腎衰竭根據(jù)病程主要分為急性腎損傷和慢性腎衰竭。

急性腎損傷分期

急性腎損傷，根據(jù)國際改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）發(fā)表的急性腎損傷指南，分為3期。下表為KDIGO對急性腎損傷分期：

分期

血清肌酐

尿量

1期

基線值的1.5～1.9倍或增加≥26.5μmol /L

<0.5mL/(kg:h)

持續(xù)6～12小時

2期

基線值的2.0～2.9倍

<0.5mL/(kg:h)

≥12小時

3期

基線值的3.0倍；或血肌酐值增至≥353.6μmol/L;或開始腎臟替代治療；或<18歲的患者，估算腎小球濾過率(eGFR)下降至<35mL/(min·1.73m2)

<0.3mL/(kg:h)持續(xù)超過24小時；

或無尿≥12小時

慢性腎臟病分期

改善腎臟病全球預后組織（K/DOQI）專家組對慢性腎臟?。–KD）的分期方法如下：

·將腎小球濾過率（GFR）正常（≥90ml/min）的腎病視為1期慢性腎臟病，其目的是為了加強對早期慢性腎臟病的認知、警醒和對慢性腎衰竭的早期防治；

將終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）的診斷放寬到GFR<15ml/min，對晚期CRF的及時診治有所幫助。

顯然，CKD和CRF的含義上有相當大的重疊，前者范圍更廣，而后者則主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分患者，主要為CKD3～5期。下表為K/DOQI對慢性腎臟病的分期：

分期

特征

GFR[ml/(min*1.73m2)]

1期

GFR正常或升高

≥90

2期

GFR輕度降低

60～89

3a期

GFR輕到中度降低

45～59

3b期

GFR中到重度降低

30～44

4期

GFR重度降低

15～29

5期

終末期腎病(ESRD)

<15或透析

腎衰竭主要分為急性腎損傷和慢性腎衰竭兩大類。

急性腎損傷的發(fā)病原因有很多，根據(jù)發(fā)生的解剖部位不同主要分為腎前性、腎性和腎后性三大類。

發(fā)病原因

急性腎損傷

腎前性急性腎損傷

多種原因可引起腎前性急性腎損傷，如手術(shù)、外傷、脫水、休克、大出血、心力衰竭、敗血癥、腎血管性疾病等，導致有效血容量相對性或者絕對性減少，腎內(nèi)血流減少，腎小管濾過率降低。

腎性急性腎損傷

腎性急性腎損傷主要因腎實質(zhì)損傷引起。腎缺血、腎毒性物質(zhì)、異型輸血、感染、藥物過敏、高鈣血癥、腎小球腎炎、腎小管壞死、血管炎、急性系統(tǒng)性紅斑狼瘡等均可引起急性腎損傷。腎毒性物質(zhì)包括藥物（如抗生素、某些化療藥等）、造影劑、重金屬、蛇毒等。

腎后性急性腎損傷

腎后性急性腎損傷可由多種原因引起的急性尿路梗阻，包括結(jié)石、腫瘤、血塊、前列腺肥大等。

慢性腎衰竭

常見的主要病因有慢性腎炎、糖尿病、高血壓等。

其中，原發(fā)性腎小球疾病、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化是慢性腎衰竭的三大主要病因。

誘發(fā)因素

急性腎損傷的誘發(fā)因素有：血容量不足、腎毒性藥物、感染、免疫性疾病等。

慢性腎衰的誘發(fā)因素有：高血糖、高血壓、肥胖，腎毒性藥物的不當服用。

發(fā)病機制

急性腎損傷

主要是各種因素導致腎小管上皮細胞損傷和腎小球濾過率下降，從而引發(fā)急性腎損傷。

慢性腎衰竭

發(fā)病機制尚不明確，目前認為可能與正常腎單位日益減少有關(guān)，當正常腎單位減少到不足以維持正常的代謝功能時，就會出現(xiàn)腎衰竭的癥狀。此外，當腎單位進行性減少，導致某一物質(zhì)的濾過減少時，機體可通過分泌某種體液因子來促進該物質(zhì)的排泄，這種新的反應(yīng)可對機體其他正常生理功能產(chǎn)生不良影響，導致新的不平衡，加重病情。此外，各種病因引起腎單位被破壞，導致健存腎單位的腎小球濾過率過高，加快了腎小球硬化和殘余腎單位進一步減少。

