)現(xiàn)以來，其持續(xù)和廣泛流行已成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，至2016年底，全球約有艾滋病病毒（HIV）感染者3700多萬[1]，我國報(bào)告現(xiàn)存活HIV感染者/艾滋?。ˋIDS）病人60多萬例[2]。目前艾滋病的防控形勢(shì)越來越嚴(yán)峻，隨著艾滋病患者越來越多，從高危人群向普通人群擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)越來越高，發(fā)生醫(yī)源性傳播的可能性越來越大。因此，掌握艾滋病醫(yī)源性傳播的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施具有重要意義。

1 醫(yī)源性感染的定義與艾滋病醫(yī)源性傳播途徑

       醫(yī)源性感染是指在醫(yī)護(hù)治療中因病原體傳播引起的感染。HIV的醫(yī)源性傳播主要有３種途徑：第一是HIV感染的患者傳播給醫(yī)務(wù)人員，第二是感染HIV的醫(yī)務(wù)人員在行醫(yī)過程中把病毒傳播給患者，第三是患者和患者之間的傳播[3]。其中第一種與艾滋病職業(yè)暴露相關(guān)；第二種較少見，主要為侵入性操作時(shí)引起的傳播；第三種為輸注被HIV污染的血液、血液成分、血液制品（特別是第Ⅵ因子、第Ⅺ因子），不安全注射為主的“侵入性操作”，使用被污染的精液人工受精和器官移植等[3]。  

2 艾滋病醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)

2.1      
輸注被HIV污染的血液或血制品  輸血感染導(dǎo)致的艾滋病最早在需要長期輸注血制品的血友病患者之中發(fā)現(xiàn)，20世紀(jì)80年代早期日本就有1439位血友病患者感染艾滋病。經(jīng)過30年左右的努力，目前血制品的安全得到了改善。但是在2015年我國新發(fā)現(xiàn)HIV感染者/AIDS病人中輸血及血制品傳播有22例（0.02%）[4]，輸血及血制品傳播仍是我國醫(yī)源性傳播的主要原因。  2.2      
不安全的侵入性操作  不安全的侵入性操作存在的風(fēng)險(xiǎn)主要為病原體經(jīng)侵入性操作引起血液傳播，常見的侵入性操作包括注射、透析、手術(shù)、助產(chǎn)、內(nèi)鏡檢查等。近年來隨著一次性醫(yī)療器械的推行及消毒隔離技術(shù)規(guī)范的完善，不安全的注射已大大減少，然而我國肖佳慶等[5]調(diào)查顯示二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)中一次性使用的注射器重復(fù)使用的現(xiàn)象依然存在。  2.3      
職業(yè)暴露  艾滋病職業(yè)暴露和感染以銳器傷為主，其次是是醫(yī)護(hù)人員黏膜因患者血液、唾液、尿液等的微滴或噴濺而導(dǎo)致的暴露。在我國，艾滋病職業(yè)暴露也有報(bào)道，李建維等[6]對(duì)北京佑安醫(yī)院接診的109例艾滋病職業(yè)暴露病例的分析顯示，針刺傷占60.0%，血液接觸13.8%、抓傷11.9%、刀割傷7.3％、咬傷6.4％。雖然該報(bào)道研究對(duì)象包含了醫(yī)護(hù)人員和執(zhí)法人員等，但也能反映我國醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露情況。  

３ 醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施

3.1      
輸血或血制品傳播的預(yù)防與控制  （1）提倡無償獻(xiàn)血：目前由于無償獻(xiàn)血短缺，無法滿足臨床用血需求，商業(yè)有償獻(xiàn)血隱藏其中。部分有償獻(xiàn)血員缺乏預(yù)防血液傳播疾病的意識(shí)，生活方式不健康且不懂自我篩查，亦有一部分人利用獻(xiàn)血進(jìn)行免費(fèi)篩查。  （2）推廣自我檢測(cè)，減少以檢測(cè)為目的的獻(xiàn)血：由于大部分人們對(duì)艾滋病患者的歧視及隱私保護(hù)的需求，還有檢測(cè)意識(shí)的缺乏，大部分獻(xiàn)血者未曾檢測(cè)過HIV，目前各國已經(jīng)出現(xiàn)許多種類的自檢試劑，然而自檢盒目前還未大范圍普及，也存在著諸多爭(zhēng)議，包括檢測(cè)咨詢及可能引起的一些社會(huì)危害需要醫(yī)療保健人員及社會(huì)工作者去探索解決。  （3）優(yōu)化臨床用血檢測(cè)篩查，降低殘余風(fēng)險(xiǎn)：艾滋病檢測(cè)“窗口期”的存在是所有風(fēng)險(xiǎn)的根源。預(yù)防輸血傳播最主要的還是獻(xiàn)血者和血液的檢測(cè)和篩查。隨著試劑的不斷改進(jìn)，尤其是核酸檢測(cè)的出現(xiàn)，進(jìn)一步縮短了窗口期，提高了檢測(cè)的信效度?？傊?，世界各國均致力于通過無償獻(xiàn)血、檢測(cè)篩查等以避免輸血傳播艾滋病，目前以美國總統(tǒng)緊急援助計(jì)劃（PEPFAR）為首的艾滋病支持項(xiàng)目每年也花大量的資金支持艾滋病檢測(cè)、咨詢等。但仍存在不少殘余風(fēng)險(xiǎn)需要克服。  3.2      
侵入性操作傳播的預(yù)防與控制  （1）嚴(yán)格的消毒隔離制度及一人一針一管：不斷完善和規(guī)范消毒隔離技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)禁一次性醫(yī)療器械的重復(fù)使用。我國制定了《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《阻斷院感注射傳播，讓注射更安全讓（2015-2018年）》等一系列行為規(guī)范，并將規(guī)范的培訓(xùn)及落實(shí)納入醫(yī)院的考核評(píng)價(jià)中，提高醫(yī)護(hù)人員安全操作、避免交叉感染的意識(shí)，保障醫(yī)療侵入性操作的安全。  （2）推廣自毀型注射器等安全型設(shè)備：我國自毀型注射器主要還是在疫苗注射中應(yīng)用，雖然安全保護(hù)作用顯著，但在其他注射中的應(yīng)用仍不普遍。應(yīng)用不普遍的主要原因可能為意識(shí)的缺乏和經(jīng)濟(jì)核算的驅(qū)使，這也是個(gè)別醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)及個(gè)人違規(guī)重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械尤其是昂貴的一次性器械的主要因素。  （3）提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防侵入性操作傳播的意識(shí)：以安全注射為例，影響我國安全注射的原因可能為安全注射意識(shí)與知識(shí)的缺乏、安全注射方法與設(shè)備的缺乏、經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使、監(jiān)管的缺失。目前應(yīng)醫(yī)院感染管理的要求，醫(yī)院均有各種各樣的包含安全注射知識(shí)的醫(yī)院感染培訓(xùn)并納入考核范圍內(nèi)，通過培訓(xùn)提高醫(yī)護(hù)人員安全注射的知、信、行，但仍存在不少問題。  3.3      

