醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的基石。掌握醫(yī)療質(zhì)量管理工具對于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進非常必要。目前，許多的醫(yī)療質(zhì)量管理工具是從傳統(tǒng)的質(zhì)量管理領(lǐng)域借鑒而來。常用醫(yī)療質(zhì)量管理工具有十幾種，傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理工具有調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類法(分層法)、排列圖法(主次因素分析法)、因果分析圖法(魚刺圖)、直方圖法、散點圖(相關(guān)圖)，還包括追蹤方法學、根本原因分析、PDCA循環(huán)等。

以下主要介紹現(xiàn)代醫(yī)院及科室常用的醫(yī)療質(zhì)量管理工具。

一、PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)是由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士提出，由戴明教授采納、宣傳而獲得普及，又稱戴明環(huán)。該理念針對品質(zhì)工作按規(guī)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(checkstudy)、處理(act)四個階段來進行活動，以確?？煽慷饶繕酥_成，并進而促使品質(zhì)持續(xù)改善，是全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)。

PDCA除包括上述的四個階段外，還包括了八個步驟，即分析現(xiàn)狀、找出原因找主要原因、制定措施、實施計劃與措施、實施結(jié)果與目標對比、對實施結(jié)果總結(jié)分析、未解決的問題進入下一個循環(huán)(見下圖)。

PDCA循環(huán)階段及步驟

PDCA循環(huán)就是按照以上順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學程序。

二、品管圈

品管圈(quality control circle，QCC)是由同一現(xiàn)場工作人員或工作性質(zhì)相近的人員，自下而上發(fā)起，利用團隊成員主動自發(fā)的精神，并運用簡單有效的品管方法與理念，對臨床工作存在的問題進行質(zhì)量持續(xù)改善的一種方法。其基本步驟是根據(jù)戴明環(huán)(PDCA)即計劃、實施、檢查與處置的程序進行，主要方法是按照品管圈活動方法與步驟自發(fā)組成品管圈，應(yīng)用PDCA循環(huán)進行現(xiàn)況調(diào)查、要因分析、實施對策制訂、效果檢驗等八大步驟，持續(xù)改善和螺旋式提升醫(yī)療質(zhì)量，每一個階段主要目標各有不同，相互之間有機銜接，逐步提升。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進過程中，推廣和應(yīng)用品管圈等管理工具，具有重要意義。1993年開始我國大陸地區(qū)的醫(yī)院開展品管圈活動，最早應(yīng)用于護理質(zhì)量的改進，并逐漸應(yīng)用于藥事管理、手術(shù)室以及醫(yī)院質(zhì)量相關(guān)管理。

三、精益管理

精益(lean)的核心是利用有效的資源減少浪費，使客戶的價值最大化。精益管理要求各項活動都必須運用精益思維。精益思維的核心是以最小資源投入，包括人力設(shè)備、資金、材料、時間和空間，創(chuàng)造出盡可能多的價值，為患者提供更好、更及時的服務(wù)。精益理念首先由約瑟夫·M.赫然(Joseph M.Juran)引人到醫(yī)療領(lǐng)域。早期“精益”在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用主要在減少庫存，后來慢慢被應(yīng)用于組織結(jié)構(gòu)、患者流程管理支持等方面。精益理念在醫(yī)療領(lǐng)域能夠發(fā)展的一個關(guān)鍵就是“以患者為中心”，其核心是為患者提供有價值的服務(wù)并減少各種浪費。

四、根本原因分析

根本原因分析(root cause analysis，RCA)是一項結(jié)構(gòu)化的問題處理方法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表征。RCA是一個系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制訂問題預(yù)防措施。RCA針對的不是某個人的錯誤，而是整個系統(tǒng)的缺陷。其最終目的也不是對某個人進行教育和改進，而是對整個系統(tǒng)進行改進和優(yōu)化。組織進行根本原因分析的時候各成員能夠暢所欲言是根本原因分析成功的重要條件。所以組織和諧，安全文化的構(gòu)建對根本原因分析至關(guān)重要。

RCA是通過跨部門、跨團隊共同分析、討論，最終找到事故或者錯誤發(fā)生的根本原因。因RCA是一種回顧性的管理工具，故可以幫助醫(yī)院管理者和醫(yī)療服務(wù)提供者理解醫(yī)療錯誤或者事故發(fā)生的根本原因。

通常使用“魚骨圖”方法，但最終的分析結(jié)果可能并不是一個。

五、醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析

醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析(health failure mode and effect analysis，HFMEA)是一種前瞻性評估，通過識別和改善流程的步驟，確保安全和理想的臨床結(jié)果，也是種識別和防止過程問題發(fā)生的系統(tǒng)方法。

