掌握處理方法，減少肩難產(chǎn)引起的并發(fā)癥。
作者：劉群 王謝桐
來源：中國實用婦科與產(chǎn)科雜志
摘要： 肩難產(chǎn)是難以完全預測的高危產(chǎn)科急癥，發(fā)生率0.2%～3.0%?？梢饑乐啬竷翰l(fā)癥， 以新生兒臂叢神經(jīng)損傷最為常見 （4%～40%）， 產(chǎn)科從業(yè)人員應該注意肩難產(chǎn)發(fā)生的危險因素并在任何一次分娩時均需要警惕其發(fā)生。一旦發(fā)生需要立刻采取正確的處理。了解其高危因素并制定針對性預防措施， 熟練掌握正確的處理技術以有效降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。
關鍵詞： 肩難產(chǎn)； 糖尿??； 妊娠； 巨大兒； 預測
肩難產(chǎn)是一種導致嚴重不良妊娠結局的產(chǎn)科急癥， 可以引起產(chǎn)婦子宮破裂、 宮頸或會陰嚴重撕裂、 產(chǎn)后出血； 新生兒臂叢神經(jīng)損傷、 鎖骨、 肱骨骨折、 窒息、 顱內(nèi)出血、 缺氧缺血性腦病甚至死亡等。其中， 新生兒臂叢神經(jīng)損傷最為常見， 發(fā)生率為8%～23%， 是產(chǎn)科醫(yī)療訴訟和糾紛的常見原因。肩難產(chǎn)發(fā)生率不高， 一般在0.2%～3.0%， 但因其準確預測性不高， 是每位助產(chǎn)者不得不時常面對的危急狀況。預防和減少肩難產(chǎn)的發(fā)生， 恰當處理肩難產(chǎn)， 努力減少母兒并發(fā)癥是產(chǎn)科臨床工作的重要課題。
1、肩難產(chǎn)的定義及臨床診斷
肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后， 胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯(lián)合上方或者后肩嵌頓于骶骨岬， 用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩， 還需要其他操作方法來娩出胎兒肩膀的分娩過程。此定義便于診斷與處理， 得到了多數(shù)產(chǎn)科界同仁的認可。當胎頭娩出后， 胎頭由前沖狀態(tài)轉為回縮（即“烏龜” 征）， 胎兒頦部緊貼會陰， 如同 “高領套頭”；胎肩娩出受阻， 正常宮縮無法使胎肩娩出； 此時，胎兒雙肩徑位于骨盆入口上方， 即可作出肩難產(chǎn)的臨床診斷。正常體重胎兒發(fā)生肩難產(chǎn)時，“烏龜征” 并不明顯。
2、肩難產(chǎn)的預測
肩難產(chǎn)預測困難，通常認為以下因素容易導致肩難產(chǎn)。
2.1 孕前危險因素孕婦有肩難產(chǎn)史或巨大兒分娩史， 孕婦本人巨大兒， 合并糖尿病 （GDM） 或有妊娠期糖尿病史、 高齡、 多胎、 多產(chǎn)、 肥胖、 身材矮小、扁平骨盆或者狹窄骨盆等。
2.2 孕期危險因素妊娠期糖尿病， 過期妊娠， 可疑巨大兒， 妊娠期間體重增加>20 kg等。巨大兒是發(fā)生肩難產(chǎn)最主要的高危因素。由于胎兒體重增加時， 軀體皮下脂肪生長速度大于胎頭， 雙肩徑大于雙頂徑， 容易導致肩難產(chǎn)的發(fā)生。新生兒出生體重在2500～4000 g時， 肩難產(chǎn)發(fā)生率為 0.3%～1.0%； ＞4000～4500 g 時， 為5%～7%； ＞4500～4750 g時， 為14.3%； ＞4750～5000 g時， 為21.1%。需要注意的是， 大多數(shù)巨大兒能夠正常陰道分娩， 而且， 超過一半的肩難產(chǎn)發(fā)生在非巨大兒分娩， 臨床常見非巨大兒的肩難產(chǎn)較易處理。糖尿病合并妊娠和GDM產(chǎn)婦更容易發(fā)生肩難產(chǎn)， 其胎肩周徑比非糖尿病孕婦的胎兒更大， 容易成為胎兒的最大部分從而導致肩難產(chǎn)發(fā)生； 即使胎兒正常體重， 其肩難產(chǎn)發(fā)生率也要高出10%。
