（一）排尿習慣訓練

【定義】

排尿習慣訓練是建立可預見的膀胱排空模式，防止有認知缺陷并有急迫性、壓力性或功能性尿失禁的患者出現(xiàn)尿失禁。該訓練方法能幫助患者養(yǎng)成有規(guī)律的排尿習慣，不僅僅能提醒患者定時排尿，還可以保持患者會陰部的皮膚干燥清潔。

【操作流程】

（1）使用排尿日記詳細記錄患者3天的排尿情況，以確定患者的排尿模式。

（2）根據(jù)排尿模式和日常習慣，確立最初的排尿間隔時間表。

（3）排尿間隔時間不少于2小時，在預定的時間協(xié)助和提示患者排尿。

（4）在排尿時提供固定的方式和體位。

（5） 結(jié)合患者具體情況采取適當?shù)姆绞秸T導排尿：①利用條件反射誘導排尿：能離床的患者，協(xié)助患者到洗手間，坐在馬桶上，讓患者聽流水聲。對臥床患者，放置便盆，用溫熱毛巾外敷膀胱區(qū)域或用溫水沖洗會陰部，邊沖洗邊輕輕按摩患者膀胱膨隆處，禁止按壓；②開塞露塞肛誘導排尿：利用開塞露塞肛，促使逼尿肌收縮和內(nèi)括約肌松弛排尿。

（6）排尿間隔時間的選擇：①如果24小時內(nèi)尿失禁大于2次，將排尿間隔時間減少半小時；②如果24小時內(nèi)尿失禁小于2次，保持排尿間隔時間不變；③如果患者48小時內(nèi)都沒有出現(xiàn)尿失禁，將排尿間隔時間增加半小時，直至達到4小時排尿一次的理想狀態(tài)。

（7）保持在預定時間內(nèi)排尿，避免如廁時間超過5分鐘。

（8）醫(yī)護人員評價患者排尿習慣是否改變。

（9）防止膀胱過度充盈，逐步做到均勻攝入水分，避免短時間內(nèi)大量飲水。

（二）反射性排尿訓練

【定義】

反射性排尿訓練是指為了引發(fā)膀胱反射性收縮，尋找觸發(fā)點（排尿扳機點），又稱為扳機點排尿（triggering toilet），指某些骶上神經(jīng)病變所引起的排尿困難的患者，試用誘發(fā)膀胱逼尿肌收縮的方法來誘導患者排尿。定時對患者膀胱區(qū)域進行不同方法的刺激，促進排尿功能的恢復，適用于反射性尿失禁者。扳機排尿應用范圍有限，僅適用于一些特殊病例，前提：逼尿肌括約肌功能協(xié)調(diào)，膀胱收縮容易觸發(fā)，且收縮時壓力在安全范圍（＜40cmH2O），收縮時間足夠，無尿失禁。如在排尿時膀胱內(nèi)壓力明顯增加，應確保壓力在安全范圍內(nèi)，否則可配合藥物或棄用該法。T6平面以上的脊髓損傷在刺激時可出現(xiàn)自主神經(jīng)異常反射，如發(fā)生則停用該方法。

【操作流程】

反射性排尿訓練在導尿前半小時，通過尋找扳機點，以手腕的力量，指腹輕輕叩擊恥骨上區(qū)/大腿上1/3內(nèi)側(cè)，50～100次/分，每次叩擊100～500次?；驙坷幟?、擠壓陰蒂/陰莖或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。

【注意事項】

任何患者在進行扳機點排尿前必須進行嚴格的泌尿系統(tǒng)檢查，包括尿流動力學檢查，確定膀胱的功能現(xiàn)狀對上尿路是安全的。同時應密切隨訪，了解膀胱的排空功能，了解并發(fā)癥的出現(xiàn)。

（三）代償性排尿訓練

【定義】

代償性排尿訓練通過手法和增加腹壓等方式促進排尿，包括Valsalva屏氣法和Crede手法，用于逼尿肌和括約肌均動力不足的患者。當患者出現(xiàn)以下情況時，禁止使用該方法：①括約肌反射亢進；②逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；③膀胱出口梗阻；④膀胱輸尿管-腎臟反流；⑤顱內(nèi)高壓；⑥尿道異常；⑦心律失?；蛐墓δ懿蝗贿m合行屏氣動作者。

【操作流程】

（1） Valsalva屏氣法：患者取坐位，身體向前傾，屏氣呼吸，以增加腹壓，向下用力做排便的動作幫助排尿。

（2） Crede按壓法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動，動作緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓，同時囑患者增加腹壓幫助排尿。不推薦該排尿方式，只有在尿動力學檢查顯示膀胱內(nèi)壓在安全范圍才可以使用。

