正常吞咽過(guò)程

　　一、前言

　　食物經(jīng)口腔咀嚼后，由食道到胃的過(guò)程叫吞咽動(dòng)作。正常吞咽動(dòng)作分為四個(gè)階段，即口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期、食道期。本手冊(cè)在介紹病人吞咽困難原因及訓(xùn)練病人的吞咽能力。

　　二、什么是吞咽障礙

　　指吃東西時(shí)食團(tuán)經(jīng)過(guò)口、咽、食道等任何一個(gè)部位發(fā)生問(wèn)題，而導(dǎo)致無(wú)法順利的進(jìn)食，如：圖一。

圖一、吞咽過(guò)程解剖圖

　　三、造成吞咽障礙原因

　　凡是腦部及神經(jīng)肌肉疾病，口、咽、食道局部缺陷或腫瘤等疾病，都有可能造成吞咽困難，如：腦癱、肌無(wú)力癥、腦中風(fēng)、頭部外傷、腦部手術(shù)后、帕金森氏癥、唇顎裂、口腔癌、鼻咽癌、食道癌、下咽癌、食道硬化癥及病人認(rèn)知功能不佳，如:老人癡呆癥、腦傷后認(rèn)知不佳等。

　　四、如何發(fā)現(xiàn)吞咽障礙問(wèn)題

　　吞咽困難的病人常會(huì)出現(xiàn)流口水、舌頭動(dòng)作不靈活、食物常粘在硬顎或留在兩邊的牙齒附近，進(jìn)食時(shí)會(huì)覺得喉嚨好像有東西卡住，需吞咽好幾次才能把東西吞下，吃東西或喝水后容易咳嗽或半夜常因咳嗽而醒來(lái)，說(shuō)話口齒不清，胃口不好，體重減輕，口腔有異味及進(jìn)食耗時(shí)超過(guò)30

　　分鐘等現(xiàn)象。

　　五、臨床癥狀

　　一、咀嚼或吞咽需過(guò)多的口腔動(dòng)作。

　　二、進(jìn)餐中或進(jìn)餐后，常出現(xiàn)咳嗽、嗆咳幾乎喘不過(guò)氣來(lái)或痰很多。

　　三、每口食物需吞咽兩三回。

　　四、進(jìn)餐后舌面上仍殘留許多食物。

　　五、食物堆在口腔內(nèi)的一側(cè)而不自覺。

　　六、咀嚼中食物往外掉。

　　七、平時(shí)有流口水情形。

　　八、進(jìn)食后講話時(shí)，會(huì)有濡濕音 (發(fā)音不清晰、混濁)。

　　九、不明原因發(fā)燒。

　　十、每餐進(jìn)食耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)。

　　十一、體重減輕。

　　六、合并癥

　　若吞咽困難的問(wèn)題未獲改善，而仍由口進(jìn)食時(shí)，則易讓食物進(jìn)入肺部造成肺炎，另外因吞咽困難使得食物及水分?jǐn)z取不足會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不足。

　　七、康復(fù)計(jì)劃

　　一、康復(fù)訓(xùn)練目的：在醫(yī)護(hù)人員及語(yǔ)言治療師的評(píng)估下，了解病人在吞咽過(guò)程中，那個(gè)階段發(fā)生問(wèn)題，依照病人的需要給予適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，以改善其吞咽障礙情形。

　　二、康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：訓(xùn)練期間醫(yī)師及治療師會(huì)依病人不同的階段與不同的癥狀，給予不同的吞咽訓(xùn)練，需要家屬協(xié)助病人一起做康復(fù)，才能達(dá)最佳效果。

　　三、訓(xùn)練注意事項(xiàng)

　　(一)請(qǐng)先與語(yǔ)言治療師討論，病人能否由口進(jìn)食。

　　(二)此部分的執(zhí)行請(qǐng)先與病人的醫(yī)護(hù)人員及語(yǔ)言治療師討論后，再選擇適合的治療方式。

　　四、訓(xùn)練方式

　　(一)口腔準(zhǔn)備期及口腔期

　　1.癥狀：因口腔器官缺損或口腔動(dòng)作不靈活導(dǎo)致的咀嚼困難，食物從口鼻流出，無(wú)法形成食糜或形成食糜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等現(xiàn)象；食物常含于口中無(wú)法咀嚼食物，病人嘴巴無(wú)法緊閉，導(dǎo)致食物直接流出來(lái)或容易流口水；唾液不足無(wú)法形成食糜，舌頭動(dòng)作不靈活，食物常落在不適當(dāng)位置。

