Medical and dietary therapy for kidney stone prevention

Gul Z, Monga M. Medical and dietary therapy for kidney stone prevention. Korean J Urol. 2014;55(12):775-779. doi:10.4111/kju.2014.55.12.775

預(yù)防腎結(jié)石的藥物和飲食療法

腎結(jié)石病的患病率正在增加，新的研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石與幾種嚴重的疾病有關(guān)。這些事實表明，不僅要重視結(jié)石治療，還要重視結(jié)石預(yù)防。然而，關(guān)于治療和避免腎結(jié)石的飲食和藥物療法的信息相對缺乏。此外，研究表明，普通社區(qū)和醫(yī)生對如何處理結(jié)石存在許多誤解。本文旨在回顧當前有關(guān)預(yù)防結(jié)石的飲食和藥物療法的文獻。

尿路結(jié)石病的患病率正在增加。根據(jù)美國國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查 (NHANES)，截至 2012 年，美國 10.6% 的男性和 7.1% 的女性受到腎結(jié)石的影響，比 1994 年的 NHANES 增加了 70%。6.3% 的男性和 4.1% 的女性受到影響。此外，結(jié)石病的 5 年復(fù)發(fā)率高達 30% 至 50% [ 1]。高復(fù)發(fā)率表明對如何預(yù)防結(jié)石形成存在許多誤解。事實上，最近的一項研究表明，只有 7% 的癥狀性腎結(jié)石患者和 17% 的復(fù)發(fā)性腎結(jié)石患者接受了 24 小時尿液代謝評估，以指導(dǎo)結(jié)石預(yù)防措施。這篇文章的目的是探索現(xiàn)有的關(guān)于腎結(jié)石的飲食和醫(yī)療管理建議的文獻，主要關(guān)注草酸鈣和尿酸結(jié)石。表格1）。

表格1預(yù)防腎結(jié)石的飲食和藥物治療總結(jié)

草酸鈣結(jié)石的飲食管理

1. 補水

多項研究表明，增加液體攝入量可降低結(jié)石形成的風(fēng)險 。液體攝入量少，尿量減少，尿流變慢，這兩者都會增加結(jié)石形成的風(fēng)險。目前的指南建議每天飲用足夠的液體以產(chǎn)生至少 2.5 L 的尿液]。幾乎所有的飲料，包括咖啡、茶、葡萄酒、啤酒和果汁，都是可以接受的。唯一應(yīng)該避免的液體是番茄、葡萄柚和蔓越莓汁，因為番茄汁鈉含量高，而葡萄柚和蔓越莓汁富含草酸鹽。

蘇打水的消耗可能在結(jié)石形成中起作用。一項研究發(fā)現(xiàn)，在最初飲用至少 160 mL/d 軟飲料的患者中，戒煙者的 3 年無復(fù)發(fā)率高于繼續(xù)飲用蘇打水的患者。然而，這僅適用于飲用含磷酸蘇打水（主要由可樂組成）的患者，而不適用于飲用含檸檬酸蘇打水（包括大多數(shù)透明軟飲料）的患者。

2.檸檬酸

喝果汁可以防止結(jié)石形成，不僅因為它會增加尿量，還因為它富含鉀和檸檬酸。檸檬酸鹽通過兩種機制防止結(jié)石形成。首先，它與尿鈣結(jié)合，從而降低尿液的過飽和度。此外，它還能結(jié)合草酸鈣晶體并防止晶體生長 。低檸檬酸尿是鈣結(jié)石患者最常見的代謝紊亂之一，影響約 60% 的患者。應(yīng)鼓勵尿檸檬酸低的患者增加檸檬酸含量高的食物的攝入量，例如檸檬和酸橙汁。每天僅消耗 4 盎司檸檬汁已被證明可顯著增加尿液中的檸檬酸鹽水平，而不會增加草酸鹽水平 [ 7]。替代品包括甜瓜汁和橙汁，它們都是檸檬酸鹽的豐富來源 。尿中檸檬酸鹽的排泄取決于酸堿狀態(tài)。較高的酸負荷促進腎臟對檸檬酸鹽的重吸收，從而減少其排泄。酸含量高的食物包括肉類、魚類、家禽、奶酪和雞蛋。高動物蛋白飲食不僅會增加尿鈣和尿酸濃度，還會降低檸檬酸鹽水平和尿 pH 值。但是，我們不推薦低蛋白飲食。相反，我們贊成充足的蛋白質(zhì)飲食，包括 0.8 至 1 g 蛋白質(zhì)/kg。與動物蛋白相比，植物蛋白不太可能使尿液呈酸性，因此是首選的蛋白質(zhì)來源。

