精密手術器械是指結構精細、復雜、易損，用于特殊手術或對清洗、消毒、滅菌處理有特殊方法和技術要求的醫(yī)療器械。隨著手術治療水平的不斷提高和微創(chuàng)手術技術的迅速發(fā)展，大量精密手術器械被應用于外科手術中。據國內有關調查顯示，精密手術器械在耳鼻喉科、眼科、神經外科、口腔科、骨科、心胸外科的使用率均達到了50%以上 [1] 。精密器械結構復雜、精細貴重、容易磨損，清洗難度大，一旦清洗不到位，直接影響滅菌質量和使用壽命，甚至造成患者感染，因此，規(guī)范、科學的清洗是保證其清洗質量，預防和控制醫(yī)源性感染的關鍵。

目前，國內常規(guī)的精密器械清洗、消毒、滅菌監(jiān)測方法遵循中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS310.3-2016《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》。有文獻報道全國170所醫(yī)院眼科顯微手術器械清洗各環(huán)節(jié)及滅菌包裝方面存在問題[2]，可見精密手術器械的清洗存在一定的難度。不管是管理制度、人員要求、技術要求都非常的嚴格，必須實行消毒供應中心（CSSD）集中處理，培養(yǎng)具有崗位勝任力的專職人員，嚴格按照標準規(guī)范執(zhí)行。

一、相關概念：

1.消毒供應中心（ CSSD ）集中管理: 重復使用的診療器械、器具和物品回收至 CSSD 集中進行清洗、消毒或滅菌的管理方式。

2.管腔器械:含有管腔，其直徑≥2mm，且其腔體中的任何一點距其與外界相通的開口處的距離≤其內直徑的1500倍的器械。

3.超聲波清洗:是利用超聲波在液體中的空化作用、加速度作用及直進流作用對液體和污物直接、間接的作用，使污物層被分散、乳化、剝離而達到清洗目的。

4.可追溯:對影響滅菌過程和結果的關鍵要素進行記錄，保存?zhèn)洳?，實現可追蹤。

二、精密手術器械處理難點：

1.結構復雜精細、種類繁多、材質特殊。

2.形狀多樣、附件多、頭端尖銳脆弱、易損壞。

3.價格昂貴、生產廠家多。

4.備用基數少、使用頻率高、周轉快。

5.專家專用性強。

三、精密手術器械清洗原則：

1.遵循器械廠家說明書和結構特點選擇清洗方法。

2.不耐濕器械選擇手工擦拭，耐濕器械選擇手工清洗加超聲清洗、醫(yī)用清洗機進行清洗，首選濕熱消毒，不耐濕不耐熱器械可使用75%酒精進行消毒。

3．根據器械結構、功能、材質拆卸至最小單位進行清洗，注意保護，以防細小部件丟失。

4．清洗、消毒過程中注意輕拿輕放，避免受壓、擠壓、彎折、掉落等損害，影響器械的功能和使用，器械盒及清洗池必要時使用保護墊，以防器械損壞。

5．精密管腔手術器械采用手工清洗時應選擇相匹配的專用清洗工具。

6．精密手術器械的手工清洗步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗。

四、人員要求

1.本崗位人員應掌握精密手術器械操作崗位職責、熟悉崗位制度。了解精密器械分類、結構和基本用途，學習并熟悉相關器械說明書，掌握精密手術器械操作流程與操作步驟。

2.加強培訓，定期進行精密手術器械處置的專項培訓以及新購器械處理、新技術的專業(yè)培訓，定期評價工作質量。制作精密器械圖譜，上傳至追溯系統(tǒng)，數據可通過網絡與整個追溯管理系統(tǒng)共享，以便學習和進行感染、缺失、損壞登記。

3.工作人員應具備較強責任心和慎獨精神，嚴格按照標準規(guī)范執(zhí)行，特別是夜間工作時，不能私自簡化流程和縮短處理時間。

4.防護準備：工作人員清洗精密手術器械時，應穿戴必要的防護用品，包括工作服、水圍裙、口罩、護目鏡、帽子、手套、防水靴等，遇有特殊感染器械的處理應穿隔離衣，并對口罩進行升級。

