推文人 | 趙家羚

文章來源：Aguero J M , Beleche T . Health Shocks and Their Long-lasting Impact on Health Behaviors: Evidence from the 2009 H1N1 Pandemic in Mexico[J]. Journal of Health Economics, 2017, 54(06):40-55.

文章下載地址：https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0167629617302965

來自2009年墨西哥H1N1流感的經(jīng)驗證據(jù)

一、引言

墨西哥作為中等收入國家，幾乎所有人都能獲得衛(wèi)生飲水，而腸道感染卻是該國第二個主要導(dǎo)致兒童死亡的疾病，大約 11%的5歲以下兒童深受急性腹瀉困擾。作者觀察發(fā)現(xiàn)，墨西哥在2009年H1N1流感（豬流感）暴發(fā)后，兒童的腹瀉病例出現(xiàn)大幅度且持久的下降。那么，流感疫情暴發(fā)和兒童腹瀉率降低之間是否存在著因果關(guān)系？如果存在，流感疫情暴發(fā)是通過何種渠道影響兒童腹瀉率的？基于以上兩個問題，作者梳理了相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)已有大量文獻研究宣傳信息在推動采取有效預(yù)防措施行為中的所發(fā)揮的作用，但是僅僅通過宣傳信息幾乎不會改變?nèi)藗兘】档男袨椋╒iscusi，1990），只有在適當?shù)臅r機加強宣傳信息才能夠影響人們行為決策（Luoto and Carman，2014）。那么，何時才是適當?shù)臅r機呢？作者認為H1N1流感暴發(fā)可能是適當?shù)臅r機之一，H1N1流感作為影響健康的外生沖擊，會“自然推動”人們健康行為的改變，從而改善整體健康水平，且這種沖擊誘導(dǎo)型的健康行為改變會對健康水平改善產(chǎn)生長期影響，并采用雙重差分方法對此進行評估。文章主要分為六個部分：首先，簡要描述墨西哥的H1N1流感疫情。其次，介紹了數(shù)據(jù)來源和計量經(jīng)濟模型。第三部分呈現(xiàn)了主要結(jié)果及穩(wěn)健性檢驗。第四部分為影響機制檢驗。第五部分考察H1N1流感疫情的長期影響。最后，基于研究結(jié)論，討論了相關(guān)政策含義。

二、 墨西哥H1N1流感疫情回顧

2009年4月23號墨西哥官方宣布了首例H1N1流感確診病例，隨后開始小范圍感染，墨西哥政府迅速采取了關(guān)閉學(xué)校、餐館、商店等公共場所的防控措施，實施國家防疫防控計劃，引導(dǎo)公眾加強呼吸道衛(wèi)生措施防護（例如：勤洗手、戴口罩、使用洗手液、及時就診等），持續(xù)向公眾宣傳流感病毒傳播的相關(guān)知識。同時，借助電視和廣播廣告、專用熱線、提醒短信和社交媒體信息等多種渠道實時向公眾公布流感傳播情況。4月底，確診人數(shù)接近兩千，死亡過百（死亡率接近 5%，大于甲流在墨西哥的最終死亡率 1.86%）。新增病例在5月份猛增，疫情席卷了墨西哥國內(nèi)所有州（如圖1所示）。根據(jù)墨西哥衛(wèi)生部報告，2009年的H1N1流感疫情確診病例超過70000，死亡病例超過1000，約2400名患者住院治療。但是到了5月5日，墨西哥總統(tǒng)卡爾德隆便宣布要重新恢復(fù)生產(chǎn)生活秩序，主要原因并不是疫情有明顯的減弱，而是半個多月的疫情已經(jīng)導(dǎo)致22億美元的經(jīng)濟損失。作者據(jù)此將2009年H1N1流感確診病例地區(qū)分布與腹瀉住院數(shù)量地區(qū)分布進行比較，發(fā)現(xiàn)二者存在一定的相關(guān)性，越是H1N1流感重災(zāi)區(qū)，對應(yīng)的腹瀉住院數(shù)量也越少。

