醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的基石。掌握醫(yī)療質(zhì)量管理工具對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)非常必要。目前，許多的醫(yī)療質(zhì)量管理工具是從傳統(tǒng)的質(zhì)量管理領(lǐng)域借鑒而來(lái)。常用醫(yī)療質(zhì)量管理工具有十幾種，傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理工具有調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類(lèi)法(分層法)、排列圖法(主次因素分析法)、因果分析圖法(魚(yú)刺圖)、直方圖法、散點(diǎn)圖(相關(guān)圖)，還包括追蹤方法學(xué)、根本原因分析、PDCA循環(huán)等。

以下主要介紹現(xiàn)代醫(yī)院及科室常用的醫(yī)療質(zhì)量管理工具。

一、PDCA循環(huán)

PDCA循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家休哈特博士提出，由戴明教授采納、宣傳而獲得普及，又稱(chēng)戴明環(huán)。該理念針對(duì)品質(zhì)工作按規(guī)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(checkstudy)、處理(act)四個(gè)階段來(lái)進(jìn)行活動(dòng)，以確保可靠度目標(biāo)之達(dá)成，并進(jìn)而促使品質(zhì)持續(xù)改善，是全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)。

PDCA除包括上述的四個(gè)階段外，還包括了八個(gè)步驟，即分析現(xiàn)狀、找出原因找主要原因、制定措施、實(shí)施計(jì)劃與措施、實(shí)施結(jié)果與目標(biāo)對(duì)比、對(duì)實(shí)施結(jié)果總結(jié)分析、未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)(見(jiàn)下圖)。

PDCA循環(huán)階段及步驟

PDCA循環(huán)就是按照以上順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。

二、品管圈

品管圈(quality control circle，QCC)是由同一現(xiàn)場(chǎng)工作人員或工作性質(zhì)相近的人員，自下而上發(fā)起，利用團(tuán)隊(duì)成員主動(dòng)自發(fā)的精神，并運(yùn)用簡(jiǎn)單有效的品管方法與理念，對(duì)臨床工作存在的問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改善的一種方法。其基本步驟是根據(jù)戴明環(huán)(PDCA)即計(jì)劃、實(shí)施、檢查與處置的程序進(jìn)行，主要方法是按照品管圈活動(dòng)方法與步驟自發(fā)組成品管圈，應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查、要因分析、實(shí)施對(duì)策制訂、效果檢驗(yàn)等八大步驟，持續(xù)改善和螺旋式提升醫(yī)療質(zhì)量，每一個(gè)階段主要目標(biāo)各有不同，相互之間有機(jī)銜接，逐步提升。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中，推廣和應(yīng)用品管圈等管理工具，具有重要意義。1993年開(kāi)始我國(guó)大陸地區(qū)的醫(yī)院開(kāi)展品管圈活動(dòng)，最早應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)，并逐漸應(yīng)用于藥事管理、手術(shù)室以及醫(yī)院質(zhì)量相關(guān)管理。

三、精益管理

精益(lean)的核心是利用有效的資源減少浪費(fèi)，使客戶(hù)的價(jià)值最大化。精益管理要求各項(xiàng)活動(dòng)都必須運(yùn)用精益思維。精益思維的核心是以最小資源投入，包括人力設(shè)備、資金、材料、時(shí)間和空間，創(chuàng)造出盡可能多的價(jià)值，為患者提供更好、更及時(shí)的服務(wù)。精益理念首先由約瑟夫·M.赫然(Joseph M.Juran)引人到醫(yī)療領(lǐng)域。早期“精益”在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用主要在減少庫(kù)存，后來(lái)慢慢被應(yīng)用于組織結(jié)構(gòu)、患者流程管理支持等方面。精益理念在醫(yī)療領(lǐng)域能夠發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵就是“以患者為中心”，其核心是為患者提供有價(jià)值的服務(wù)并減少各種浪費(fèi)。