2.3 產(chǎn)程中的危險因素胎頭下降緩慢， 活躍期晚期延長或者阻滯， 第二產(chǎn)程延長或者需要陰道助產(chǎn)者。注意分娩過程中由于助產(chǎn)不當， 如強硬牽拉胎頭、 按壓宮底或過早協(xié)助胎頭外旋也阻礙胎肩的娩出。宮縮乏力也可造成肩難產(chǎn)。
3、肩難產(chǎn)的預防
3.1 加強孕前和孕期營養(yǎng)指導孕前或者早孕期開始孕期營養(yǎng)的健康教育， 減少孕婦肥胖和體重過度增加； 加強孕期血糖監(jiān)測， 及早發(fā)現(xiàn)糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病， 通過飲食控制、 運動療法結合血糖輪廓監(jiān)測， 必要時加用藥物， 使孕期血糖控制在正常范圍， 以降低巨大兒發(fā)生率。此類研究證實， 血糖異常的孕婦嚴格孕期管理可以改善母兒預后： 減少巨大兒、 肩難產(chǎn)、 子癇前期的發(fā)生率。Boulvain等通過對37～39周之間大于胎齡兒的及早引產(chǎn)是否會減少肩難產(chǎn)的風險進行了研究， 認為可以減少肩難產(chǎn)的風險， 且未增加剖宮產(chǎn)率及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率， 當然同時需要注意防止早產(chǎn)。
3.2 提高巨大兒預測的準確性胎兒體重估計目前尚無統(tǒng)一的公式， 一般根據(jù)孕婦宮高、 腹圍及胎兒先露程度， 結合超聲測量的胎兒雙頂徑、 股骨長、 胸圍、 腹圍、 雙肩徑等判定。各指標要進行標準化測量， 如宮高標準測量： 測量子宮長軸長度，在胎兒偏向母親腹部一側時要注意子宮長軸不在腹中線上。當查體發(fā)現(xiàn)孕婦宮高+腹圍≥140 cm，應懷疑巨大兒的可能。聯(lián)合超聲檢查能更準確估計巨大兒， 當胎兒雙頂徑>10 cm、 腹圍>35 cm、 股骨長度>8 cm時也應高度懷疑巨大兒。單一雙頂徑估計胎兒體重準確性差， 妊娠晚期胎兒體重增加主要依賴于脂肪的堆積和肝糖原存儲， 雙頂徑增加速度比腹圍增加速度慢； 受胎頭入盆的影響，雙頂徑測量值也多不準確。胎兒腹圍較雙頂徑敏感性及準確性高。當胎兒腹圍≥36 cm， 82%為巨大兒； 腹圍≥38 cm， 巨大兒的診斷準確率可達到100%； 腹圍≥39 cm， 胎兒體重多達到4500 g。胎兒胸徑-雙頂徑≥1.4 cm， 胸圍-頭圍≥1.6 cm或肩圍-頭圍≥4.8 cm， 腹徑-雙頂徑≥2.6 cm時作為診斷胎兒體型不勻稱的指標， 胎兒體型不勻稱胎兒有30%發(fā)生肩難產(chǎn)。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會 （ACOG）建議， 無糖尿病的孕產(chǎn)婦當胎兒體重>5000 g、 糖尿病產(chǎn)婦胎兒體重>4500 g應考慮剖宮產(chǎn)術分娩， 以預防肩難產(chǎn)的發(fā)生。也有專家建議， 無糖尿病的孕產(chǎn)婦當胎兒體重>4500 g、 糖尿病的孕婦則當胎兒體重>4000 g應考慮剖宮產(chǎn)術分娩。