三、數(shù)據(jù)來源和識別策略

（1）數(shù)據(jù)來源

首先，搜集國內(nèi)所有公立醫(yī)院的出院記錄，出院初步診斷遵循國際疾病分類標準（ICD-10）。根據(jù)墨西哥衛(wèi)生部門的規(guī)定，篩選出編號從A00到A09X的初步診斷記錄作為“急性感染性腹瀉”病例，由于在所有以腹瀉為主要診斷的出院病人中，5歲以下兒童的占比高達51%，因而作者選取0-4歲兒童腹瀉病例作為主要研究對象。腸胃疾病的發(fā)病率信息來源于Anuarios de Morbilidad，由墨西哥衛(wèi)生部門根據(jù)全國傳染病監(jiān)測系統(tǒng)（SINAVE）的信息進行整理。H1N1流感（編號J09）病例的樣本數(shù)據(jù)同樣來源于SINAVE。兒童急性腹瀉死亡率數(shù)據(jù)來源于Mexico’s Vital Statistics。最后，利用谷歌搜索大數(shù)據(jù)（Google Trends）平臺，抓取各州網(wǎng)絡(luò)用戶對洗手液的搜索頻率信息，搜索關(guān)鍵詞設(shè)定為“gel”或“gel antibacterial”。相關(guān)數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計分析見表1。

（2）識別策略

本文以2009年墨西哥H1N1流感暴發(fā)作為外生沖擊研究其對腹瀉病例的影響，其中暗含的邏輯是：流感暴發(fā)后公眾的衛(wèi)生行為得到改善，進而對預(yù)防疾病發(fā)揮積極作用。在實證策略上，利用2006-2012年的平衡面板數(shù)據(jù)，采用雙重差分方法進行估計，模型設(shè)定如下：

其中，y_st為第s個州第t年初始診斷為腸道感染疾病的出院記錄數(shù)量。H1N1_st 為第s個州第t年H1N1確診病例數(shù)量（2009年之前取值均為0），β 是本文所關(guān)心的核心解釋變量系數(shù)。τ_t 和 θ_s 分別表示年份固定效應(yīng)和各州固定效應(yīng)。在以上模型設(shè)定的基礎(chǔ)上，還控制了各州的特征變量，如衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施（醫(yī)院和診所的數(shù)量）。

四、主要結(jié)果

從表2第1列回歸結(jié)果（Panel A）可知，H1N1對5歲以下兒童腹瀉住院數(shù)量的影響顯著為負，估計系數(shù)值為-0.105，意味著在H1N1流感越嚴重的地區(qū)，相應(yīng)的兒童腹瀉出院記錄數(shù)量越少，每增加1000例H1N1流感病例，5歲以下兒童腹瀉病例將減少105例。2008-2009年間5歲以下兒童因腹瀉住院數(shù)為1117例，以上估計系數(shù)還意味著每增加1000例H1N1流感病例，腹瀉住院數(shù)量將下降9.4%（-0.105*1000/1117）。在將因變量更換為實際腹瀉患病率時（Panel B），H1N1的估計系數(shù)值仍然顯著為負。以上結(jié)果是基于2008和2009年兩個時期的短面板回歸分析，作者進一步改變不同的比較時期以檢驗是否影響基準回歸結(jié)果（如表2第2-5列），可以發(fā)現(xiàn)，變更比較年份為2006年或2007年并不影響基準結(jié)果，H1N1對5歲以下兒童腹瀉住院數(shù)量的影響仍然為負。表2第6-7列為事前安慰劑檢驗，結(jié)果表明各州的H1N1病例數(shù)量在2009年之前對對5歲以下兒童腹瀉住院數(shù)量的影響不顯著，反之證實2009年的H1N1流感的確是造成5歲以下兒童腹瀉數(shù)量下降的原因。