【注意事項】

目前臨床上較少單獨使用這兩種手法進行輔助排尿，而是經(jīng)常將兩者聯(lián)合使用，此類排尿的方法也可以用于膀胱老化、逼尿肌無力的患者。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導致尿液返流到腎臟。

（四）盆底肌訓練

【定義】

盆底肌訓練（pelvic floor muscle training）指患者有意識地反復收縮盆底肌群，增加支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，以增加控尿能力。適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。慎用于心律失?；蛐墓δ懿蝗幕颊?、膀胱出血（血尿）、急性期尿路感染、肌張力過高者。

【操作流程】

（1） 確定患者的尿失禁類型及配合程度。

（2） 告知患者及家屬盆底肌訓練的目的和方法，指導患者配合，消除患者緊張和焦慮，訓練以患者不疲勞為主。

（3） 患者在不收縮下肢、腹部和臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會陰及肛門括約?。看问湛s維持5～10秒，重復10～20次，每日3～5次。

（4）在指導患者做呼吸訓練時，囑患者吸氣時可以收縮肛門，維持5～10秒，呼氣時放松。

（5） 患者可在橋式運動下做收縮肛門的動作，如患者想象自己尿急，但還找不到衛(wèi)生間，所以要先憋住尿（想象療法），從而維持收縮肛門的動作（5～10秒）。

（6） 患者坐在椅子上，由后向前緩慢地把肛門、陰道、尿道等盆底肌收縮上提，感覺想阻止肛門排氣，從1數(shù)到10，然后緩慢放松。

（7） 患者可以坐在馬桶上，兩腿分開，開始排尿，中途有意識地收縮盆底肌肉，使尿流中斷，如此反復排尿、止尿，重復多次，使盆底肌得到鍛煉。

【注意事項】

有文獻報道，在尿動力學檢查時囑患者行盆底訓練，25%的女性患者實際采用了Valsalva動作?；颊咭?guī)律地應用Valsalva動作鍛煉會損害盆底張力，加重尿失禁。也有很多患者在不熟悉正確鍛煉方法時收縮的是腹壁、臀部或者下肢內(nèi)收肌群，因此正確的鍛煉方法顯得尤為重要。

（五） 生物反饋治療

【定義】

生物反饋（biofeedback）指采用模擬的聲音或視覺信號來反饋提示正?；虍惓５呐璧准∪獾幕顒訝顟B(tài)，使醫(yī)師或患者了解盆底鍛煉是否正確，從而得到正確的、更有效的盆底鍛煉。

治療方法是通過生物刺激反饋儀，將其探頭置入陰道或直腸內(nèi)，以檢測盆底肌肉和腹部肌肉電信號活動，也可以通過監(jiān)測肛門（或陰道）和腹部的壓力來完成。并采用模擬的聲音或視覺信號反饋給患者和治療者，使患者根據(jù)這些信號訓練，學會自主控制盆底肌的收縮和舒張，而治療者可以通過反饋的信息找到正確的鍛煉方法。通過生物反饋治療可以發(fā)現(xiàn)和糾正患者不正確的盆底肌肉鍛煉方法，并且通過生物反饋的個體化治療，有利于提高康復治療效果。

【操作流程】

（1）患者取側(cè)臥位或仰臥位，放松肌肉。

（2）利用10～50Hz、200微秒的波寬，0～100mA的電流強度來進行恰當?shù)纳窠?jīng)肌肉電刺激。

（3）將儀器的治療棒放置于直腸（男性或未婚女性）/陰道內(nèi)（已婚女性）。

電流大小適宜以患者感覺到肌肉在強力收縮但不感覺疼痛，或是患者盆底肌肉有跳動的感覺而無疼痛感為準。

（4）根據(jù)患者個人情況，按照生物反饋儀器的指示給出的壓力波形來對患者進行盆底肌肉的放松和收縮，治療要循序漸進。

【膀胱訓練注意事項】

1. 做各種訓練前醫(yī)護人員會對患者做好初步評估，評估其是否可以進行此項訓練。

2. 訓練前患者和陪護人員應明確訓練的目的并積極配合。

3. 訓練的強度適宜，以患者不疲勞為主。

4. 訓練過程中患者如出現(xiàn)問題會立即停止訓練。

5. 訓練過程中醫(yī)務人員對患者進行動態(tài)評估，并做好相關(guān)記錄。

參考文獻

1.鄭彩娥，李秀云.實用康復護理學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012,235-236.

修改日期：2022.4

作者：朱雪瓊  呂敏

審核人：王大明

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