1. 病例回顧：貧血貌伴黑便男童

EB

是一個(gè)出生于印度農(nóng)村的 10

個(gè)月齡大嬰兒，足月產(chǎn)但體貌小于胎齡兒。體征貧血貌，有 1

個(gè)月的黑便病史。無發(fā)熱，喂養(yǎng)良好。

EB

的母親 29

歲，孕 4

產(chǎn) 4。上次妊娠早產(chǎn)，早產(chǎn)兒在出生當(dāng)天死亡。EB

的母親幾乎沒怎么去過醫(yī)院，孕期也沒有接受過產(chǎn)檢。據(jù)其回憶，之前被診斷過貧血。她的另外兩個(gè)孩子發(fā)育不良。

查體結(jié)果：依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)，EB

的身高和體重都低于正常范圍的 3

個(gè)百分位數(shù)；明顯貧血貌和心動(dòng)過速，雙肺呼吸音清，腹軟而無觸痛。

化驗(yàn)結(jié)果：黑便，大便潛血陽性；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果顯示，血紅蛋白 6.2g/dl，白細(xì)胞總數(shù) 58000/mm3，嗜酸性粒細(xì)胞 42％，血小板計(jì)數(shù)正常；凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、肝酶及膽紅素水平均正常；瘧原蟲薄血涂片和厚血涂片均未發(fā)現(xiàn)瘧疾證據(jù)。

Medscape

網(wǎng)站對(duì)該病例可能病因給出 5

個(gè)備選答案，進(jìn)行投票調(diào)查。按照得票比例由多到少依次為十二指腸鉤蟲（54%）、蛔蟲（23%）、埃及血吸蟲（15%）、鞭蟲（7%）和班氏絲蟲（2%）。

正確答案是 EB

感染了十二指腸鉤蟲。

2. 蠕蟲感染概述

上述依次列舉了世界范圍內(nèi)最常見的 5

種蠕蟲感染性疾病。其中，只有鉤蟲病可導(dǎo)致這樣嚴(yán)重的貧血。

雖然鉤蟲病在年齡較大的兒童人群中更為常見，但是也有像 EB

這樣?jì)胗變焊腥镜膱?bào)道。該病例經(jīng)過胃鏡檢查最終發(fā)現(xiàn)了鉤蟲證據(jù)?；純航?jīng)過阿苯達(dá)唑治療后貧血、黑便和嗜酸性粒細(xì)胞比例均有好轉(zhuǎn)。

概括來講，“蠕蟲”一詞是指蠕蟲類寄生蟲，可分為扁形動(dòng)物和線形動(dòng)物 2

個(gè)門。扁形動(dòng)物門進(jìn)一步分成絳蟲綱和吸蟲綱。

蠕蟲病是整個(gè)亞洲、撒哈拉以南非洲和美洲的一個(gè)重大公共健康威脅。據(jù)估計(jì)，全世界有超過十億人感染至少 1

種蠕蟲，許多人還同時(shí)合并 2

種或更多的寄生蟲。其中，多數(shù)感染者來自世界上最貧困和最脆弱的群體。

經(jīng)濟(jì)學(xué)家 Paul Collier

稱這一人群為“處在社會(huì)底層的十億人”。由于該人群能獲得的醫(yī)療、衛(wèi)生和干凈的水資源匱乏，使得這一群體更易感染寄生蟲病。

Medscape

傳染病系列對(duì)幾種蠕蟲感染如何影響世界上“最脆弱的群體”——新生兒和幼兒進(jìn)行一一探討。

3. 鉤蟲病

第一個(gè)病例顯示，無論是 EB

還是他的母親都具有鉤蟲感染的表現(xiàn)。寄生人體的鉤蟲主要為十二指腸鉤蟲和美洲鉤蟲 2

種。

十二指腸鉤蟲常見于地中海、中東部分地區(qū)和亞洲；美洲鉤蟲多見于美洲、撒哈拉以南非洲和亞洲部分地區(qū)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界各地約有 7.4