發(fā)病率

研究顯示，約5%的住院患者可能會發(fā)生急性腎損傷，在重癥監(jiān)護室（ICU）發(fā)病率更是高達30%。

近年來，慢性腎臟?。–KD），尤其是終末期腎臟疾?。╡nd stage kidney disease, ESKD）患者的發(fā)病率、住院率均有明顯升高，嚴重威脅著人類的健康。近年研究顯示，慢性腎臟病是一種常見病，來自全球的數(shù)據(jù)表明，CKD的患病率是10%～16%，而大多數(shù)人對患有腎病并不自知。近年的流行病學調(diào)查資料顯示，我國CKD的患病率為9.4%～12.1%。

死亡率

腎衰竭死亡的發(fā)生率分別為每100人年0.8~1.1和10~12。

流行強度

隨著近年來糖尿病、高血壓、肥胖等的發(fā)病率增加，人口老齡化，我國CKD的發(fā)病率也明顯增加。

典型急性腎損傷患者根據(jù)病程可分為三期：起始期、維持期和恢復期，以尿量變化、多系統(tǒng)癥狀及水電解質(zhì)紊亂為主要表現(xiàn)。

慢性腎衰的患者臨床表現(xiàn)十分復雜，主要分為代謝紊亂和全身多系統(tǒng)癥狀兩大類，具體表現(xiàn)取決于患者基礎(chǔ)疾病及腎臟病所處的階段。

早期癥狀

腎衰竭可有急、慢性之分，急性腎衰的患者早期可能無特殊不適，或是僅表現(xiàn)為低血壓、缺血等所致的頭暈、惡心等。慢性腎衰的早期癥狀無法一概而論，患者原發(fā)疾病不同，表現(xiàn)也會存在一定的差異。

典型癥狀

急性腎損傷

急性腎損傷起始期患者可能沒有任何癥狀，或是僅表現(xiàn)為低血壓、缺血等所致的頭暈、惡心等。

維持期主要表現(xiàn)為、尿少或無尿、全身浮腫、食欲減退、惡心、嘔吐、呼吸困難、心律失常、輕度貧血等多系統(tǒng)癥狀。

恢復期部分患者可表現(xiàn)為多尿現(xiàn)象，持續(xù)一段時間后可慢慢恢復至正常。

慢性腎衰竭

慢性腎衰竭主要表現(xiàn)為水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及全身多系統(tǒng)癥狀，包括消化系統(tǒng)（食欲不振、惡心、嘔吐等）、呼吸系統(tǒng)（氣短、氣促等）、心血管系統(tǒng)（血壓升高、心律失常等）、神經(jīng)系統(tǒng)（乏力、頭痛、精神不振等）、血液系統(tǒng)（貧血等）、腎性骨病等。

伴隨癥狀

伴隨患者原發(fā)病的癥狀，如高血壓、糖尿病的并發(fā)癥等。

當出現(xiàn)少尿、水腫等典型癥狀時，或腎功能減退時應(yīng)及時就醫(yī)。已確診患有腎臟疾病或可能引起腎損害疾病的患者，需要定期檢查，防控于未然。

醫(yī)生會通過詢問詳細的病史、用藥史，結(jié)合癥狀、體征及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，包括血肌酐、血尿素氮、尿液分析和鏡檢、影像學檢查等來進行診斷。嚴重的腎衰竭的患者，必要時需要透析治療。就診時醫(yī)生可能會問如下問題：

哪里不舒服？什么時候開始的，有多久了？是一直這樣，還是斷斷續(xù)續(xù)？

排尿正常嗎？

吃飯還正常嗎？

自己有吃什么藥嗎？

有沒有什么會加重你不舒服的情況？

之前有有慢性腎臟病病史嗎？如果有，平時都是吃什么藥？既往的檢查結(jié)果能給我看一下嗎？

你之前還有什么其他疾病史嗎？比如高血壓，糖尿病等。

就診科室

腎內(nèi)科

相關(guān)檢查

體格檢查

醫(yī)生需要進行全身體格檢查，以便發(fā)現(xiàn)可能存在的導致CKD的原因。

實驗室檢查

血液檢查

腎衰竭患者需要進行血液檢查，主要項目包括血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能等，以評估您的腎臟工作情況如何、是否存在并發(fā)癥。

尿液檢查

尿液檢查包括尿常規(guī)、尿電解質(zhì)和尿肌酐、尿沉渣、尿蛋白定量等項目。醫(yī)生通常需要依據(jù)尿液檢查結(jié)果來協(xié)助診斷，明確病因。注意尿常規(guī)檢查要在輸液或是服用利尿藥物（如呋塞米等）之前進行，否則會影響結(jié)果。