3. 鈣

有一個普遍的誤解，認為減少鈣的攝入量會降低鈣結(jié)石形成的風(fēng)險。事實上，研究表明，低膳食鈣實際上會增加患癥狀性腎結(jié)石的風(fēng)險 。由于鈣攝入量低，消化道中沒有足夠的鈣與草酸鹽結(jié)合，導(dǎo)致草酸鹽吸收和尿中草酸鹽排泄增加。鈣的膳食來源包括乳制品；鈣強化食品，如橙汁、豆?jié){、豆腐和精選谷類食品；帶骨沙丁魚；和杏仁。目標鈣攝入量為 1,200 毫克，相當于四杯 8 盎司的牛奶。膳食鈣優(yōu)于鈣補充劑，因為補充劑可能會增加結(jié)石形成的風(fēng)險。原因尚未完全闡明，但被認為是繼發(fā)于補充劑攝入時間或總鈣過多 。如果患者需要鈣補充劑，應(yīng)使用檸檬酸鈣代替碳酸鈣?；颊邞?yīng)將鈣攝入量與低鹽飲食相結(jié)合，因為氯化鈉會導(dǎo)致尿鈣排泄。每攝入 2,300 毫克或 1 茶匙鹽，尿鈣就會增加 23 毫克。一個好的經(jīng)驗法則是“5”法則，它規(guī)定如果鹽或鈉這個詞列在食品標簽的前五種成分中，則應(yīng)避免食用該食品。其他應(yīng)避免的富含鹽分的食物包括比薩餅和罐裝湯。

4.草酸鹽

較高的草酸鹽攝入量已被證明會增加尿中的草酸鹽水平。盡管數(shù)據(jù)相互矛盾，但普遍的共識是較高的尿草酸水平會增加腎結(jié)石的風(fēng)險 。然而，我們建議僅在患者患有高草酸尿癥時才限制飲食草酸鹽，因為許多富含草酸鹽的食物被認為是“有益心臟健康的”。菠菜、土豆和堅果加起來占美國人平均草酸鹽攝入量的 44%。減少草酸鹽攝入量的最簡單方法是監(jiān)測這些食物的攝入量。在年輕女性中，巧克力是膳食草酸鹽攝入的重要來源，應(yīng)謹慎食用。

5. 維生素

在補充劑中發(fā)現(xiàn)的超劑量維生素 C 會增加尿液中的草酸鹽濃度，因為抗壞血酸會被代謝為草酸鹽。另一方面，維生素 B-6（吡哆醇）可能會減少尿中的草酸鹽。吡哆醇是丙氨酸乙醛酸轉(zhuǎn)氨酶 (AGT) 的輔助因子，AGT 是催化乙醛酸轉(zhuǎn)化為甘氨酸的酶。當缺乏 AGT 或吡哆醇水平低時，乙醛酸鹽可能會轉(zhuǎn)化為草酸鹽。研究表明，維生素 B-6 攝入量與結(jié)石形成風(fēng)險之間存在負相關(guān)關(guān)系，并提供證據(jù)表明將飲食療法與吡哆醇補充劑相結(jié)合對高草酸結(jié)石形成患者有效 。補充維生素 B-6 的最佳劑量尚未確定，但維生素 B-6 含量高的食物包括香蕉、鱷梨、大豆、大比目魚、芒果、燕麥片和強化即食谷物。當使用補充性吡哆醇時，我們建議從每天 50 毫克開始，然后逐漸增加到 200 毫克，或者直到觀察到尿草酸鹽的治療反應(yīng)。