億 -13

億人感染鉤蟲。

鉤蟲蟲卵常見于受糞便污染的土壤中，蟲卵在土壤中孵化；幼蟲發(fā)育為絲狀蚴（感染期蚴），具有明顯的向溫性，當(dāng)其與人體皮膚接觸并受到體溫的刺激后，蟲體活動(dòng)力顯著增強(qiáng)，經(jīng)毛囊、汗腺口或皮膚破損處主動(dòng)鉆入人體，在侵入皮膚處留下充血斑點(diǎn)或丘疹，奇癢無比。

鉤蚴鉆入皮膚后，在皮下組織移行并進(jìn)入小靜脈或淋巴管，隨血流經(jīng)右心至肺，穿出毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡；此后，幼蟲穿透肺泡向上移行至咽，隨吞咽活動(dòng)經(jīng)食管、胃到達(dá)小腸，在小腸內(nèi)發(fā)育成熟形成口囊，成蟲借口囊內(nèi)鉤齒咬附在十二指腸腸壁粘膜上。

一旦咬附成功，鉤蟲可釋放抗凝肽和絲氨酸蛋白酶抑制劑，導(dǎo)致宿主貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。一只蠕蟲平均每天可消耗宿主 0.3-0.5ml

血液。

重癥感染者因此每天損失大量血液引起貧血和蛋白丟失，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良和全身水腫。在流行區(qū)生活的居民，常見同時(shí)感染多種蠕蟲，從而加速了營(yíng)養(yǎng)的流失。

鉤蟲生活史示意圖

4. 產(chǎn)前蠕蟲感染與新生兒健康

一般來說，兒童寄生蟲感染比嬰幼兒多見。然而，孕婦感染則是比較常見的，因此可進(jìn)一步影響到新生兒的健康。正如前文中提到的 EB 病例那樣，其母親就有過貧血病史和早產(chǎn)史。

鉤蟲引起的宿主缺鐵性貧血對(duì)孕期、哺乳期或月經(jīng)期婦女影響尤其嚴(yán)重，因?yàn)檫@些特殊時(shí)期婦女對(duì)鐵的需求較平日有所增加。

孕期缺鐵性貧血是胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、低出生體重兒、早產(chǎn)和新生兒鐵儲(chǔ)備量低下的已知危險(xiǎn)因素。若早產(chǎn)兒或低出生體重兒出生在資源貧乏地區(qū)，則更明顯增加了新生兒的發(fā)病率和死亡率。

此外，最近一項(xiàng)體內(nèi)證據(jù)顯示，慢性蠕蟲感染可誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性 T

淋巴細(xì)胞和促炎性細(xì)胞因子的釋放，同時(shí)減少了 TH1

細(xì)胞因子的產(chǎn)生（機(jī)體對(duì)疫苗發(fā)生免疫應(yīng)答的必需因子）；另有研究顯示，人體接種卡介苗和霍亂疫苗前服用阿苯達(dá)唑，可提高疫苗的接種成功率。

由此提示，慢性寄生蟲感染可鈍化疫苗的免疫效力。而出生前或幼兒期發(fā)生蠕蟲感染，則會(huì)減弱機(jī)體對(duì)疫苗的免疫反應(yīng)，增加后期感染的易感性。

出生前暴露于寄生蟲可以出現(xiàn)類似的后果。雖然真正的淋巴絲蟲病垂直傳播是罕見的，但是宮腔內(nèi)暴露于寄生蟲抗原是十分常見的。一些研究表明，宮腔內(nèi)暴露于絲蟲抗原后，可增加對(duì)蠕蟲類感染的耐受性，從而增加繼發(fā)性蠕蟲感染的風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)對(duì)肯尼亞 159

名新生兒的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，胎兒在宮腔內(nèi)暴露于母體絲蟲抗原后，出生后發(fā)生絲蟲感染的風(fēng)險(xiǎn)增加了 4.8

倍。嬰兒暴露于絲蟲抗原但存在免疫耐受后，發(fā)生繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)增加了 12.9

