超過半數(shù)的老年癌癥患者存在體質(zhì)虛弱，這些患者的術(shù)后并發(fā)癥，化療不耐受，疾病進(jìn)展以及死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。
來源丨美中嘉和
面色蒼白或萎黃，身體瘦弱不堪，或終日臥床不起，或走路搖搖晃晃，吃飯全無胃口，語音低微遙遠(yuǎn)，一著風(fēng)就病倒，氣若游絲狀......“虛”，或許就是這個(gè)樣子。
人們常說的“虛”，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)術(shù)語里即是“虛弱”。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在65歲以上的患者中大約有10％至20％存在虛弱癥狀，在85歲以上的患者中發(fā)病率則增加了一倍。隨著人口的持續(xù)老化，存在虛弱癥狀的患者數(shù)量會(huì)變得更多。
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癌癥患者的虛弱不容忽視
在被診斷患有癌癥的患者中，老年人占相當(dāng)比例，并且每年約占癌癥死亡人數(shù)的80％。鑒于癌癥本身以及所提供的治療方案都可能成為挑戰(zhàn)患者的生理儲(chǔ)備的額外壓力源，而老年人體力下降，恢復(fù)能力也降低了，因此對(duì)于老年癌癥患者尤其是個(gè)挑戰(zhàn)。
事實(shí)上，超過半數(shù)的老年癌癥患者都會(huì)存在體質(zhì)虛弱或前期體質(zhì)虛弱，這些患者的術(shù)后并發(fā)癥，化療不耐受，疾病進(jìn)展以及死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。
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虛弱是一種復(fù)雜多維的狀態(tài)
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，簡(jiǎn)而言之，虛弱狀態(tài)是一種對(duì)于壓力源極度脆弱的狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致很多不良的健康結(jié)果。
而事實(shí)上，虛弱是一種復(fù)雜的、多維的以及在循環(huán)狀態(tài)下的生理儲(chǔ)備減少，可以導(dǎo)致應(yīng)激性和適應(yīng)能力下降，并增加對(duì)壓力源的易感性。這是一種以多種生理系統(tǒng)衰退為特征的病癥，通常與年齡相關(guān)（盡管并不完全）。
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篩查虛弱可以指導(dǎo)患者治療決策
根據(jù)目前的建議指出，所有70歲以上的患者及因慢性疾病導(dǎo)致體重明顯下降（>5％）的患者都應(yīng)該進(jìn)行虛弱的篩查。然而，對(duì)于使用哪種方法進(jìn)行虛弱癥狀的篩查和評(píng)估是最佳的，答案并不明確。對(duì)于接受手術(shù)，化療和放療治療的癌癥患者而言，虛弱的判別尤其重要。
手術(shù)
對(duì)于手術(shù)而言，已有研究表明，與以前的幾種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具相比，虛弱是手術(shù)預(yù)后的一個(gè)更強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且越來越被認(rèn)為對(duì)于非腫瘤手術(shù)患者具有價(jià)值。
患有惡性腫瘤的患者在接受手術(shù)治療時(shí)，虛弱會(huì)影響長(zhǎng)期和短期的生存期。
在一項(xiàng)針對(duì)進(jìn)行結(jié)腸切除術(shù)的176位結(jié)直腸癌患者的研究中，調(diào)整患者年齡和疾病分期，分別使用表型虛弱評(píng)估方法及以CGA（Comprehensive Geriatric Assessment）為基礎(chǔ)的虛弱評(píng)估方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)虛弱可以導(dǎo)致患者總生存期更差（使用表型虛弱評(píng)估方法的風(fēng)險(xiǎn)比為2.67；使用以CGA為基礎(chǔ)的虛弱評(píng)估方法的風(fēng)險(xiǎn)比為3.39）。