6.魚油

西方飲食中多不飽和脂肪的主要來源是花生四烯酸 (AA)，一種存在于植物油和動物脂肪中的 n-6 脂肪酸。n-6 脂肪酸與結(jié)石形成有關(guān)。AA 分解導(dǎo)致形成前列腺素，包括前列腺素 E 2 (PGE 2 )。PGE 2會導(dǎo)致高鈣尿癥，因為它會增加腸道對鈣的吸收，減少腎小管的重吸收，并增加骨吸收。膳食二十碳五烯酸 (EPA) 是一種 n-3 脂肪酸，是魚油的活性成分。EPA 經(jīng)歷與 n-6 脂肪酸相同的代謝途徑。因此，增加 EPA 會降低 n-6 脂肪酸代謝物，尤其是 PGE 2。較低水平的 PGE2不僅減少尿鈣排泄，還導(dǎo)致腎單位Na/K/2Ca轉(zhuǎn)運體的激活，導(dǎo)致腎鈣重吸收增加。消耗 1,200 毫克/天的魚油與尿鈣和草酸鹽濃度顯著降低以及尿檸檬酸鹽濃度增加有關(guān)。冷水魚，包括鮭魚、金槍魚、鯖魚和沙丁魚；核桃; 亞麻種子; 和菜籽油是 EPA 的豐富來源。

鈣結(jié)石的藥物管理

1.噻嗪類利尿劑

噻嗪類利尿劑通過抑制遠曲小管中的 NaCl 協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白來減少鈉的重吸收，并通過一種未知的機制增加鈣的重吸收 [ 23 ]。幾項隨機對照試驗研究了噻嗪類利尿劑的這種低鈣尿作用是否會減少結(jié)石形成。一項醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機構(gòu) (AHRQ) 審查分析了 7 條隨機對照試驗，平均隨訪時間為 3 年，發(fā)現(xiàn)服用噻嗪類利尿劑可使結(jié)石復(fù)發(fā)的絕對風(fēng)險降低 29% [ 24 ]。因此，高鈣尿癥或復(fù)發(fā)性鈣結(jié)石患者推薦使用噻嗪類利尿劑 [ 4]。氫氯噻嗪（25 毫克，一天兩次）、氯噻酮（24 毫克/天）和吲達帕胺（1.25 至 2.5 毫克/天）都與減少結(jié)石形成有關(guān)。噻嗪類利尿劑的降鈣尿作用可以通過限制膳食鈉來最大化。鈉限制還可以最大限度地減少因使用噻嗪類藥物而導(dǎo)致的鉀損失。服用噻嗪類利尿劑的一個風(fēng)險是它對椎骨密度的影響。發(fā)現(xiàn)在明尼蘇達州羅切斯特市的一組患者中，椎體骨折的發(fā)生率顯著增加，這些患者在首次出現(xiàn)癥狀性尿石癥時接受了噻嗪類藥物治療。幸運的是，噻嗪類利尿劑顯著增加了 L2-L4 椎骨、股骨頸和橈骨干骨礦物質(zhì)密度的 z 值 [ 25 ]。

2.檸檬酸鉀

前瞻性隨機對照試驗表明，檸檬酸鉀可降低復(fù)發(fā)性鈣結(jié)石或低尿檸檬酸患者結(jié)石形成的風(fēng)險。檸檬酸鉀治療導(dǎo)致尿檸檬酸、pH 值和鉀顯著增加，從而顯著減少結(jié)石形成 [ 26 ]。對尿液 pH 值和檸檬酸鹽的影響已顯示在不到 12 個月內(nèi)開始并持續(xù)超過 3 年 [ 27 ]。AHRQ 回顧了六項隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)服用鈣的復(fù)合風(fēng)險降低了 41% [ 24 ]。

3. 別嘌醇

別嘌醇通過作為黃嘌呤氧化酶的競爭性抑制劑來防止尿酸的產(chǎn)生，黃嘌呤氧化酶是一種將黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸的酶。一項前瞻性隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，別嘌醇可降低高尿酸尿和尿鈣正常的患者復(fù)發(fā)草酸鈣結(jié)石的風(fēng)險。根據(jù) AHRQ 審查 [ 24 ] ，在尿酸血液或尿液水平升高的患者中，絕對風(fēng)險降低了 22% 。盡管尚未確定別嘌醇治療對無高尿酸血癥的患者的有效性，但高尿酸尿癥并不是別嘌醇治療的必要前提。