倍。

另一項(xiàng)研究顯示，孕婦感染淋巴絲蟲病后，產(chǎn)下的新生兒對(duì)乙型流感嗜血桿菌疫苗免疫反應(yīng)有所下降。

還有研究證實(shí)，孕期同時(shí)感染 1

種或多種蠕蟲的孕婦相較正常孕婦，發(fā)生 HIV

母嬰垂直傳播的比例大大增加（48％ vs 10％）。

鑒于寄生蟲感染對(duì)孕婦及胎兒健康產(chǎn)生諸多有害影響，WHO

建議孕婦在孕期頭三個(gè)月后使用阿苯達(dá)唑和甲苯咪唑進(jìn)行常規(guī)驅(qū)蟲治療。這也同時(shí)肯定了吡喹酮類藥物在妊娠期和哺乳期治療寄生蟲感染的安全性。

5. 病例回顧：30

個(gè)月齡幼兒腹部腫物

EB

后來失訪直至 30

個(gè)月齡大時(shí)再次就診。主訴間斷性惡心、嘔吐 2

天，癥狀加重而持續(xù)超過 24

小時(shí)。他最后一次排便時(shí)間是 3

天前。

體檢時(shí)，EB

表現(xiàn)身體不適，粘膜干燥，心動(dòng)過速。腹脹、彌漫性壓痛，右下腹可觸及腫物。復(fù)查體征，腹部腫物似乎可移動(dòng)數(shù)厘米。腹部平片顯示，小腸擴(kuò)張。超聲檢查證實(shí)腫物靠近回盲瓣。

Medscape

網(wǎng)站對(duì)該病例可能病因給出 5

個(gè)備選答案，進(jìn)行投票調(diào)查。按照得票比例由多到少依次為蛔蟲（60%）、糞類圓線蟲（16%）、豬帶絳蟲（15%）、鞭蟲（7%）及華支睪吸蟲（3%）。

正確答案為蛔蟲感染。

6. 幼兒蠕蟲感染

前面的答案選項(xiàng)中，只有蛔蟲癥典型表現(xiàn)為腸梗阻?；紫x和鞭蟲都是經(jīng)土壤傳播的兒童期高發(fā)的常見寄生蟲病，可通過誤食蟲卵污染的土壤而感染。

幼兒常通過口腔認(rèn)識(shí)周圍的環(huán)境，另外還有一些幼兒患有異食癖（吞食土壤），這些都增加了幼兒經(jīng)土壤感染寄生蟲病的機(jī)會(huì)。此外，尚不健全的免疫系統(tǒng)更增加了寄生蟲感染的風(fēng)險(xiǎn)。

7. 蛔蟲病

蛔蟲病是全世界發(fā)病率最高的蠕蟲感染，據(jù)估計(jì)有 122100-147200

萬人感染蛔蟲?；紫x蟲卵可在經(jīng)口攝入并在人體小腸內(nèi)孵育?；紫x與鉤蟲類似，可侵入血液循環(huán)至肺泡，經(jīng)口吞咽進(jìn)入消化道。

蛔蟲肺部生活期可引起“Loeffler

綜合征”性肺炎。慢性感染者也如患其他腸道寄生蟲病一樣，表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)遲滯以及認(rèn)知功能受損等。

此外，大型蛔蟲感染還可導(dǎo)致梗阻現(xiàn)象?？耸裁谞柸?jí)醫(yī)療中心的統(tǒng)計(jì)顯示，蛔蟲病是引起兒童發(fā)生的最常見原因。另一項(xiàng)研究顯示，蛔蟲引起的腸梗阻在不足 5

歲的幼兒人群中最常見。蛔蟲還可遷移膽道導(dǎo)致膽管炎、胰腺炎或肝炎。

8. 鞭蟲病

鞭蟲病是另一種兒童常見寄生蟲感染，可經(jīng)口攝入蟲卵，在小腸內(nèi)孵化后遷移至大腸。與蛔蟲感染不同，鞭蟲生活史沒有肺部生存期。鞭蟲可引起嚴(yán)重的結(jié)腸炎，導(dǎo)致痢疾，甚至年幼孩子還可出現(xiàn)脫肛。