五、清洗流程：手工清洗和機械清洗

（一）手工清洗

1．清洗消毒設備、物品準備：包括清洗槽、超聲波清洗器、壓力水槍、壓力氣槍、大小匹配的清洗工具等。

2．管腔類精密手術器械清洗流程：

(1）預處理：回收的管腔類器械先用流動水沖洗器械表面肉眼可見的血漬、污漬。

(2）浸泡：放入配制好含醫(yī)用清洗劑的酶液中浸泡，注意配置濃度規(guī)范，根據器械污染程度確定浸泡時間。

(3）刷洗：應選擇與精密管腔器械內腔相匹配的清洗刷刷洗腔內,應在水面下進行刷洗，以防產生氣溶膠，手工清洗水溫為15—30℃。

(4）擦洗：應使用清洗棉棒擦拭管腔器械端口的血、污漬。

(5）沖洗：應使用壓力水槍沖洗管腔內壁。

(6）根據器械生產廠家說明書選擇適宜超聲清洗機頻率，清洗時間不宜超過10min，水溫應＜45℃。

(7）漂洗和終末漂洗：①用流動水反復沖洗洗滌后的精密手術器械；②用純化水對漂洗后的精密手術器械進行最終的處理過程。

(8）消毒：首選機械濕熱消毒，也可采用75％乙醇、酸性氧化電位水或其他消毒劑進行消毒。

(9）潤滑：將器械浸泡于醫(yī)用潤滑劑溶液中，浸泡時間遵循潤滑劑說明書要求，必要時可采用噴霧、擦拭方法對器械軸節(jié)、螺絲等部位進行潤滑，潤滑過程應防止器械再次污染。

(10）干燥：可選擇干燥柜、壓力氣槍、95％乙醇和消毒的低纖維絮擦布進行干燥。

3．電動工具類精密手術器械清洗流程：

(1）根據說明書要求選擇相應的清洗方式，電動工具類宜專人負責處理。

(2）預處理：

①動力手柄使用后應及時處理，否則會影響手柄的性能和使用。

②手術后將手柄放在流動水下沖洗，沖洗時反復關閉和打開開關，將殘留在鉆頭里的血液、骨渣沖洗干凈。

(3）沖洗、擦拭：

流動水沖洗電鉆外表面及鉆頭固定器、鑰匙、電池保護套、電池蓋，清洗過程中不可將電鉆完全浸入任何液體中，電池尾部放電池處必須始終保持干燥，空心鉆要用細長軟刷刷洗腔體。

(4）可拆卸部件超聲清洗：①將鑰匙、電池保護套、電池蓋盛放在網籃中，置于超聲清洗機筐內，用含酶醫(yī)用清洗劑超聲清洗，清洗時間不宜超過10min，水溫應＜45℃。②更換手套，流動水下沖洗鑰匙、電池保護套、電池蓋等。

(5）不可拆卸部件的清洗方法：①紗布蘸醫(yī)用清洗劑擦洗手柄外表面。②更換手套，流動水下擦洗手柄外表面，高壓水槍沖洗鉆頭固定器。③難清洗的鉆頭，可用專用清洗工具清洗，高壓水槍沖洗。

(6）漂洗：在流動純化水下擦洗手柄外表面，在流動水沖洗鉆頭固定器、電池保護套、電池蓋。

(7）潤滑：使用專用潤滑劑噴入刀頭部、吸引管部、沖水管內，然后將手柄直立，充分潤滑各個關節(jié)。

(8）消毒：可采用75％乙醇進行擦拭消毒。

(9）干燥：壓力氣槍、干燥柜或95％乙醇和消毒的低纖維絮擦布進行干燥。

（二）機械清洗

1．手工預處理前仔細檢查其完好性及其附件的完整性。

2．初步手工清洗，用流動水沖洗器械上的血跡及其他污物，管腔器械利用高壓水槍進行沖洗，器械可拆卸部分必須拆卸至最小單位，小配件使用小型帶蓋密紋清洗筐妥善放置，以防丟失。

3．器械清洗架裝載操作

(1）器械擺放數量不宜過多,管狀器械兩端不宜露出液面,尖銳器械須固定,所放器械不宜超出籃筐高度。管腔器械的閥門應處于打開狀態(tài)，將管腔連接到型號匹配的灌注裝置上，確保管腔的徹底沖洗。

