隨著生活方式的改變及人口老齡化的加速，2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）和肥胖的患病率呈快速上升趨勢(shì)，并且已經(jīng)成為全球性公共衛(wèi)生問題。2010年中國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查［以糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）≥6.5%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一］數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)成人糖尿病患病率高達(dá)11.6%，糖尿病患者人數(shù)居全球首位。肥胖和T2DM關(guān)系密切，中國(guó)超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%和18.5%；而在糖尿病患者中超重比例為41%、肥胖比例為24.3%、腹型肥胖［腰圍≥90 cm（男）或≥85 cm（女）］患者高達(dá)45.4%。與白種人相比，中國(guó)人肥胖程度較輕，而體脂分布趨向于腹腔內(nèi)積聚，更易形成腹型肥胖。

體重增加是T2DM發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

體重或腰圍增加均可加重胰島素抵抗，增加T2DM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以及血糖控制的難度。與單純肥胖的患者相比，T2DM合并肥胖患者減重并維持體重更加困難。首先，肥胖患者的胰島素水平顯著增高，而胰島素具有抑制脂肪分解、促進(jìn)脂肪合成的作用。其次，肥胖本身與糖尿病患者存在的其他代謝異常協(xié)同作用可加重T2DM的胰島素抵抗，而內(nèi)臟脂肪增加可能是肥胖患者發(fā)生胰島素抵抗的主要原因。減輕體重可以改善胰島素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危險(xiǎn)因素，超重和肥胖T2DM患者減重3%～5%，即能產(chǎn)生血糖、HbA1c、血壓、甘油三酯（triglyceride，TG）均顯著降低等具有臨床意義的健康獲益，并且提高生活質(zhì)量。在一定范圍內(nèi)，減重越多，獲益越大。

減重手術(shù)適應(yīng)癥

1980年，Pories等行胃旁路手術(shù)治療肥胖癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，合并T2DM的病人術(shù)后血糖迅速恢復(fù)正常，甚至部分病人可不再服用降糖藥物。2004年，F(xiàn)erchak等通過前瞻性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，合并T2DM的肥胖病人在接受胃旁路手術(shù)后，不需要藥物降糖并能長(zhǎng)期保持血糖正常的病例數(shù)明顯高于非手術(shù)組，且糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率明顯降低。Arterburn等還發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后出現(xiàn)了收縮壓降低、血脂異常改善、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低等有益變化。2015年在英國(guó)倫敦召開的第3屆2型糖尿病治療世界會(huì)議(World Congress on Interventional Therapies for Type 2 Diabetes．WCITT2D)和第2屆糖尿病外科高峰會(huì)議(Diabetes Surgery SummitⅡ，DSS-II)發(fā)布了關(guān)于糖尿病外科治療的全球聯(lián)合聲明，并于2016年6月在《Diabetes Care》雜志上發(fā)表該聯(lián)合聲明，作為減重代謝外科治療2型糖尿病的最新臨床指南。這一指南得到包括中國(guó)和美國(guó)在內(nèi)的45個(gè)國(guó)際組織官方支持和認(rèn)可，同期國(guó)際著名雜志《Nature》發(fā)表關(guān)于該臨床指南的述評(píng)《Time to think differently about diabetes》，回顧了減重代謝外科近百年的發(fā)展歷程，指出該指南的發(fā)表可能成為近百年來2型糖尿病治療領(lǐng)域最重大進(jìn)展。目前指南推薦的適應(yīng)癥如下表：

若體重指數(shù)BMI≥32.5kg／m2，積極推薦手術(shù)；對(duì)于BMI介于27.5～32.5 kg／m2之間的人群，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少合并另外兩項(xiàng)代謝綜合征的臨床表現(xiàn)或者存在合并癥，則可建議手術(shù)治療；對(duì)于BMI介于25.0～27.5kg／m2，盡管合并T2DM及其他肥胖相關(guān)疾病，均應(yīng)慎重開展手術(shù)。

常見的手術(shù)方式

減重外科目前趨于標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方式有4種（圖-1），包括腹腔鏡可調(diào)節(jié)式胃綁帶術(shù)(LAGB)、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSC)、Y型胃旁路術(shù)(RYGB)以及膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD-DS)。LAGB由于術(shù)后效果不確切，且人工綁帶相關(guān)并發(fā)癥多見，目前應(yīng)用較少。RYGB減重和治療糖尿病的效果明顯，可作為首選術(shù)式。LSG減重效果與RYGB相當(dāng)，并且操作較簡(jiǎn)單，并可保持胃腸道的原有連接關(guān)系，應(yīng)用越來越廣泛，有取代RYGB的趨勢(shì)。而BPD-DS盡管對(duì)肥胖和T2DM的治療效果在4種手術(shù)方式中最優(yōu)，但由于手術(shù)難度大，對(duì)生理與營(yíng)養(yǎng)狀況影響較大。因此，全球BPD-DS占減重代謝手術(shù)總量比例<2％，美國(guó)<1％，我國(guó)較少開展。

圖-1，四種常見的減重手術(shù)方式。（a）Y型胃旁路術(shù)；（b）腹腔鏡可調(diào)節(jié)式胃綁帶術(shù)；（c）腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)；（d）膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)

手術(shù)的減重效果

相對(duì)于飲食控制、運(yùn)動(dòng)和口服藥物，手術(shù)能夠顯著而持久的降低患者體重。表-2總結(jié)了幾個(gè)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果。

手術(shù)能夠平均降低T2DM患者總體重的20%～30%，而藥物只能降低總體重的4%～8%。試想一個(gè)200斤的胖子，手術(shù)后體重降低25%，即50斤，手術(shù)后體重可減至150斤（圖-2）。

圖-2 減重手術(shù)后，體重從345磅（156公斤）降至185磅（84公斤）。

手術(shù)治療糖尿病的效果

與藥物治療相比較，手術(shù)效果明顯，能夠顯著降低血糖，并且有相當(dāng)部分的患者糖尿病完全治愈，不再需要藥物和胰島素。表-3總結(jié)了最近幾個(gè)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果。接受RYGB手術(shù)的患者，85%以上的患者糖尿病較術(shù)前有改善，并且大約有40%～60%的患者，糖尿病徹底治愈，再也不需要吃藥打針了。而藥物治療組幾乎沒有治愈的患者。

減重手術(shù)的安全性

目前超過97%的減重手術(shù)均為腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，患者肚皮上面僅有幾個(gè)1cm左右的小切口，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，疤痕小。經(jīng)過近些年的發(fā)展，手術(shù)流程已經(jīng)形成標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)并發(fā)癥少，死亡率低。一項(xiàng)納入161756名患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30天的死亡率僅為0.08%。

總結(jié)

減重手術(shù)除了能夠有效的降低體重，同時(shí)還能夠顯著的控制血糖，約有一半的患者糖尿病完全治愈，從此告別藥物和胰島素，終生無需服藥。目前，手術(shù)是唯一可能治愈2型糖尿病的手段，是近一個(gè)世紀(jì)糖尿病治療領(lǐng)域最大的進(jìn)步。最后，打個(gè)小廣告，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科已經(jīng)全面開展減重微創(chuàng)手術(shù)，歡迎有需要的患者私信咨詢。

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