總之，蛔蟲、鉤蟲和鞭蟲是 3

種最常見的寄生蟲感染，導(dǎo)致?lián)p失 290-3900

萬個(gè)傷殘調(diào)整壽命年。這 3

種寄生蟲感染可通過阿苯達(dá)唑或甲苯咪唑有效治療。

9. 蠕蟲寄生蟲感染對(duì)兒童預(yù)后的影響

Medscape

網(wǎng)站針對(duì)“蠕蟲感染對(duì)兒童預(yù)后有何影響”這一問題進(jìn)行了調(diào)查，并給出了 8

個(gè)備選選項(xiàng)，分別為不合群、過敏癥和哮喘的癥狀、腹水和胃底靜脈曲張破裂出血、腎衰和膀胱癌、認(rèn)知功能受損和生活困窘、以上答案都正確、以上答案都不正確。

正確選項(xiàng)是“以上答案都正確”。

上述所有選項(xiàng)都反映著兒童期患蠕蟲感染的潛在遠(yuǎn)期預(yù)后。本文的其余部分將探討寄生蟲感染所導(dǎo)致的這些災(zāi)難性后果、產(chǎn)生的社會(huì)負(fù)擔(dān)，并如何努力減輕這一負(fù)擔(dān)。

10. 淋巴絲蟲病

可寄生于人體的絲蟲常見有 3

種：班氏絲蟲主要見于撒哈拉以南非洲、印度、東南亞、加勒比地區(qū)和拉丁美洲；馬來絲蟲多見于印度、中國(guó)和東南亞；帝汶絲蟲主要見于印尼。絲蟲幼蟲可經(jīng)蚊子傳播，進(jìn)入人體淋巴系統(tǒng)發(fā)育成熟。

淋巴管阻塞可導(dǎo)致大量積液和淋巴水腫，四肢和胸部受累尤甚。患者可因此而喪失勞動(dòng)力，并完全依賴于家庭或社會(huì)而生活。據(jù)估計(jì)，全球范圍內(nèi)有 1.2

億人感染絲蟲，導(dǎo)致?lián)p失 580

萬個(gè)傷殘調(diào)整壽命年；另有 16

億人面臨感染淋巴絲蟲病的威脅。

從歷史上看，淋巴絲蟲病被認(rèn)為是青少年和成年人的疾病。而最新數(shù)據(jù)顯示，首次感染往往發(fā)生在兒童期，繼而成年期發(fā)病。不足 10

歲兒童發(fā)病率約為成人的三分之一，青少年時(shí)期發(fā)病率約為成人的三分之二。

一項(xiàng)對(duì)坦桑尼亞東北部的研究發(fā)現(xiàn)，5

歲以下兒童攜帶班氏絲蟲抗原比例達(dá) 30%；另有研究顯示，宮腔內(nèi)暴露于母體淋巴絲蟲病感染，與繼發(fā)性感染高發(fā)病率有相關(guān)性，同時(shí)對(duì)兒童期所接種的疫苗免疫反應(yīng)減弱。

淋巴絲蟲病的首選治療是乙胺；而感染旋盤尾絲蟲或羅阿絲蟲?。ǚ侵抟喾Q為眼蟲）的患者不適宜首選該藥治療，可能因該藥快速殺滅微絲蚴而導(dǎo)致不良預(yù)后。旋盤尾絲蟲感染可選用其他替代療法治療。

11. 弓蛔蟲病

犬弓首線蟲（簡(jiǎn)稱犬蛔蟲）和貓弓首線蟲（簡(jiǎn)稱貓蛔蟲）是通過狗和貓傳播的人畜共患寄生蟲病，可經(jīng)攝入貓或狗糞便蟲卵污染的灰塵而傳播。幼兒可通過玩耍受污染的土壤，而存在感染人蛔蟲病和鞭蟲病的高風(fēng)險(xiǎn)。

蛔蟲的經(jīng)典感染表現(xiàn)為內(nèi)臟或眼幼蟲移行癥。這類隱匿的感染表現(xiàn)較罕見，多數(shù)表現(xiàn)為哮喘、支氣管高反應(yīng)性和嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，與過敏性癥狀和 FEV1

