（一）排尿習(xí)慣訓(xùn)練

【定義】

排尿習(xí)慣訓(xùn)練是建立可預(yù)見的膀胱排空模式，防止有認(rèn)知缺陷并有急迫性、壓力性或功能性尿失禁的患者出現(xiàn)尿失禁。該訓(xùn)練方法能幫助患者養(yǎng)成有規(guī)律的排尿習(xí)慣，不僅僅能提醒患者定時(shí)排尿，還可以保持患者會(huì)陰部的皮膚干燥清潔。

【操作流程】

（1）使用排尿日記詳細(xì)記錄患者3天的排尿情況，以確定患者的排尿模式。

（2）根據(jù)排尿模式和日常習(xí)慣，確立最初的排尿間隔時(shí)間表。

（3）排尿間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，在預(yù)定的時(shí)間協(xié)助和提示患者排尿。

（4）在排尿時(shí)提供固定的方式和體位。

（5） 結(jié)合患者具體情況采取適當(dāng)?shù)姆绞秸T導(dǎo)排尿：①利用條件反射誘導(dǎo)排尿：能離床的患者，協(xié)助患者到洗手間，坐在馬桶上，讓患者聽流水聲。對(duì)臥床患者，放置便盆，用溫?zé)崦硗夥蟀螂讌^(qū)域或用溫水沖洗會(huì)陰部，邊沖洗邊輕輕按摩患者膀胱膨隆處，禁止按壓；②開塞露塞肛誘導(dǎo)排尿：利用開塞露塞肛，促使逼尿肌收縮和內(nèi)括約肌松弛排尿。

（6）排尿間隔時(shí)間的選擇：①如果24小時(shí)內(nèi)尿失禁大于2次，將排尿間隔時(shí)間減少半小時(shí)；②如果24小時(shí)內(nèi)尿失禁小于2次，保持排尿間隔時(shí)間不變；③如果患者48小時(shí)內(nèi)都沒有出現(xiàn)尿失禁，將排尿間隔時(shí)間增加半小時(shí)，直至達(dá)到4小時(shí)排尿一次的理想狀態(tài)。

（7）保持在預(yù)定時(shí)間內(nèi)排尿，避免如廁時(shí)間超過5分鐘。

（8）醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)患者排尿習(xí)慣是否改變。

（9）防止膀胱過度充盈，逐步做到均勻攝入水分，避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水。

（二）反射性排尿訓(xùn)練

【定義】

反射性排尿訓(xùn)練是指為了引發(fā)膀胱反射性收縮，尋找觸發(fā)點(diǎn)（排尿扳機(jī)點(diǎn)），又稱為扳機(jī)點(diǎn)排尿（triggering toilet），指某些骶上神經(jīng)病變所引起的排尿困難的患者，試用誘發(fā)膀胱逼尿肌收縮的方法來誘導(dǎo)患者排尿。定時(shí)對(duì)患者膀胱區(qū)域進(jìn)行不同方法的刺激，促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)，適用于反射性尿失禁者。扳機(jī)排尿應(yīng)用范圍有限，僅適用于一些特殊病例，前提：逼尿肌括約肌功能協(xié)調(diào)，膀胱收縮容易觸發(fā)，且收縮時(shí)壓力在安全范圍（＜40cmH2O），收縮時(shí)間足夠，無尿失禁。如在排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓力明顯增加，應(yīng)確保壓力在安全范圍內(nèi)，否則可配合藥物或棄用該法。T6平面以上的脊髓損傷在刺激時(shí)可出現(xiàn)自主神經(jīng)異常反射，如發(fā)生則停用該方法。

【操作流程】

反射性排尿訓(xùn)練在導(dǎo)尿前半小時(shí)，通過尋找扳機(jī)點(diǎn)，以手腕的力量，指腹輕輕叩擊恥骨上區(qū)/大腿上1/3內(nèi)側(cè)，50～100次/分，每次叩擊100～500次?；驙坷幟D壓陰蒂/陰莖或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。

【注意事項(xiàng)】

任何患者在進(jìn)行扳機(jī)點(diǎn)排尿前必須進(jìn)行嚴(yán)格的泌尿系統(tǒng)檢查，包括尿流動(dòng)力學(xué)檢查，確定膀胱的功能現(xiàn)狀對(duì)上尿路是安全的。同時(shí)應(yīng)密切隨訪，了解膀胱的排空功能，了解并發(fā)癥的出現(xiàn)。

（三）代償性排尿訓(xùn)練

【定義】

代償性排尿訓(xùn)練通過手法和增加腹壓等方式促進(jìn)排尿，包括Valsalva屏氣法和Crede手法，用于逼尿肌和括約肌均動(dòng)力不足的患者。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，禁止使用該方法：①括約肌反射亢進(jìn)；②逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；③膀胱出口梗阻；④膀胱輸尿管-腎臟反流；⑤顱內(nèi)高壓；⑥尿道異常；⑦心律失常或心功能不全不適合行屏氣動(dòng)作者。

【操作流程】

（1） Valsalva屏氣法：患者取坐位，身體向前傾，屏氣呼吸，以增加腹壓，向下用力做排便的動(dòng)作幫助排尿。

（2） Crede按壓法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓，同時(shí)囑患者增加腹壓幫助排尿。不推薦該排尿方式，只有在尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示膀胱內(nèi)壓在安全范圍才可以使用。