艾滋病職業(yè)暴露的預(yù)防和控制

（1）預(yù)防銳器傷：職業(yè)暴露包括艾滋病職業(yè)暴露，以銳器傷為主。針對(duì)銳器傷相關(guān)因素及臨床實(shí)踐，目前操作流程和實(shí)踐中的防護(hù)措施主要為禁止回套針帽，使用耐刺防水的銳器盒收集處理銳器，禁止從背后傳遞器械，手術(shù)中推薦使用器械盤傳遞器械等。防銳器傷的安全型注射設(shè)備目前有安全型留置針、無針輸液系統(tǒng)、鈍針等。減少不必要的注射是目前世界各國共同努力的方向。  （2）推行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是預(yù)防醫(yī)院感染和職業(yè)暴露的金標(biāo)準(zhǔn)，包括艾滋病職業(yè)暴露，也適用于艾滋病的醫(yī)源性傳播的預(yù)防。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的提出大大減少了美國職業(yè)暴露引起的感染，目前世界各國均采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防作為預(yù)防職業(yè)暴露的手段，只是在防護(hù)設(shè)備的提供及使用，以及醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知和培訓(xùn)上仍需加強(qiáng)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)。  （3）嚴(yán)密的艾滋病職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)及暴露后用藥：目前大部分國家均已建立了較為完善的職業(yè)暴露上報(bào)管理機(jī)制，關(guān)于艾滋病職業(yè)暴露還制定了嚴(yán)格的分級(jí)，并根據(jù)職業(yè)暴露級(jí)別給予相應(yīng)的處置及預(yù)防用藥，通過及時(shí)的預(yù)防用藥基本能避免被感染。目前大部分國家艾滋病職業(yè)暴露納入醫(yī)療單位醫(yī)院感染管理考核中，以提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防職業(yè)暴露及醫(yī)源性感染的意識(shí)。  

４ 小結(jié)

       艾滋病的醫(yī)源性感染曾經(jīng)造成大量的患者以及不少醫(yī)護(hù)人員感染HIV。從艾滋病被發(fā)現(xiàn)到現(xiàn)在30多年的時(shí)間里，醫(yī)護(hù)人員不斷與之斗爭(zhēng)，在預(yù)防艾滋病醫(yī)源性傳播方面也取得了很大的進(jìn)展。雖然如此，避免艾滋病的醫(yī)源性傳播仍面臨著許多挑戰(zhàn)，比如先進(jìn)的檢測(cè)手段和安全型設(shè)備的推廣經(jīng)常受制于經(jīng)濟(jì)預(yù)算，醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)及知識(shí)參差不齊等。還有，由于害怕社會(huì)歧視，艾滋病患者就醫(yī)時(shí)往往會(huì)隱瞞病情，這也隱藏著很大的醫(yī)源性傳播風(fēng)險(xiǎn)。目前，在我國乃至世界各國，艾滋病醫(yī)源性傳播包括輸血傳播、職業(yè)暴露、侵入性操作傳播等的檢測(cè)、上報(bào)及統(tǒng)計(jì)仍有待完善。  

（美托洛爾  整理）

參考文獻(xiàn):

[1]DeCM.HotNews:HIVE pidemics current burden and future prospects[J].AidsReviews,2017,19(4):239. [2]中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制.2016年第２季度全國艾滋病性病疫情及主要防治工作進(jìn)展[J].中國艾滋病性病,2016(8):585. [3]訾維廉.艾滋病的醫(yī)源性傳播[J].中國性病艾滋病防治,1995(1):5-8. [4]中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心.2015年12月全國艾滋病性病疫情及主要防治工作進(jìn)展[J].中國艾滋病性病,2016(2):69. [5]肖佳慶,杜麗,張馨心,等.醫(yī)療安全大背景下安全注射現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2017,15(2):16-18. [6]李建維,馬紅麗,邵英,等.109例HIV職業(yè)暴露者的情況分析[J].中國艾滋病性病,2015(4):287-289.

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