3.3 產(chǎn)程中密切注意異常情況 及早識別肩難產(chǎn)， 避免胎頭娩出后不必要的干預。分娩中注意胎頭下降情況， 如果宮口開全， 羊膜已經(jīng)破裂， 羊水流出， 而未屏氣用力時測量宮高＞37 cm， 應該警惕肩難產(chǎn)可能。注意胎心聽診位置是否隨著產(chǎn)程進展而下降， 這是胎兒軀干部下降情況的反映。如估計胎兒體重＞4500 g， 在試產(chǎn)中產(chǎn)程進展緩慢， 則不宜試產(chǎn)過久， 應放寬剖宮產(chǎn)指征。若需要陰道助產(chǎn)， 注意警惕肩難產(chǎn)發(fā)生可能， 避免困難的陰道助產(chǎn)。胎頭娩出后， 等待胎兒完成外旋轉，防止人工干預轉錯方向。在德國， 陰道分娩時， 胎頭娩出后， 助產(chǎn)人員清理呼吸道后， 等待胎兒借助下一次宮縮娩肩， 這樣可以給胎兒肩部一個自行銜接下降旋轉的時間。當然， 每個國家和地區(qū)有不同的做法， 但要注意胎頭娩出后過早的助產(chǎn)措施或者過頻加腹壓、 過頻宮縮可能會影響胎頭外旋轉復位， 導致胎肩嵌頓于恥骨聯(lián)合或者恥骨支。外旋轉失敗是肩難產(chǎn)的信號， 需要立刻采取屈大腿法 （McRoberts法） 以減小骨盆傾斜度和腰骶角度， 使嵌頓在恥骨聯(lián)合上的胎兒前肩自然松解。同時， 可以陰道檢查明確胎背方向， 為下一步操作做準備。也有學者在有高危因素的孕婦中娩出胎肩前預防性使用屈大腿法防止肩難產(chǎn)發(fā)生，因為此方法簡單、 母胎并發(fā)癥少。但是， 目前還無證據(jù)推薦這一方法。
3.4 做好接產(chǎn)人員模擬培訓和團隊演練由于肩難產(chǎn)難以預測， 因此， 產(chǎn)科醫(yī)生和接產(chǎn)人員應該隨時做好處理肩難產(chǎn)的準備， 在肩難產(chǎn)發(fā)生時立即作出正確診斷并處理。定期的復訓演練可以使母兒并發(fā)癥下降。
4、肩難產(chǎn)的處理
一旦發(fā)生肩難產(chǎn)， 應立即呼叫， 請有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師、 新生兒科醫(yī)師及麻醉師到場協(xié)同搶救， 迅速有效地處理， 時間盡量控制在5～7 min內(nèi)， 以減少新生兒窒息、 產(chǎn)傷等并發(fā)癥。除非復合先露， 臍帶是不會受壓的， 不要試圖清理呼吸道并刺激呼吸。停止腹壓、 不建議按壓子宮， 腹部的壓力使胎兒前肩不斷撞擊堅硬的恥骨而只會使問題更加嚴重， 可導致胎兒和產(chǎn)婦的損傷風險增大。操作者按照處理步驟有序進行。
4.1 一般處理降低床頭鼓勵產(chǎn)婦深呼吸， 不要屏氣用力， 防止胎肩嵌頓加重；
4.2 屈大腿法 產(chǎn)婦平躺， 雙腿極度屈曲貼近腹部， 雙手抱膝， 頭部抬高下頜貼近胸部， 這是肩難產(chǎn)處理的首選方法， 也是惟一必須實施的處理方法， 有效率達90%。
4.3 恥骨聯(lián)合上加壓手法 在屈大腿的基礎上，根據(jù)胎頭復位后的方向或者陰道檢查胎背的方向準確判斷胎肩需要旋轉的方向。切忌按壓宮底，讓助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒肩胛骨后方， 向胎兒腹部按壓， 進行連續(xù)性用力按壓或是間斷性用力均可， 可使胎兒雙肩周徑輕度縮小。如果嘗試30 s失敗后， 則考慮下一步的處理方法。