由于H1N1流感也會引起腹瀉等癥狀，因此原本是腹瀉病例可能會被錯誤地劃分到H1N1流感病例，使得估計結(jié)果產(chǎn)生偏差。為了排除這種干擾，H1N1病例使用經(jīng)過實驗室檢查后的確診病例，且選取的記錄病例均是經(jīng)專業(yè)醫(yī)生確定的。假如專業(yè)醫(yī)生對病例的判斷記錄有可能出錯，那么這種錯誤歸類在每個年齡組中應(yīng)該是同時存在的，對此作者進一步分別對不同年齡階段樣本組進行回歸分析（見表3）。結(jié)果表明，H1N1只對0-4歲年齡段的兒童腹瀉病例數(shù)量產(chǎn)生了負向顯著影響，其余年齡段的估計系數(shù)不顯著，換言之經(jīng)專業(yè)醫(yī)生確定的腹瀉病例記錄是準確可靠的。

此外，作者還進行了一系列穩(wěn)健性檢驗（見表4），例如將因變量替換為其他外力因素導(dǎo)致受傷的病例，結(jié)果均不顯著，通過了安慰劑檢驗。

五、可能的影響機制

以上結(jié)果驗證了H1N1流感能夠顯著降低兒童腹瀉病例，那么，H1N1流感是通過何種渠道降低兒童腹瀉病例的？上文認為H1N1流感改變了公眾的衛(wèi)生習(xí)慣，例如使用肥皂洗手（或使用抗菌凝膠）的次數(shù)增多，進而使得腹瀉病例和發(fā)病病例均減少。對此，作者以谷歌搜索洗手液的頻度來構(gòu)造變量驗證該機制，并同時考慮州以及聯(lián)邦衛(wèi)生支出、口服補液鹽的使用分布、接種疫苗總數(shù)以及地區(qū)病床數(shù)量等幾種可能存在的機制進行排除檢驗。從表5的結(jié)果可知，第1-5列中的H1N1估計系數(shù)值均不顯著，只有第7列對洗手液使用量（以谷歌搜索洗手液的頻率來構(gòu)造該變量）的影響顯著為正，因此驗證了上述機制。

六、H1N1流感對腹瀉的動態(tài)影響

為了考察H1N1流感的動態(tài)效應(yīng)，作者將研究時段擴展至2012年，將2009年的H1N1病例數(shù)量與2010年、2011年及2012年分別進行交互，結(jié)果如表6所示。從第3列結(jié)果可知，H1N1流感對腹瀉的負向影響一直持續(xù)到2011年，直到2012年才消失。

七、結(jié)論與啟示

基于以上分析，作者發(fā)現(xiàn)突發(fā)的公共衛(wèi)生安全事件（如墨西哥H1N1流感疫情），會使得公眾健康得到長期改善（如減少兒童腹瀉），原因在于突發(fā)公共衛(wèi)生安全事件有助于推動公眾衛(wèi)生習(xí)慣的改變，促使公眾積極獲取養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣的信息。由此得到主要政策啟示為：在出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生安全事件時，個人會開始關(guān)心如何保持健康，此時就需要政府通過搜索引擎、電視、廣播節(jié)目等多種媒體渠道，為公眾低成本獲取相關(guān)健康信息提供便利。在這種特殊公共衛(wèi)生安全事件的環(huán)境中，公眾更有動力積極利用所獲取健康信息，并且愿意開始改變自己行為，形成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。結(jié)合當下我國的新冠肺炎疫情，雖然疫情造成了大量經(jīng)濟損失，但是如果各地政府在此次疫情中能夠做到強化多種渠道宣傳，推動公眾形成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，完善我國的疾病防控、醫(yī)療救治體系，此次疫情過后各地區(qū)衛(wèi)生健康狀況有望得到持續(xù)改善。

Abstract

Worldwide, the leading causes of death could be avoided with healthbehaviors that are low-cost but also difficult to adopt. We show that exogenoushealth shocks could facilitate the adoption of these behaviors and providelong-lasting effects on health outcomes. Specifically, we exploit the spatialand temporal variation of the 2009 H1N1 influenza pandemic in Mexico and show that areas with a higher incidence of H1N1experienced larger reductions in diarrhea-related cases among young children.These reductions continue even three years after the shock ended. Healthimprovements and evidence of information seeking via Google searches wereconsistent with changes in hand washing behaviors. Several robustness checksvalidate our findings and mechanism.

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