　　2.治療方法及頻率

　　(1)目的：針對(duì)口腔肌肉力量不足者，加強(qiáng)肌肉力量及口腔動(dòng)作協(xié)調(diào)。

　　(2)方法：運(yùn)動(dòng)方法包括：嘴唇、臉部、舌頭等運(yùn)動(dòng)，方法說(shuō)明如圖2-12。

　　(3)頻率：每個(gè)動(dòng)作每次做5-10秒，重復(fù)5遍，每天做 4次，可由病人自行執(zhí)行或家屬協(xié)助執(zhí)行。

　　Ⅰ嘴唇運(yùn)動(dòng)（如圖2-5）

　?、蚰槻窟\(yùn)動(dòng)（如圖6-8）

　　Ⅲ舌頭運(yùn)動(dòng)(如圖9-12)

　?。ǘ?口腔期

　　1.癥狀：舌頭活動(dòng)不良或缺損、動(dòng)作不協(xié)調(diào)使得食團(tuán)無(wú)法往后推送，以致于食團(tuán)常留在兩邊的牙齒附近，或粘在軟、硬顎、舌面上，甚至?xí)惺澄镉杀强讍艹龅默F(xiàn)象，或啟動(dòng)吞咽反射時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。

　　2.口腔運(yùn)動(dòng)：除了加強(qiáng)口腔準(zhǔn)備期的動(dòng)作外，更須加強(qiáng)口腔的協(xié)調(diào)動(dòng)作，可做發(fā)聲練習(xí)。

　?。ㄈ?咽部期

　　1.癥狀：食團(tuán)無(wú)法引發(fā)吞咽反射或時(shí)間超過(guò)一秒，以致病人在吞咽前、吞咽時(shí)或吞咽之后，發(fā)生嗆到咳嗽的癥狀或抱怨好像有東西卡在喉嚨等，需由放射線吞咽螢光攝影，以確切評(píng)估咽部期的吞咽困難。

　　2.治療目的：加強(qiáng)吞咽反射及咽部相關(guān)機(jī)能。

　　3.治療方法及頻率

　　(1)溫度刺激法

　　對(duì)于吞咽反射超過(guò)一秒或沒有吞咽反射者，此時(shí)語(yǔ)言治療師會(huì)教導(dǎo)家屬用冰棉棒輕輕的接觸病患的口腔兩側(cè)前咽門弓處 ，左右各輕觸５次后，請(qǐng)病人吞口水，以上動(dòng)作重復(fù)做５遍。在病人進(jìn)食前半小時(shí)或進(jìn)食后至少間隔一小時(shí)進(jìn)行，一天做４次(在語(yǔ)言治療師示范之后才執(zhí)行，以免不當(dāng)?shù)闹委煼椒?，造成病人不適或傷害)，如圖十三。

圖十三、溫度刺激法

　　(2)聲門內(nèi)收運(yùn)動(dòng)(推提運(yùn)動(dòng))

　　雙手伸直，閉氣推墻或提起重物，再?gòu)暮眍^發(fā)出”哈克”的聲音延長(zhǎng)，每次做５遍，每天做４次。

　　(3)安全吞咽法

　　深呼吸一次后，閉氣吞下一口食物，頭部稍前傾，連吞兩次后，用力咳嗽清喉嚨，再正常呼吸。

　　(4)姿勢(shì)擺位法

　　不同吞咽時(shí)期的功能缺損，以及不同病因有不同的姿勢(shì)擺位法，必須由專業(yè)的語(yǔ)言治療師經(jīng)過(guò)完整的評(píng)估后，再進(jìn)行訓(xùn)練。