影像學檢查

超聲檢查

大多數(shù)腎衰竭患者需進行超聲影像學檢查，以觀察腎臟形態(tài)、判斷是否有泌尿系統(tǒng)梗阻。

其他影像學檢查

醫(yī)生可能需要其他針對腹部、腎臟的影像學檢查來尋找病因，包括腹部X線、腹部CT、腹部MRI和腎臟血管造影檢查等。

病理學檢查

如果上述檢查未找出病因，醫(yī)生可能會進行腎臟穿刺活檢（又稱腎活檢）。進行腎活檢時，醫(yī)生會將一根穿刺針插入背部并刺入腎臟，以獲取一小塊組織樣本，隨后會在顯微鏡下觀察該樣本。

腎活檢可用來確診腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等腎臟疾病。另外，當原有腎臟疾病突然出現(xiàn)急性腎損傷或是腎功能持續(xù)不恢復等情況，也需要進行腎活檢。

鑒別診斷

腎衰竭需要與其他導腎功能障礙的疾病鑒別，醫(yī)生將從多個方面進行詳細檢查。

早期診斷，及時治療能最大限度的減輕腎損傷的程度，延緩疾病進展，促進腎功能恢復，最終提高患者生活質(zhì)量。

腎衰竭治療主要包括：基本病因防治、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥及腎臟替代治療等。

急性期治療

對于由急性腎損傷引起的危及生命的水、電解質(zhì)異常，醫(yī)生會立即展開應(yīng)對治療。對于盡管給予了適當?shù)膬?nèi)科治療仍存在以下情況的患者，通?？赡苄枰M早透析。

患者容量負荷過重；

患者出現(xiàn)高鉀血癥（血清鉀>5.5mmol/L）或血清鉀迅速升高；

尿毒癥征象，如心包炎或其他原因無法解釋的精神狀態(tài)下降；

嚴重的代謝性酸中毒。

一般治療

營養(yǎng)支持

補充營養(yǎng)以維持患者機體的營養(yǎng)狀況和正常代謝，有助于病情恢復，提高存活率。低鹽飲食，要注意控制磷、鉀的攝入。

飲食療法

除非患者有禁忌證，推薦成人低鹽、低蛋白、低磷飲食，每日鈉的攝入量<100mmol（相當于6g氯化鈉）。

藥物治療

由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導下充分結(jié)合個人情況選擇最合適的藥物。

病因治療

由于腎衰竭的病因多樣，必須積極重視原發(fā)病的診斷和治療，同時應(yīng)積極尋找腎功能不全加重的各種誘發(fā)因素，予以合理糾正。

對癥治療

針對腎衰竭的并發(fā)癥，如惡心嘔吐、貧血、出血、心衰、心包炎、精神和神經(jīng)癥狀等，采取對癥支持治療處理。

維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

主要是清除潴留的代謝廢物，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。醫(yī)生可能會根據(jù)患者情況予利尿劑來清除體內(nèi)多余液體。

對有明顯失水的患者，若無嚴重高血壓和心力衰竭，可視病情需要補液。由于慢性腎臟病患者對水的調(diào)節(jié)能力減退，補液不宜過多過快，以口服補液為最佳。不能口服的患者，靜脈輸液時一定要嚴密觀察其血壓、心功能狀態(tài)，以避免水潴留的發(fā)生。

腎臟替代治療

當腎小球濾過率（GFR）10ml/min以下，并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時，則應(yīng)進行透析治療。

對糖尿病腎病患者，可適當提前（GFR：10～15ml/min）安排透析。血液透析和腹膜透析的療效相近，臨床應(yīng)用上可互為補充?；颊卟∏榉€(wěn)定并符合有關(guān)條件后，可考慮進行移植手術(shù)。

手術(shù)治療

符合條件的尿毒癥患者可接受腎移植手術(shù)。

中醫(yī)治療

慢性腎衰竭屬于中醫(yī)學的“溺毒”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。

中藥療法

1、脾腎氣虛證

表現(xiàn)：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟，脘腹脹滿，大便不實，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細。

治法：益氣健脾強腎。

2、脾腎陽虛證

表現(xiàn)：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟，腰部冷痛，脘腹脹滿，大便不實，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉弱。

治法：溫補脾腎，振奮陽氣。

3、脾腎氣陰兩虛證

表現(xiàn)：倦怠乏力，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱，夜尿清長，舌淡有齒痕，脈沉細。

治法：益氣養(yǎng)陰。

4、肝腎陰虛證

表現(xiàn)：頭暈，頭痛腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱，大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡紅少苔，脈沉細或弦細。