(2）可拆卸的器械，包括剪類器械應放置在器械籃筐中并確保軸節(jié)、鉗端充分張開，保證清洗質量。

(3）不可拆卸的器械和小型的器械應放置在帶蓋的密紋網筐中，確保清洗過程中無掉落和碰撞。

(4）適用于機械清洗的光學目鏡需獨立放置并固定在專用籃筐中進行清洗。

(5）對于管腔器械如超聲乳化手柄,清洗前先擰緊電源接頭保護帽,再將手柄電源線盤繞放置在清洗籃筐內(盤繞直徑大于10 cm)[5]，沖洗的軟管需連接灌注接口，確保管腔得到徹底的清洗和干燥。

（6）選擇并啟動清洗消毒程序，包括預洗、洗滌（加含酶清洗劑／堿性清洗劑）、漂洗、終末漂洗、消毒、干燥。終末漂洗、消毒應使用純化水。預洗階段水溫應≤45℃。濕熱消毒的溫度應≥90℃，時間≥1分鐘，或 AO值≥600。

(三）感染性醫(yī)療器械處理方法

（1）朊毒體感染器械：用1mol/L氫氧化鈉溶液浸泡60min后按照規(guī)范再進行清洗消毒處理。

（2）氣性壞疽感染器械：用含氯消毒液1000mg/L—2000mg/L浸泡30min—45min有明顯污染時用5000mg/L—10000mg/L含氯消毒液浸泡至少60mim再處理。

（3）新冠病毒感染性器械：用含氯消毒液1000mg/L—2000mg/L浸泡30min,或75%酒精濕試擦拭消毒后再常規(guī)處理。

六、質量標準

1．清潔度的檢查：采用目測或使用帶光源放大鏡對干燥后的每件精密手術器械、器具和物品進行檢查。器械表面及其關節(jié)、齒牙處應光潔、無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑；管腔器械的管腔通暢，管腔內壁無血漬、污漬。

2功能檢查：器械零件應齊全無缺失，每件器械應結構完整，軸節(jié)靈活無松動；器械關節(jié)及固定處的鉚釘、螺絲等應齊全，正常緊固；器械關閉鉗端時應閉合完全；套管、密封圈完整無變形，彈簧張力適度，剪刀等器械鋒利，無卷邊和缺口；各類管腔器械管腔通暢：超聲乳化手柄電源線是否有裂痕、破損、老化等。

帶電源器械絕緣性能檢查合格，絕緣層無裂縫無缺口。

七、清洗注意事項

1.采用集中處理，專人專崗，清洗人員應具備過硬的技術操作能力和專業(yè)理論知識和工作責任心。

2.醫(yī)用清洗劑的配置和浸泡時間遵循生產廠家使用說明，不應使用研磨型清洗材料和清洗工具用于器械處理，應選用與器械材質相匹配的刷洗用具和用品。

3.手工清洗時水溫宜為15~30℃，超聲清洗時間不宜超過10min，水溫應＜45℃。

4.刷洗操作應在水面下進行，防止產生氣溶膠。器械可拆卸部分必須拆卸至最小單位，小配件使用小型帶蓋密紋清洗筐妥善放置，以防丟失。

5.機械清洗時，應妥善放置每件精密手術器械，避免掉落或損傷；管腔正確連接匹配的灌注接口，確保水流充分接觸器械管腔。

6.終末漂洗、消毒用純化水，電導率應≤15μ S / cm (25℃)。

7.特殊污染的精密手術器械應嚴格按 WS / T 367要求處置。

8.每日清洗結束后，應對操作環(huán)境及清洗用物進行清潔、消毒處理，使之處于備用狀態(tài)。防護用品使用1000mg/ L 的含氯消毒液或75％乙醇消毒液中浸泡30min消毒，流動水漂洗干凈、干燥備用；環(huán)境物表使用500mg/L—1000mg/L含氯消毒液擦拭物表或拖地后，再清水擦拭一次。

9.及時、準確記錄和保存清洗資料，已實現可追溯。

綜上所述，要做好精密手術器械的清洗及消毒，必須是經過專業(yè)培訓的人員，對精密手術器械的結構和功能有一定的了解，使用專業(yè)的清洗工具，在消毒供應中心集中處理的前提下，工作人員具備高度的責任心，嚴格按照清洗標準規(guī)范執(zhí)行，才能保證清洗質量和延長器械的使用壽命，杜絕院內感染事件的發(fā)生。

（李維維  楊愛芹）

參考文獻

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