健康狀況問卷調(diào)查知情同意書

知情同意書編碼： 健康狀況問卷調(diào)查知情同意書 親愛的居民，您好： 隨著我國(guó)生產(chǎn)和生活水平的不斷提高，與膳食模式相關(guān)的疾病模式發(fā)生了重大轉(zhuǎn) 變，合理營(yíng)養(yǎng)被提到了一個(gè)越來越重要的地位。我們希望通過膳食調(diào)查、體格檢查、血 液檢查了解當(dāng)?shù)鼐用裆攀持舅?、脂肪?xì)胞因子及基因多態(tài)性與人群慢性病的關(guān)系。非 常感謝您能夠參加調(diào)查和檢查 ，您的回答將會(huì)對(duì)我們提供很大的幫助，有利于我們今后 開展合理營(yíng)養(yǎng)健康教育工作。 本次調(diào)查，回答問題沒有對(duì)錯(cuò)之分，同時(shí)，對(duì)您的回答完全是保密的。我們可能會(huì) 占用您30 分鐘左右的時(shí)間，希望您給予配合和支持。 ( 由調(diào)查員詢問后填寫) 愿 意 不愿意 對(duì)接受調(diào)查是否愿意 調(diào)查對(duì)象簽名： 調(diào)查員簽名： 時(shí)間： 年 月 日 1 編碼： 個(gè)人健康狀況調(diào)查表 詢問者: 調(diào)查時(shí)間： 年 月 日 調(diào)查地點(diǎn)：云南省 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 被調(diào)查者姓名（請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員填寫）： 一、基本情況 1、性別：①男 ②女 2、出生日期：（以陽歷計(jì)） 年 月 日 3、年齡： 歲 4、婚姻狀況：①未婚 ②已婚 ③喪偶 ④離異 ⑤同居 ⑥其他 5、職業(yè)：①農(nóng)民 ②教師 ③工人 ④醫(yī)生 ⑤公務(wù)員 ⑥自由職業(yè) ⑦其他 6、文化程度：①文盲 ②初?。ǎ? 年） ③小學(xué)畢業(yè) ④初中 ⑤高中、中專 ⑥大專及以上 7、民族：①哈尼族 ②納西族 ③佤族 ④布朗族 ⑤其它____________族 8、體力勞動(dòng)強(qiáng)度：①極輕體力勞動(dòng) ②輕體力勞動(dòng) ③中等體力勞動(dòng) ④重體力勞動(dòng) ⑤極重體力勞動(dòng) 9、家庭年收入： 元 10、家庭總?cè)丝?人，其中男 人，女 人，18 歲以下 人，18 歲以上 人 11、是否參加合作醫(yī)療：①是 ②否 12、醫(yī)療費(fèi)用情況：①合作醫(yī)療 ②自費(fèi) ③公費(fèi)醫(yī)療 ④商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) ⑤其他 二、健康狀況自我評(píng)價(jià) 1、您認(rèn)為自己的健康狀況是：①好 ②較好 ③一般 ④較差 ⑤差 ⑥不清楚 2、每天勞動(dòng)后您的身體狀況：①感覺還不錯(cuò) ②有些疲勞 ③非常疲勞 ④不清楚 3、近一個(gè)月，您是否生過病？①是 ②否 ③不清楚 2 三、膳食相關(guān)慢性病既往病史、家族史 1、您有沒有患有經(jīng)醫(yī)生明確確診的慢性??？ ①有 ②沒有（跳4 ） ③不知道（跳4 ） 2、主要是什么慢性病？（可以多選） ①高血壓 ②高血脂 ③肥胖 ④糖尿病 ⑤肺心病 ⑥冠心病 ⑦骨質(zhì)疏松 ⑧腫瘤 ⑨慢性肝炎、肝硬化 ⑩其他慢性病 3、確診慢性病后是否接受了正規(guī)治療？ ①有 ②沒有 4、您有沒有患有除慢性病以外的其他疾??？ 5、家族史：①是 ②否 ③不詳 祖父/外祖父 祖母/外祖母 父親 母親 兄弟/姐妹 1.高血壓 2.高血脂 3.肥胖 4.糖尿病 5.肺心病 6.冠心病 7.骨質(zhì)疏松 8.消化性潰瘍 9.慢性肝炎、肝硬化 10.腎

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