【注意事項(xiàng)】

目前臨床上較少單獨(dú)使用這兩種手法進(jìn)行輔助排尿，而是經(jīng)常將兩者聯(lián)合使用，此類排尿的方法也可以用于膀胱老化、逼尿肌無力的患者。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導(dǎo)致尿液返流到腎臟。

（四）盆底肌訓(xùn)練

【定義】

盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training）指患者有意識(shí)地反復(fù)收縮盆底肌群，增加支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，以增加控尿能力。適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。慎用于心律失常或心功能不全的患者、膀胱出血（血尿）、急性期尿路感染、肌張力過高者。

【操作流程】

（1） 確定患者的尿失禁類型及配合程度。

（2） 告知患者及家屬盆底肌訓(xùn)練的目的和方法，指導(dǎo)患者配合，消除患者緊張和焦慮，訓(xùn)練以患者不疲勞為主。

（3） 患者在不收縮下肢、腹部和臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會(huì)陰及肛門括約肌），每次收縮維持5～10秒，重復(fù)10～20次，每日3～5次。

（4）在指導(dǎo)患者做呼吸訓(xùn)練時(shí)，囑患者吸氣時(shí)可以收縮肛門，維持5～10秒，呼氣時(shí)放松。

（5） 患者可在橋式運(yùn)動(dòng)下做收縮肛門的動(dòng)作，如患者想象自己尿急，但還找不到衛(wèi)生間，所以要先憋住尿（想象療法），從而維持收縮肛門的動(dòng)作（5～10秒）。

（6） 患者坐在椅子上，由后向前緩慢地把肛門、陰道、尿道等盆底肌收縮上提，感覺想阻止肛門排氣，從1數(shù)到10，然后緩慢放松。

（7） 患者可以坐在馬桶上，兩腿分開，開始排尿，中途有意識(shí)地收縮盆底肌肉，使尿流中斷，如此反復(fù)排尿、止尿，重復(fù)多次，使盆底肌得到鍛煉。

【注意事項(xiàng)】

有文獻(xiàn)報(bào)道，在尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)囑患者行盆底訓(xùn)練，25%的女性患者實(shí)際采用了Valsalva動(dòng)作?；颊咭?guī)律地應(yīng)用Valsalva動(dòng)作鍛煉會(huì)損害盆底張力，加重尿失禁。也有很多患者在不熟悉正確鍛煉方法時(shí)收縮的是腹壁、臀部或者下肢內(nèi)收肌群，因此正確的鍛煉方法顯得尤為重要。

（五） 生物反饋治療

【定義】

生物反饋（biofeedback）指采用模擬的聲音或視覺信號(hào)來反饋提示正常或異常的盆底肌肉的活動(dòng)狀態(tài)，使醫(yī)師或患者了解盆底鍛煉是否正確，從而得到正確的、更有效的盆底鍛煉。

治療方法是通過生物刺激反饋儀，將其探頭置入陰道或直腸內(nèi)，以檢測(cè)盆底肌肉和腹部肌肉電信號(hào)活動(dòng)，也可以通過監(jiān)測(cè)肛門（或陰道）和腹部的壓力來完成。并采用模擬的聲音或視覺信號(hào)反饋給患者和治療者，使患者根據(jù)這些信號(hào)訓(xùn)練，學(xué)會(huì)自主控制盆底肌的收縮和舒張，而治療者可以通過反饋的信息找到正確的鍛煉方法。通過生物反饋治療可以發(fā)現(xiàn)和糾正患者不正確的盆底肌肉鍛煉方法，并且通過生物反饋的個(gè)體化治療，有利于提高康復(fù)治療效果。

【操作流程】

（1）患者取側(cè)臥位或仰臥位，放松肌肉。

（2）利用10～50Hz、200微秒的波寬，0～100mA的電流強(qiáng)度來進(jìn)行恰當(dāng)?shù)纳窠?jīng)肌肉電刺激。

（3）將儀器的治療棒放置于直腸（男性或未婚女性）/陰道內(nèi)（已婚女性）。

電流大小適宜以患者感覺到肌肉在強(qiáng)力收縮但不感覺疼痛，或是患者盆底肌肉有跳動(dòng)的感覺而無疼痛感為準(zhǔn)。

（4）根據(jù)患者個(gè)人情況，按照生物反饋儀器的指示給出的壓力波形來對(duì)患者進(jìn)行盆底肌肉的放松和收縮，治療要循序漸進(jìn)。

【膀胱訓(xùn)練注意事項(xiàng)】

1. 做各種訓(xùn)練前醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)患者做好初步評(píng)估，評(píng)估其是否可以進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練。

2. 訓(xùn)練前患者和陪護(hù)人員應(yīng)明確訓(xùn)練的目的并積極配合。

3. 訓(xùn)練的強(qiáng)度適宜，以患者不疲勞為主。

4. 訓(xùn)練過程中患者如出現(xiàn)問題會(huì)立即停止訓(xùn)練。

5. 訓(xùn)練過程中醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并做好相關(guān)記錄。

參考文獻(xiàn)

1.鄭彩娥，李秀云.實(shí)用康復(fù)護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2012,235-236.

修改日期：2022.4

作者：朱雪瓊  呂敏

審核人：王大明

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