刀尖上的舞者，有人這么形容脊柱外科醫(yī)生。作為中軸骨，脊柱有負(fù)重、減震、保護(hù)和運(yùn)動(dòng)等功能（圖 1），而社會(huì)的老齡化伴隨著脊柱退行性疾病發(fā)病率的明顯增高。脊柱退行性疾病帶來(lái)了腰背痛、肩頸痛甚至是運(yùn)動(dòng)障礙。因此，越來(lái)越多的患者需要外科手術(shù)來(lái)進(jìn)行干預(yù)。

圖 1 脊柱解剖圖（引自奈特 - 人體解剖學(xué)圖譜）

然而，椎管內(nèi)的脊髓及其發(fā)出的神經(jīng)讓每一個(gè)脊柱外科醫(yī)生如履薄冰。再高明的舞者也可能出錯(cuò)，稍有不慎，萬(wàn)劫不復(fù)。作為一名脊柱外科醫(yī)生，即使是做過(guò)成百上千次的手術(shù)，也只有等病人醒了，看到他手腳能動(dòng)了，懸著的心才能放得下去。而現(xiàn)在，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的出現(xiàn)，則像一雙厚底鞋，為脊柱外科醫(yī)生提供了一份保障。大家一起來(lái)了解脊柱術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的應(yīng)用。

目的及主要方法 [1-5]

脊柱術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的目的有以下三個(gè) [6]：

1. 反饋術(shù)中神經(jīng)功能完整性的變化情況；

2. 采取措施以避免不可逆的損害；

3. 降低術(shù)后神經(jīng)功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)。

其主要方法包括：

1. 體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEP）：監(jiān)測(cè)上行感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能；

2. 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 （motor-evoked potentials，MEP）監(jiān)測(cè)下行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能；

3. 肌電圖 （electromyograph，EMG）：監(jiān)測(cè)支配肌肉活動(dòng)的顱神經(jīng)、脊髓神經(jīng)根絲以及外周神經(jīng)的功能。

體感誘發(fā)電位（SEP）

SEP 主要的功能是監(jiān)測(cè)上行感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能（圖 2）。

圖 2 正常正中神經(jīng)及脛后神經(jīng) SSEP 表現(xiàn)（圖片來(lái)自 Gonzalez, A.A., et al., Intraoperative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg Focus）

其優(yōu)點(diǎn)是可重復(fù)性較好，可連續(xù)監(jiān)測(cè)，遠(yuǎn)離手術(shù)野，對(duì)手術(shù)影響小，可操作性好。但是其缺點(diǎn)也同樣明顯：影響因素過(guò)多，無(wú)法消除，包括麻醉、體溫、平均動(dòng)脈壓、電干擾等均會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響，故使用有局限性。

美國(guó)脊髓研究協(xié)會(huì)在 33000 例脊髓手術(shù)病例的回顧調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，28% 的神經(jīng)并發(fā)癥并不能被 SEP 檢測(cè)出來(lái)。且 SEP 反映脊髓損傷的時(shí)間較 MEP 滯后約 16 min，SEP 還是多個(gè)神經(jīng)根傳導(dǎo)，對(duì)神經(jīng)根損傷的監(jiān)測(cè)既不敏感也無(wú)特異性，故需要用 EMG 監(jiān)測(cè)來(lái)取代。

其主要觀測(cè)指標(biāo)是潛伏期和波幅。預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)：波幅下降超過(guò) 50% 和（或）潛伏期延長(zhǎng)超過(guò) 10%。SSEP 異常性改變持續(xù) 10 min 以上提示有神經(jīng)損害的危險(xiǎn)。波幅變化：<30% 屬于正常變化；30%～50% 需要密切觀察；>50% 則提示有神經(jīng)損害（圖 3）。

圖 3 圖 A 是正常的情況，振幅是 0.21uv，而潛伏期是 33ms，而 B 圖中振幅是 0.1uv 而潛伏期是 38ms。因此振幅下降了 52.4% 而潛伏期延長(zhǎng)了 12%，提示有神經(jīng)損害的危險(xiǎn)

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 （MEP）

MEP 主要功能是監(jiān)測(cè)下行運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)功能。