治法：滋補肝腎。

5、陰陽兩虛證

表現(xiàn)：畏寒肢冷，五心煩熱，口干咽燥，腰酸膝軟，夜尿清長，大便干結(jié)，舌淡有齒痕，脈沉細。

治法：陰陽雙補。

敷貼療法

將藥物用水浸濕，置于布袋中，將藥袋熱敷于雙腎俞及關(guān)元穴，每日1～2次，3個月為1個療程，可達和營活血、溫陽利水之功。

針灸療法

取穴中脘、氣海、足三里、三陰交、腎俞、三焦俞、心俞以補益氣血；取穴關(guān)元、中極、陰廉、腎俞、三焦俞以促進排尿。取穴大椎、命門、腎俞、脾俞、中脘、中極、足三里、三陰交， 以補益脾腎。

藥浴療法

中藥洗浴是治療慢性腎衰竭的輔助方法。

中藥布袋包好后置于汽療儀內(nèi)，1次蒸洗30～45分鐘，達到出汗目的，以不疲勞為最佳時間，每周3次，可進一步排泄毒素，輔助糾正高血壓及氮質(zhì)血癥。

嚴重性

急性腎損傷

預后主要同病因和并發(fā)癥的嚴重程度有關(guān)。

腎前性及腎后性病因?qū)е碌募毙阅I損傷，如果早期診斷、及時治療，大多數(shù)患者腎功能可以恢復良好。

腎實質(zhì)損傷導致的急性腎損傷患者，合并多器官功能障礙至衰竭時死亡率較大。

部分急性腎損害的患者腎功能難以完全恢復。

慢性腎衰竭

是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的結(jié)局，治療時間漫長，同時極易導致其他并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

心血管疾病是慢性腎臟?。–KD）最主要死亡原因，在多數(shù)患者，包括早期腎臟疾病患者中均可出現(xiàn)。

其他導致慢性腎臟病高死亡率的因素還包括高血壓、糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良、炎癥、高甲狀旁腺激素、高低密度脂蛋白、血管鈣化及高半胱氨酸血癥等。

并發(fā)癥

腎衰竭的并發(fā)癥主要有心血管疾病、感染、高鉀血癥、代謝性酸中毒等。其中感染是常見的并發(fā)癥，同時也是患者死亡的主要原因之一。

心血管疾病是影響慢性腎衰竭預后的主要因素，防治其相關(guān)并發(fā)癥是提高生存率、降低死亡率的關(guān)鍵。

預防

當存在慢性腎臟?。–KD）時，可通過以下方式來保護腎臟：

如果醫(yī)護人員開具了降壓藥物和其他藥物，請每日用藥；

如果有糖尿病，則將血糖保持在正常范圍內(nèi)；

如果醫(yī)護人員告知應(yīng)該改變飲食，則遵囑執(zhí)行；

如果吸煙，則戒煙；

如果超重，則減重；

避免使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）；

在開始使用任何新的藥物前（即使是非處方藥），請向醫(yī)生、護士或腎臟?？漆t(yī)生確認。

此外，注意休息、健康飲食，關(guān)注個人自身身體狀況，如有不適應(yīng)及時就醫(yī)。已確診患有腎臟疾病或可能引起腎損害疾病的患者，需要每年定期檢查尿常規(guī)、腎功能等至少2次或以上，以期盡早發(fā)現(xiàn)慢性腎衰。既往健康的人群也建議每年篩查1次，防控于未然。

日常護理

老年人、糖尿病、原有慢性腎臟疾病等患者，應(yīng)避免服用腎毒性藥物、造影劑等。

日常生活中需要注意健康飲食、合理作息和警覺自身的變化，可以有效延緩疾病的進展，防止腎功能惡化。

家庭護理

家庭生活中，患者需要注意服藥禁忌，必要時詢問專業(yè)醫(yī)生，如有高血壓、糖尿病等原發(fā)病應(yīng)積極治療，保持心情愉快，積極面對疾病、生活。

同時，家屬要注意關(guān)注患者的情緒變化，適時溝通。對于老年患者的家屬，要關(guān)注患者身體變化，如有不適及時送醫(yī)就診。

注意事項

避免服用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、兩性霉素B、造影劑、某些中藥（如關(guān)木通、馬兜鈴、防己、厚樸等）等；

控制血壓：一般患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下；

控制血糖：注意少食用含糖量高的飲料水果，如奶茶、瓶裝飲料、西瓜、榴蓮等；

控制蛋白質(zhì)的攝入：

患者

條件

推薦蛋白攝入量g/(kg.d)