另一項(xiàng)根據(jù)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（白蛋白<3.4 g/dL，血紅蛋白<35％，肌酐>2 mg/dL）評(píng)估脆弱的研究中，同樣觀察到虛弱的胃癌切除患者更差的總生存期（HR, 1.613）和無復(fù)發(fā)生存期（HR, 1.532）。
虛弱還會(huì)影響到術(shù)后并發(fā)癥。
在接受結(jié)直腸癌切除術(shù)的患者中，虛弱與主要并發(fā)癥有關(guān)優(yōu)勢(shì)比（OR）為4.083，即虛弱患者發(fā)生并發(fā)癥的概率為非虛弱患者的4.083倍；
而在接受胃癌切除術(shù)的患者中，虛弱患者發(fā)生全身并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（OR, 6.063）；
在頭頸部腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤、食管癌、胰腺癌、婦科腫瘤、原發(fā)性肝癌及結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的虛弱患者中，接受手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增高（頭頸部腫瘤OR, 1.65；泌尿系統(tǒng)腫瘤OR, 3.70）。
術(shù)前進(jìn)行虛弱評(píng)估，可以使虛弱患者的一年死亡率降低3倍。
如果在術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，增加對(duì)于虛弱的評(píng)估，可以提高患者的長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)，對(duì)于虛弱的患者來說，一年死亡率可以降低3倍。
在最近的一項(xiàng)研究中，研究者評(píng)估了9153位接受手術(shù)并參加術(shù)前虛弱篩查行動(dòng)的患者。如果患者被定義為虛弱，則通知手術(shù)、麻醉、重癥監(jiān)護(hù)及姑息治療的臨床醫(yī)生，并根據(jù)團(tuán)隊(duì)意見對(duì)圍手術(shù)期計(jì)劃進(jìn)行修改。在實(shí)施術(shù)前虛弱篩查行動(dòng)之后，30天、6個(gè)月及1年的死亡率下降，在虛弱患者中尤其明顯（30天死亡率，3.8% vs 12.2%；6個(gè)月死亡率，7.7% vs 23.9%；1年死亡率，11.7% vs 34.5%）。
化療
對(duì)于化療而言，通常使用ECOG身體狀況（ECOG-PS）進(jìn)行患者耐受治療能力的臨床評(píng)估；然而，ECOG-PS是對(duì)日常生活活動(dòng)的評(píng)估，并沒有考慮年齡，合并癥或虛弱的其他方面的因素。
由于這些患者可能會(huì)因?yàn)榘┌Y本身以及用于治療癌癥的藥物（包括化療藥物）導(dǎo)致身體虛弱，所以不斷更新癌癥患者的治療觀念非常重要，特別是在老年人群中。在這種情況下，虛弱的評(píng)估可以為化療的選擇和劑量提供信息，特別是對(duì)于在標(biāo)準(zhǔn)臨床試驗(yàn)中代表性不足且預(yù)后通常不如年輕患者的老年患者。
識(shí)別虛弱，并給予合適的治療，提高生活質(zhì)量，不影響生存期。
在一些研究中顯示，虛弱的患者出現(xiàn)化療相關(guān)的毒性及治療不耐受性的風(fēng)險(xiǎn)較高。
目前，癌癥治療中的治療計(jì)劃一般基于醫(yī)生和臨床的判斷。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，癌癥患者的虛弱和前期虛弱非常普遍，并且這些患者存在與治療相關(guān)的死亡率和發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)老年癌癥患者進(jìn)行常規(guī)評(píng)估可能有助于臨床醫(yī)生對(duì)于患者和治療的選擇。
在一項(xiàng)名為ESOGIA的臨床試驗(yàn)中，患者隨機(jī)通過CGA評(píng)估來判斷接受“適合”或“標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理”（基于身體狀況和年齡）。