四、根本原因分析

根本原因分析(root cause analysis，RCA)是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理方法，用以逐步找出問(wèn)題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問(wèn)題的表征。RCA是一個(gè)系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制訂問(wèn)題預(yù)防措施。RCA針對(duì)的不是某個(gè)人的錯(cuò)誤，而是整個(gè)系統(tǒng)的缺陷。其最終目的也不是對(duì)某個(gè)人進(jìn)行教育和改進(jìn)，而是對(duì)整個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。組織進(jìn)行根本原因分析的時(shí)候各成員能夠暢所欲言是根本原因分析成功的重要條件。所以組織和諧，安全文化的構(gòu)建對(duì)根本原因分析至關(guān)重要。

RCA是通過(guò)跨部門(mén)、跨團(tuán)隊(duì)共同分析、討論，最終找到事故或者錯(cuò)誤發(fā)生的根本原因。因RCA是一種回顧性的管理工具，故可以幫助醫(yī)院管理者和醫(yī)療服務(wù)提供者理解醫(yī)療錯(cuò)誤或者事故發(fā)生的根本原因。

通常使用“魚(yú)骨圖”方法，但最終的分析結(jié)果可能并不是一個(gè)。

五、醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析

醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析(health failure mode and effect analysis，HFMEA)是一種前瞻性評(píng)估，通過(guò)識(shí)別和改善流程的步驟，確保安全和理想的臨床結(jié)果，也是種識(shí)別和防止過(guò)程問(wèn)題發(fā)生的系統(tǒng)方法。

根據(jù)通用的HFMEA流程，結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，我們可以將HFMEA分為以下6個(gè)實(shí)施步驟。

1.確定主題：所確定的主題必須明確功能、目的和需要完成的目標(biāo)。

2.成立項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)：進(jìn)行HFMEA需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作，團(tuán)隊(duì)必須由跨專(zhuān)業(yè)和學(xué)科的成員組成，一般由5~9人組成。

3.創(chuàng)建流程圖：仔細(xì)觀察、了解過(guò)程，根據(jù)實(shí)際執(zhí)行順序創(chuàng)建一個(gè)準(zhǔn)確的流程圖，包括功能框架圖和過(guò)流程圖。

4.進(jìn)行危害分析：鑒別每個(gè)步驟的失效模式:確定每個(gè)失效模式潛在的后果;對(duì)各個(gè)失效模式的后果嚴(yán)重性、可能性及可檢測(cè)性進(jìn)行評(píng)估:計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)，按各失效模式對(duì)系統(tǒng)的影響程度進(jìn)行綜合排序及確定關(guān)鍵失效模式。

5.根本原因分析：包括確定和分析問(wèn)題原因，找出問(wèn)題解決辦法，并制訂問(wèn)題預(yù)防措施。

6.提出并執(zhí)行改進(jìn)方案，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)：明確過(guò)程中失效的可能及其危害程度找到根本原因，就可以進(jìn)行特定的流程再造方案或采取措施以消除或減少關(guān)鍵失效模式的風(fēng)險(xiǎn)。

六、六西格瑪

六西格瑪(Six Sigma)在工業(yè)和商業(yè)中的應(yīng)用最早起源于摩托羅拉。摩托羅拉的工程師比爾·史密斯(Bill Smith)被譽(yù)為六西格瑪之父。六西格瑪管理是通過(guò)過(guò)程的持續(xù)改進(jìn)，降低成本，減少過(guò)程中的變異，消除缺陷，不斷提高質(zhì)量的一種質(zhì)量改進(jìn)方法。它的管理理念是:堅(jiān)持以顧客為中心、堅(jiān)持系統(tǒng)觀點(diǎn)、依據(jù)數(shù)據(jù)決策、關(guān)注過(guò)程管理。

六西格瑪目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要通過(guò)DMAIC流程，即定義(D)、測(cè)量(M)、分析(A)改進(jìn)(I)、控制(C)五個(gè)階段。