4.4 充分的會陰切開術 未行側切者立即會陰切開， 若已有切口可會陰切口擴大， 為操作陰道內(nèi)的下一步操作手法提供足夠大空間。若經(jīng)產(chǎn)婦會陰軟組織較松， 也可直接進行手法處理。
4.5 其他操作 包括娩后肩法、 Woods法、 Rubin法、 Gaskin法等， 無先后順序。根據(jù)操作者的經(jīng)驗以及患者、 醫(yī)院具體情況決定先實施哪種方法。
4.5.1 娩后肩法 首先明確胎背的朝向， 胎臂多數(shù)屈曲橫過胸部。術者手順著骶凹進入陰道， 順著胎兒后臂到胎兒肘前窩后， 食指和中指在肘前窩加壓使前臂順著胸部屈曲， 然后握住胎手， 以洗臉樣動作輕柔拉出后臂， 后臂娩出后， 輕柔的牽引胎頭即可解決肩難產(chǎn)。當陰道過緊手無法進入或者胎兒手臂伸直， 行此法較為困難。若不能觸及胎手， 不可強行牽拉， 否則可造成肱骨骨折。操作者手上需涂上凡士林類潤滑劑， 若操作者的手較小則更好。
4.5.2 旋肩法 使嵌頓的胎肩旋轉而松解。術者手沿著骶凹進入陰道， 食指和中指放在胎兒后肩的前方， 向胎背側用力， 旋轉180°后后肩變?yōu)榍凹绶Q為Woods法。反向Woods法又稱Rubin法： 術者兩指放在胎后肩后面， 向胎腹側用力， 旋轉180°。
4.5.3 四肢著地法 （Gasbin法） 讓產(chǎn)婦雙手雙膝著地， 松解前肩， 伴隨外力牽引， 先娩出后肩。如果助產(chǎn)人員技術不夠熟練， 人手不足， 無鎮(zhèn)痛麻醉的情況下， 也可在屈大腿法和壓前肩法失敗后， 先進行四肢著地法， 再進行陰道內(nèi)操作方法。而如果患者已經(jīng)在麻醉鎮(zhèn)痛階段， 可先施行陰道內(nèi)操作再考慮此方法。在此四肢著地體位上仍可以進行各種陰道內(nèi)操作法。
4.6 其他方法如果經(jīng)過上述各種處理， 肩難產(chǎn)仍未解除， 可謹慎采用以下方法： 因為對產(chǎn)婦和胎兒損傷較大， 進行此類處理時需嚴格掌握適應證。
4.6.1 胎頭回納法 （Zavanelli法） 在宮縮抑制劑或麻醉藥的作用下， 以正枕前位或正枕后位將胎頭回納入陰道， 并立即進行剖宮產(chǎn)術分娩。此方法可能適于雙肩均未銜接的胎兒。此時產(chǎn)婦子宮破裂、 產(chǎn)婦輸血、 胎兒窘迫、 胎兒死亡的發(fā)生風險會增加。
4.6.2 恥骨聯(lián)合切開術 在上述方法都失敗的情況下， 選擇恥骨聯(lián)合切開術。恥骨聯(lián)合切開后， 胎兒前肩嵌頓隨即消失， 胎肩進入骨盆并經(jīng)陰道娩出。
4.6.3 鎖骨切斷法 術者用指頭勾斷胎兒鎖骨，斷端遠離肺尖， 以防損傷胎肺部。胎兒娩出后再縫合軟組織， 鎖骨固定后均能自愈。
5、產(chǎn)后其他注意事項
5.1 醫(yī)患溝通及處理記錄 充分告知產(chǎn)婦及其家屬肩難產(chǎn)的并發(fā)癥， 包括短期以及遠期， 使產(chǎn)婦及家屬在充分了解病情的情況下， 選擇進一步的處理方案。病例中及時并詳細記載處理的信息， 包括如何診斷肩難產(chǎn)、 醫(yī)患溝通的談話記錄、 嘗試解決肩難產(chǎn)的方法及時間、 胎頭娩出時間、 胎兒娩出時間、 胎兒方位， 參與的工作人員及到達時間、 以及新生兒出生時狀況 （Apgar評分、 描述新生兒身上可能出現(xiàn)的瘀斑或損傷情況、 臍帶血的pH值）等。
5.2 并發(fā)癥處理認真進行母兒的各項檢查， 識別并發(fā)癥， 及早診治。
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