在CGA組中，“適合”患者接受基于卡鉑的治療，易損患者接受多西他賽，而虛弱患者接受支持治療；在標(biāo)準(zhǔn)治療組中，對(duì)于年齡為75歲及以下的PS評(píng)估為1的患者給予卡鉑，對(duì)于年齡為75歲及以上并且PS評(píng)估大于2的患者給予多西他賽。
盡管CGA組和標(biāo)準(zhǔn)治療組之間的總生存期或治療無失敗生存率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但CGA組患者出現(xiàn)化療副作用的風(fēng)險(xiǎn)更小（所有等級(jí)），并且由于副作用導(dǎo)致治療失敗的次數(shù)更少。所以盡管總生存期差異不大，但此研究表明，CGA有助于增加“適合”患者接受化療的機(jī)會(huì)，并且與治療期間毒性的增加無關(guān)。
放療
與手術(shù)和化療一樣，越來越多的臨床需要使用虛弱這一概念來指導(dǎo)患者的治療決策并了解接受放療患者的治療結(jié)果。
在最近的一項(xiàng)評(píng)估影響放射治療完成和毒性的因素的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)年齡并不能預(yù)測(cè)放療引起的毒性，這促使人們思考虛弱可能對(duì)放療毒性的預(yù)測(cè)作用。
而在另一項(xiàng)使用Edmonton虛弱量表（該量表被認(rèn)為可以預(yù)測(cè)一般內(nèi)科患者的全因死亡率）來確定在所有疾病部位放療副作用的相關(guān)性的研究中，63位招募患者的分析顯示，29％的患者具有3級(jí)或更高的毒性，但Edmonton虛弱量表的評(píng)分與放療毒性之間并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。
顯然，關(guān)于虛弱在放射治療中的作用的研究是非常初步的，還需要進(jìn)行更多的研究來確定虛弱在放療治療決策中的作用以及對(duì)放療癌癥控制和毒性結(jié)果的影響。
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“虛弱”研究之路，征程漫漫
雖然，虛弱的概念已經(jīng)逐漸在癌癥患者中被認(rèn)可，并且已被確定為術(shù)后并發(fā)癥，化療不耐受，疾病進(jìn)展和死亡的預(yù)測(cè)因子。但總體而言，虛弱及治療的關(guān)系研究仍處于前期階段，需要進(jìn)一步的研究。特別是在臨床試驗(yàn)的背景下，需要進(jìn)一步制定虛弱的標(biāo)準(zhǔn)化定義和分界點(diǎn)。
在以上所提到的臨床試驗(yàn)中，大多使用表型虛弱評(píng)估方法及CGA虛弱評(píng)估方法。
表型虛弱評(píng)估方法，是腫瘤學(xué)中使用最廣泛的虛弱評(píng)估工具之一，被美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACS）和美國(guó)老年學(xué)會(huì)評(píng)定為老年患者術(shù)前評(píng)估的最佳策略之一。通過對(duì)體重減輕、力量、精力、緩慢的步速及活動(dòng)不足這五方面進(jìn)行評(píng)分，1-3分之前為前期虛弱，4分或以上為虛弱。
CGA虛弱評(píng)估方法，是腫瘤學(xué)中被廣泛研究和使用的工具之一。CSGA（癌癥特異性的老年人評(píng)估）是在CGA的基礎(chǔ)上修改的一個(gè)更簡(jiǎn)短且更有針對(duì)性的工具。通過對(duì)功能狀態(tài)、合并癥、認(rèn)知、精神健康、社會(huì)運(yùn)作、社會(huì)支持及營(yíng)養(yǎng)等方面進(jìn)行評(píng)分。
更關(guān)鍵的是，還需要更好地理解虛弱對(duì)于患者護(hù)理的價(jià)值。
腫瘤醫(yī)師和外科醫(yī)生需要繼續(xù)努力來確定，究竟患者怎樣的狀態(tài)可以被評(píng)估為虛弱，并且將虛弱的概念融入培訓(xùn)課程并促進(jìn)多學(xué)科決策制定，這將有助于開發(fā)更多個(gè)性化的管理策略并優(yōu)化癌癥患者的護(hù)理。
參考文獻(xiàn)：
Frailty and Cancer: Implications for Oncology Surgery, Medical Oncology, and Radiation Oncology. CA: A Cancer Journal for Clinicians.返回搜狐，查看更多
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