根據(jù)通用的HFMEA流程，結(jié)合醫(yī)療風險的特點，我們可以將HFMEA分為以下6個實施步驟。

1.確定主題：所確定的主題必須明確功能、目的和需要完成的目標。

2.成立項目團隊：進行HFMEA需要團隊協(xié)作，團隊必須由跨專業(yè)和學科的成員組成，一般由5~9人組成。

3.創(chuàng)建流程圖：仔細觀察、了解過程，根據(jù)實際執(zhí)行順序創(chuàng)建一個準確的流程圖，包括功能框架圖和過流程圖。

4.進行危害分析：鑒別每個步驟的失效模式:確定每個失效模式潛在的后果;對各個失效模式的后果嚴重性、可能性及可檢測性進行評估:計算風險優(yōu)先數(shù)，按各失效模式對系統(tǒng)的影響程度進行綜合排序及確定關(guān)鍵失效模式。

5.根本原因分析：包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制訂問題預(yù)防措施。

6.提出并執(zhí)行改進方案，進行效果評價：明確過程中失效的可能及其危害程度找到根本原因，就可以進行特定的流程再造方案或采取措施以消除或減少關(guān)鍵失效模式的風險。

六、六西格瑪

六西格瑪(Six Sigma)在工業(yè)和商業(yè)中的應(yīng)用最早起源于摩托羅拉。摩托羅拉的工程師比爾·史密斯(Bill Smith)被譽為六西格瑪之父。六西格瑪管理是通過過程的持續(xù)改進，降低成本，減少過程中的變異，消除缺陷，不斷提高質(zhì)量的一種質(zhì)量改進方法。它的管理理念是:堅持以顧客為中心、堅持系統(tǒng)觀點、依據(jù)數(shù)據(jù)決策、關(guān)注過程管理。

六西格瑪目標的實現(xiàn)需要通過DMAIC流程，即定義(D)、測量(M)、分析(A)改進(I)、控制(C)五個階段。

1.定義階段：需要制訂項目計劃表，計劃表定義顧客的需求、項目的范疇、項目的目標、關(guān)鍵的質(zhì)量標準、團隊的成員，以及項目的結(jié)束時間。

2.測量階段：需要制訂數(shù)據(jù)搜集的計劃，按計劃搜集數(shù)據(jù)并確定缺陷的類型，可使用控制圖輔助進行。

3.分析階段：需要進行數(shù)據(jù)的深人分析，找到與目標值之間的差距，分析造成缺陷的根本原因。

4.改進階段：通過大量的分析后，利用試驗設(shè)計找到根除和預(yù)防缺陷發(fā)生的創(chuàng)新解決方案。

5.控制階股：需要鞏固勝利成果，控制改進成效，設(shè)計監(jiān)督機制，將新的流程及相關(guān)的制度要求文件化，同時考慮下一個可能的項目計劃。

七、臨床路徑

臨床路徑(clinical pathway)是針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療序，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，使患者從人院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護理等醫(yī)療服務(wù)，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為減少變異、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。目前，臨床路徑已逐漸成為醫(yī)療質(zhì)量管理中一種應(yīng)用最廣泛的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式。

臨床路徑的實施策略為科學制定、實施臨床路徑，并在實施過程中有效管控變異首先，優(yōu)先選擇診療方案明確的常見病、多發(fā)病病種實施臨床路徑，合理設(shè)計診療流程，確定路徑目標，臨床路徑表單需涵蓋診療流程、診療項目與時間、進入和退出臨床路徑的標準等方面的內(nèi)容。不斷完善臨床路徑文本與評價指標，促進臨床路徑的規(guī)范化管理。根據(jù)臨床路徑合理制定標準化的醫(yī)囑并根據(jù)診療技術(shù)的發(fā)展動態(tài)調(diào)整臨床路徑與相應(yīng)的診療方案。其次，在實施臨床路徑的過程中，通過優(yōu)化醫(yī)療資源配置和診療流程，實現(xiàn)臨床路徑管理目標?；谂R床循證依據(jù)，規(guī)范診療方案，確保實施臨床路徑的效果，同時合理規(guī)劃診療時間，縮短患者住院時間、降低醫(yī)療費用。最后重點管控個體差異導(dǎo)致的變異問題。科室臨床路徑實施小組須對變異原因進行動態(tài)分析，在對臨床路徑進行調(diào)整與優(yōu)化的前提下，盡量消除可控的變異，以達到盡量減少變異、持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的目標。

首先，臨床路徑的實施可以縮短平均住院日、合理使用醫(yī)療費用為特征，按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療和護理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間和費用，可以規(guī)范診療行為，減少不必要、不合理的診療項目，為按疾病診斷相關(guān)分組付費/按病種分值付費(diagnosis related groups/big data diagnosis-intervention packet，DRG/DIP）下醫(yī)療質(zhì)量和效率的雙提升提供保障。其次，臨床路徑管理需要多學科的專業(yè)人員協(xié)作，醫(yī)院通過加強內(nèi)部管理，理順醫(yī)療服務(wù)流程，縮短診療項目的等候時間，進步提高醫(yī)療服務(wù)效率。最后，通過實施臨床路徑，幫助患者及家屬了解診療的詳細過程和時間安排，使患者能積極配合和督促診療工作，促進醫(yī)患之間的交流和配合。

內(nèi)容來源：《醫(yī)院管理學概論》第八章

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