其優(yōu)點(diǎn)是能夠即時(shí)直接地反映運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)。其主要缺點(diǎn)是重復(fù)性比 SSEP 差，而且可能受到肌松藥的影響。預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)目前有一定的爭(zhēng)議，全或無(wú)標(biāo)準(zhǔn)：只有當(dāng) MEP 全部消失才預(yù)示術(shù)后的運(yùn)動(dòng)障礙。波幅標(biāo)準(zhǔn)：一般認(rèn)為至少 6 次有 1 次的波幅降低 80% 視為陽(yáng)性變化。也有人認(rèn)為波幅降低 50% 提示有風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)閭€(gè)體差異極大，所以最好有一個(gè)參照通道。

圖 4 正常股外側(cè)肌、骨后肌群、脛骨前肌、腓腸肌等 MEP 表現(xiàn)（圖片來(lái)自 Gonzalez, A.A., et al., Intraoperative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg Focus）

肌電圖（EMG）

EMG 的主要功能是在脊柱手術(shù)當(dāng)中主要監(jiān)測(cè)神經(jīng)根的情況，分為自發(fā) EMG 和誘發(fā) EMG（圖 5）。

圖 5 神經(jīng)根回縮過(guò)程中脛骨前肌的一系列活動(dòng)

自發(fā) EMG 是指術(shù)中神經(jīng)受刺激后在該神經(jīng)所支配的肌肉上記錄到的電活動(dòng)，持續(xù)記錄的信息可以及時(shí)反應(yīng)對(duì)神經(jīng)根的刺激。誘發(fā) EMG 的基本原理是如果螺釘靠近一個(gè)神經(jīng)根，在比較低的電流下螺釘將刺激附近的神經(jīng)根而出現(xiàn)復(fù)合動(dòng)作電位。

其優(yōu)點(diǎn)是能對(duì)神經(jīng)根情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，同時(shí)能輔助判斷椎弓根釘位置。其主要缺點(diǎn)是敏感性與特異性均不高。預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)是暴發(fā)性電活動(dòng)（圖 6）；連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的電活動(dòng)，持續(xù)幾秒到幾分鐘。

圖 6 XLIF 中肌電圖，A 為正常自發(fā)肌電圖，B 為自發(fā)肌電圖爆發(fā)性電活動(dòng)，提示神經(jīng)根受機(jī)械刺激，C 為椎弓根螺釘固定時(shí)正常的肌電圖，D 為復(fù)合動(dòng)作電位，提示椎弓根破裂

此外，誘發(fā) EGM 還可以在術(shù)中評(píng)估椎弓根螺釘位置：刺激電量 ≤ 10mA 時(shí)引出 EMG 波形說(shuō)明椎弓根釘穿破椎弓根皮質(zhì)。當(dāng) 10～20mA 時(shí)引出 EMG 波形說(shuō)明椎弓根釘可能穿破皮質(zhì)。當(dāng)刺激電量 >20mA 時(shí)引出 EMG 波形，說(shuō)明椎弓根釘位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi)。

因此，合理地在脊柱手術(shù)中運(yùn)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，可以有效的減少意外發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為我們的手術(shù)保駕護(hù)航。

作者：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科 李生鋆

參考文獻(xiàn)

1. Avila, E.K., et al., Intraoperative neurophysiologic monitoring and neurologic outcomes in patients with epidural spine tumors. Clinical Neurology and Neurosurgery, 2013. 115(10): p. 2147-2152.

2. Deletis, V. and F. Sala, Intraoperative neurophysiological monitoring of the spinal cord during spinal cord and spine surgery: a review focus on the corticospinal tracts. Clin Neurophysiol, 2008. 119(2): p. 248-64.

3. Rabai, F., R. Sessions, and C.N. Seubert, Neurophysiological monitoring and spinal cord integrity. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 2016. 30(1): p. 53-68.

4. 王玨, et al., 多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用. 癲癎與神經(jīng)電生理學(xué)雜志, 2014. 23(5): p. 263-266.

5. 邱勇, 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在脊柱矯形術(shù)中的應(yīng)用. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015. 95(21): p. 1642-1643.

6. Gonzalez, A.A., et al., Intraoperative neurophysiological monitoring during spine surgery: a review. Neurosurg Focus, 2009. 27(4): p. E6.

編輯： 劉芳

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