　　(5)食道期：食道本身為運(yùn)送的角色，若有食道問(wèn)題，由醫(yī)療小組成員會(huì)診其他相關(guān)部門。

　　八、注意事項(xiàng)：

　　必須由醫(yī)師評(píng)估后，再依病人情況選擇適當(dāng)?shù)氖澄铩?/p>

　　一、喂食前

　　(一)了解病人的吞咽困難處及吞咽治療計(jì)劃。

　　(二)鼓勵(lì)病人參與吞咽治療并依計(jì)劃配合治療。

　　(三)可由語(yǔ)言治療師教導(dǎo)合適的吞咽姿勢(shì)。

　　(四)可由語(yǔ)言治療師教導(dǎo)口中食物放置位置。

　　(五)適當(dāng)?shù)氖澄镄再|(zhì)與食器選擇。

　　(六)強(qiáng)化口部肌肉運(yùn)動(dòng)能提高咀嚼能力。

　　二、喂食時(shí)

　　(一)喂食時(shí)，除非某些特殊病人，否則皆應(yīng)采坐立90度頭部微傾向前的喂食姿勢(shì)。

　　(二)只給病人進(jìn)食治療師允許的食物，并選擇適合病人口部或吞咽功能的食物質(zhì)地，如：糊狀食物：米糊、麥糊、果泥。

　　(三)給予病人充裕的時(shí)間及安靜環(huán)境，減少進(jìn)食的環(huán)境刺激，讓病人專心進(jìn)食。

　　(四)確定病人已吞干凈前一口后，再給下一口。

　　(五)若病人有嗆咳情形，應(yīng)立刻停止進(jìn)餐。

　　(六)為避免說(shuō)話時(shí)，吸入及保持口腔衛(wèi)生，進(jìn)餐后應(yīng)以棉棒清潔口腔確定無(wú)殘留食物在口中，為避免食物逆流或打嗝哽嗆，于餐后維持直立坐姿20~30分鐘。

　　(七)避免在精神混亂時(shí)進(jìn)食，如:病人注意力無(wú)法集中、想睡覺時(shí)或剛睡醒時(shí)。

　　(八)選擇高營(yíng)養(yǎng)食物以獲取足夠養(yǎng)分。

　　(九)記錄病人的每日飲食量。

　　(十)每周至少測(cè)量1-2次體重。

　　三、進(jìn)食注意事項(xiàng)

　　(一)進(jìn)餐中每口食量的控制：小口進(jìn)食，每次應(yīng)以一茶匙為準(zhǔn)，待病人完全吞咽無(wú)食物殘?jiān)逊e在咽喉時(shí)，再繼續(xù)吃下一茶匙。

　　(二)安全由口進(jìn)食，不論何種食物，一秒以內(nèi)吞一口，避免嗆到。

　　(三)鼻胃管灌食時(shí)，食物量一次不可大于500ML，每餐應(yīng)間隔2-3小時(shí)。

　　(四)進(jìn)食姿勢(shì)：千萬(wàn)不要躺著進(jìn)食，大部分的吞咽障礙者，最佳的進(jìn)餐姿勢(shì)是上半身坐直，使臀部與軀干成90度角。若吃或喝有咳嗽時(shí)，頭向前傾。

　　(五)提供病人充裕的時(shí)間進(jìn)餐，每餐至少  30分鐘。

　　(六)進(jìn)餐后，切勿很快躺下，讓病人繼續(xù)維持直坐姿勢(shì) 30-40分鐘，可助消化和吸收，避免食物逆流到喉嚨。

　　(七)進(jìn)食完后，幫助病人清潔口腔并洗手。

　　九、結(jié)論

　　讓吞咽困難者經(jīng)過(guò)吞咽訓(xùn)練后，能安全的由口進(jìn)食，是醫(yī)療小組成員及病人家屬共同期望。若發(fā)現(xiàn)病人在進(jìn)食過(guò)程中，不論是進(jìn)食何種食物，吞咽過(guò)程過(guò)長(zhǎng)，或吞食過(guò)程中常發(fā)生嗆到的情形，則表示病人不能安全的進(jìn)食，此時(shí)需暫時(shí)使用鼻胃管灌食且同時(shí)予以吞咽訓(xùn)練，讓病人得到適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)。整個(gè)治療過(guò)程中，醫(yī)師會(huì)視病人情況安排至語(yǔ)言治療室執(zhí)行吞咽訓(xùn)練。

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