非糖尿病腎病患者

慢性腎臟病(CKD)1~2期

0.8

慢性腎臟病(CKD)3期

0.6

糖尿病腎病患者

出現(xiàn)顯性蛋白尿

0.8

腎小球濾過率(GFR)下降

<0.6

低鹽飲食：腎功能較差患者應(yīng)注意低鹽飲食。少食用高鹽的醬菜一類，如榨菜、咸菜等，還有高鹽的調(diào)料，如食鹽、蠔油等；

減少鉀、磷的攝入：避免或減少食用含鉀高的食物和水果，例如山藥、馬鈴薯、香蕉等。不食用菜湯，蔬菜要盡量浸泡一段時間后再加工。避免或減少食用動物內(nèi)臟、堅果類、干菜等含磷高的食物；

聽從專業(yè)醫(yī)生的指導，保證足夠熱量的攝入；

改善生活方式：戒煙戒酒，運動，控制體重等。

日常監(jiān)測指標

聽從醫(yī)生安排定期復診，日常生活中注意血壓、血糖等變化及身體不適癥狀，如惡心、嘔吐、腰疼、少尿、胃部不適等相關(guān)并發(fā)癥的癥狀，如有發(fā)生及時就診。

1970年，美國法律將終末期腎臟病納入殘障的范圍，并因此有資格獲得聯(lián)邦政府資助。在早期飽受戰(zhàn)爭蹂躪的荷蘭，Willem Kolff 利用各種回收的部件來構(gòu)建自己的透析機，使鮮血從患者體內(nèi)流入到內(nèi)襯玻璃紙的旋轉(zhuǎn)木鼓，并溶解在一種溶液中。雖然由于技術(shù)不成熟，大部分早期患者最終死亡，但這種概念足以吸引眼球。

在20世紀50和60年代，透析機和動靜脈分流的應(yīng)用使反復血液透析成為可能。這使透析從應(yīng)急措施成為一個長期的醫(yī)療策略。它價格昂貴，使患者感到不舒服，但可以維持生命。完全的腎功能衰竭不再是一個最終的診斷。

在20世紀60年代和70年代，慢性透析方案在兩個因素的影響下出現(xiàn)。首先，在健康和疾病上，腎功能開始被更完全地理解。在這方面做出貢獻的一個關(guān)鍵的人物是生理學家 Homer W Smith 。Smith 指出，哺乳動物的腎臟主要功能之一是排泄尿液，與血漿相比，它有過濾濃縮的功能。人的腎臟只排泄了經(jīng)腎小球濾過的液體的 1%，其余的經(jīng)過腎小管被動和主動吸收。Smith 還完善了利用菊粉來測量腎小球濾過率的方法。漸漸地，醫(yī)生意識到并不是所有病例都伴隨死亡，仔細研究發(fā)現(xiàn)不同的病因預后不同。

20世紀70年代慢性透析有了重大改進仍然不能代替大自然本身對血液的清理。慢性透析患者仍專注于腎移植的可能性。

人類的腎臟移植實際上最早在 1906 年，遠遠早于 Kolff 開創(chuàng)的透析工作。早期對各種器官移植的熱情被之后發(fā)生的幾乎普遍的免疫排斥反應(yīng)所動搖，早期腎移植手術(shù)的效果是令人失望的，除偶爾的同卵雙胞胎能夠存活。捐助者和受者匹配的新方法，一連串的免疫抑制藥物和支持措施已經(jīng)大大改善了移植手術(shù)，成功的腎移植受者大多仍需要仔細和定期監(jiān)測。

2024年，美國研究人員報告稱，通過首次對糖尿病腎病患者進行全表觀基因組關(guān)聯(lián)分析，其團隊發(fā)現(xiàn)了 DNA 之間的新關(guān)聯(lián)甲基化活性以及隨后幾年內(nèi)發(fā)生腎衰竭的風險，在預測 1 型糖尿病腎衰竭方面取得了進展。

2024年，美國南加州大學的科學家在培養(yǎng)腎元祖細胞方面取得了重大進展，細胞療法的出現(xiàn)有望打破腎臟疾病只能依靠透析或手術(shù)治療的困境，為晚期腎臟疾病患者提供了一種新的希望與選擇。

2024年3月21日，美國哈佛大學附屬麻省總醫(yī)院實現(xiàn)了新的突破性進展，醫(yī)療團隊宣布成功實施了世界首例將基因編輯豬腎植入人體的手術(shù)。

參考來源： [1-13]

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