1.定義階段：需要制訂項(xiàng)目計(jì)劃表，計(jì)劃表定義顧客的需求、項(xiàng)目的范疇、項(xiàng)目的目標(biāo)、關(guān)鍵的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、團(tuán)隊(duì)的成員，以及項(xiàng)目的結(jié)束時(shí)間。

2.測(cè)量階段：需要制訂數(shù)據(jù)搜集的計(jì)劃，按計(jì)劃搜集數(shù)據(jù)并確定缺陷的類(lèi)型，可使用控制圖輔助進(jìn)行。

3.分析階段：需要進(jìn)行數(shù)據(jù)的深人分析，找到與目標(biāo)值之間的差距，分析造成缺陷的根本原因。

4.改進(jìn)階段：通過(guò)大量的分析后，利用試驗(yàn)設(shè)計(jì)找到根除和預(yù)防缺陷發(fā)生的創(chuàng)新解決方案。

5.控制階股：需要鞏固勝利成果，控制改進(jìn)成效，設(shè)計(jì)監(jiān)督機(jī)制，將新的流程及相關(guān)的制度要求文件化，同時(shí)考慮下一個(gè)可能的項(xiàng)目計(jì)劃。

七、臨床路徑

臨床路徑(clinical pathway)是針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療序，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，使患者從人院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為減少變異、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。目前，臨床路徑已逐漸成為醫(yī)療質(zhì)量管理中一種應(yīng)用最廣泛的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式。

臨床路徑的實(shí)施策略為科學(xué)制定、實(shí)施臨床路徑，并在實(shí)施過(guò)程中有效管控變異首先，優(yōu)先選擇診療方案明確的常見(jiàn)病、多發(fā)病病種實(shí)施臨床路徑，合理設(shè)計(jì)診療流程，確定路徑目標(biāo)，臨床路徑表單需涵蓋診療流程、診療項(xiàng)目與時(shí)間、進(jìn)入和退出臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)等方面的內(nèi)容。不斷完善臨床路徑文本與評(píng)價(jià)指標(biāo)，促進(jìn)臨床路徑的規(guī)范化管理。根據(jù)臨床路徑合理制定標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑并根據(jù)診療技術(shù)的發(fā)展動(dòng)態(tài)調(diào)整臨床路徑與相應(yīng)的診療方案。其次，在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療資源配置和診療流程，實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理目標(biāo)?；谂R床循證依據(jù)，規(guī)范診療方案，確保實(shí)施臨床路徑的效果，同時(shí)合理規(guī)劃診療時(shí)間，縮短患者住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用。最后重點(diǎn)管控個(gè)體差異導(dǎo)致的變異問(wèn)題?？剖遗R床路徑實(shí)施小組須對(duì)變異原因進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，在對(duì)臨床路徑進(jìn)行調(diào)整與優(yōu)化的前提下，盡量消除可控的變異，以達(dá)到盡量減少變異、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。

首先，臨床路徑的實(shí)施可以縮短平均住院日、合理使用醫(yī)療費(fèi)用為特征，按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，根據(jù)病情合理安排住院時(shí)間和費(fèi)用，可以規(guī)范診療行為，減少不必要、不合理的診療項(xiàng)目，為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)(diagnosis related groups/big data diagnosis-intervention packet，DRG/DIP）下醫(yī)療質(zhì)量和效率的雙提升提供保障。其次，臨床路徑管理需要多學(xué)科的專(zhuān)業(yè)人員協(xié)作，醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理，理順醫(yī)療服務(wù)流程，縮短診療項(xiàng)目的等候時(shí)間，進(jìn)步提高醫(yī)療服務(wù)效率。最后，通過(guò)實(shí)施臨床路徑，幫助患者及家屬了解診療的詳細(xì)過(guò)程和時(shí)間安排，使患者能積極配合和督促診療工作，促進(jìn)醫(yī)患之間的交流和配合。

內(nèi)容來(lái)源：《醫(yī)院管理學(xué)概論》第八章

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