指標(biāo)顯著降低有關(guān)。有研究顯示，驅(qū)蟲治療后患者過敏癥和哮喘癥狀具有所改善。

值得注意的是，弓蛔蟲病不僅限于低收入國(guó)家。在美國(guó)，弓首蛔蟲在非西班牙裔黑人和貧困地區(qū)生活的人群中感染率最高，成為美國(guó)窮人最常見的被忽視的疾病。

12. 血吸蟲病

血吸蟲病是由扁形動(dòng)物門中吸蟲（肝吸蟲）感染所致，幼蟲在中間宿主螺類體內(nèi)發(fā)育，成熟幼蟲通過疫水經(jīng)皮膚或口進(jìn)入終宿主人體內(nèi)。曼氏血吸蟲（多見于撒哈拉以南非洲和拉丁美洲的部分地區(qū)）和日本血吸蟲（亞洲）成蟲生活在腸系膜靜脈，在此處產(chǎn)卵釋放進(jìn)入腸道內(nèi)。

而蟲卵多滯留在腸或肝組織內(nèi)，從而誘發(fā)人體炎癥、肉芽腫和纖維化。急性感染可導(dǎo)致全身過敏綜合征，稱作“片山釘螺熱”；慢性感染則導(dǎo)致肝脾腫大、腹水和靜脈曲張出血。

埃及血吸蟲主要見于非洲和中東地區(qū)。成蟲寄生在人體于泌尿道的靜脈叢，成蟲在此處產(chǎn)卵并釋放停留在輸尿管、膀胱或生殖道組織內(nèi)，激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血尿、尿路梗阻、腎積水、慢性腎臟病和膀胱癌。女性患者還可導(dǎo)致性交痛、HIV

感染增加以及不孕等。

據(jù)估計(jì)，全球感染這 3

種血吸蟲者可達(dá) 2.07

億人。雖然曾一度認(rèn)為血吸蟲病主要影響學(xué)齡兒童和青少年，但是最近有大量研究表明，幼兒感染率也很可觀。目前，WHO

化學(xué)預(yù)防指南推薦 4

歲兒童開始使用吡喹酮治療，但也有人主張于更早期即開始進(jìn)行治療。

13. 寄生蟲病的社會(huì)成本與減負(fù)問題

蠕蟲病作為一種全球性問題，在傷殘調(diào)整生命年和長(zhǎng)期發(fā)病率方面，可與 HIV

感染和瘧疾相匹敵。然而，在資金投入和疾病意識(shí)方面卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于后兩種疾病。實(shí)際上，蠕蟲寄生蟲感染才是真正的被人們所忽視的疾病。

已有研究證實(shí)，兒童期蠕蟲感染與學(xué)齡期學(xué)校表現(xiàn)差、認(rèn)知測(cè)試及低智商有相關(guān)性。這些不良預(yù)后可能受患病時(shí)出現(xiàn)慢性營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、感染易感性增加和因病缺課等原因影響。

成人發(fā)生鉤蟲感染則可引起生產(chǎn)力降低，導(dǎo)致潛在盈利損失高達(dá) 43％。因此，兒童期蠕蟲感染不僅主要影響到了貧困地區(qū)生活的人群，還會(huì)導(dǎo)致貧窮延續(xù)下一代的惡性循環(huán)。

現(xiàn)已主張將化學(xué)預(yù)防方案作為減輕全球寄生蟲感染疾病負(fù)擔(dān)的重要組成部分。如今 WHO

已經(jīng)出版了化學(xué)預(yù)防指南手冊(cè)，其中包括對(duì)兒童按年齡段制訂推薦不同的治療方案。其他預(yù)防策略如開展衛(wèi)生防疫計(jì)劃和普、健康教育以及努力研發(fā)血吸蟲病和鉤蟲病疫苗等。

綜上所述，蠕蟲感染寄生蟲病是一大類威脅新生兒、幼兒乃至整個(gè)社會(huì)的全球性公共衛(wèi)生問題。因此，流行地區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)如何特殊處理年幼感染患者的措施。

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