尿酸結(jié)石的處理

尿酸結(jié)石占所有腎結(jié)石的 15%。尿酸來源于內(nèi)源性來源，包括核酸的從頭合成和分解代謝，以及依賴于蛋白質(zhì)的膳食攝入量的外源性來源。動物蛋白增加尿鈣和尿酸，降低尿檸檬酸鹽和 pH 值，并增加骨吸收]。魚的嘌呤含量特別高，繼發(fā)于其高蛋白水平，尿酸結(jié)石患者應(yīng)避免食用魚 。其他高嘌呤食物包括器官肉、腺體組織、肉汁和肉提取物。由于尿酸結(jié)石是在酸性環(huán)境中形成的，因此患者應(yīng)通過增加水果和蔬菜的攝入量來增加堿性負荷。植物蛋白似乎不像動物蛋白那樣酸化尿液，因此是優(yōu)選的。但是，應(yīng)避免食用蘑菇、蘆筍、青豆和菠菜。尿酸結(jié)石患者還應(yīng)避免高果糖玉米糖漿，這與高尿酸血癥和高尿酸尿癥有關(guān)。尿酸結(jié)石最常見的危險因素是尿液 pH 值降低。因此，尿酸結(jié)石患者的一線藥物治療是枸櫞酸鉀提高尿液 pH 值，目標 pH 值為 6 [ 4 ]。別嘌呤醇是飲食治療失敗的高尿酸水平（>900 mg/d）患者的一種選擇。這些患者的起始劑量應(yīng)為 100 mg/d，如果需要，可逐漸增加至 300 mg/d。別嘌醇無助于溶解現(xiàn)有的結(jié)石，但有助于防止新結(jié)石的形成。

胱氨酸結(jié)石的治療

胱氨酸結(jié)石由胱氨酸尿癥引起，胱氨酸尿癥是一種常染色體隱性遺傳病，可導(dǎo)致腎小管對二元氨基酸的重吸收缺陷。這種缺陷，再加上半胱氨酸在生理尿液 pH 值下的相對不溶解性，導(dǎo)致形成胱氨酸結(jié)石 。胱氨酸結(jié)石患者最重要的一項干預(yù)措施是通過增加液體攝入量來增加胱氨酸溶解度?；加薪Y(jié)石的成年人的目標尿量應(yīng)至少為每天 3 L，并且胱氨酸/L 尿液中少于 200 mg 。鈉限制也很重要，因為鈉排泄促進胱氨酸排泄。此外，通常建議限制動物蛋白的攝入量，因為肉類中的半胱氨酸和蛋氨酸含量很高，它們會代謝成半胱氨酸 。

由于胱氨酸在尿液中的溶解度隨著 pH 值的增加而增加，因此胱氨酸尿癥患者的一線藥物是檸檬酸鉀，目標是 7.0 。如果尿胱氨酸濃度大于 500 mg/L，應(yīng)開始使用胱氨酸結(jié)合硫醇藥物治療 [ 32]。硫醇類藥物還原連接胱氨酸的兩個半胱氨酸分子的二硫鍵，形成比胱氨酸更易溶解的半胱氨酸-硫醇化合物。三種常用的硫醇是 D-青霉胺、α-巰基丙酰甘氨酸和硫普羅寧。硫普羅寧從 200 mg 開始，每天兩次，然后增加劑量，直到胱氨酸低于 200 mg/L 尿液。硫普羅寧通常是首選的硫醇，因為青霉胺具有顯著的副作用，包括發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、白細胞減少和神經(jīng)病變。當尿液 pH 值大于 7 時，硫普羅寧更有效，因此積極補水仍然至關(guān)重要。

鳥糞石的管理

鳥糞石是由產(chǎn)脲酶微生物感染尿路引起的，如假單胞菌屬、克雷伯氏菌屬、變形桿菌屬、葡萄球菌屬和大腸桿菌屬。飲食療法在鳥糞石的管理中沒有作用。治療主要是手術(shù)。如果手術(shù)方案已經(jīng)用盡，患者可以使用乙酰氧肟酸 (AHA) 進行管理，每天 3 次 250 毫克。在隨機對照試驗中， AHA抑制了鳥糞石的生長。然而，接受 AHA 治療的患者必須仔細監(jiān)測治療的嚴重副作用，包括靜脈炎和高凝現(xiàn)象 。

結(jié)論

通過結(jié)合飲食和藥物治療來預(yù)防結(jié)石，可以顯著降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險并提高生活質(zhì)量。推薦基于 24 小時尿液結(jié)石風(fēng)險評估的以患者為中心的治療。

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