電子病歷信息的管理是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和提升臨床服務(wù)能力的重要手段。電子病歷是通過信息系統(tǒng)生成的一種數(shù)字化信息記錄，包括文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等，具備存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的功能。它作為病歷的新形式，包括門（急）診病歷和住院病歷，并成為居民健康檔案的重要組成部分。

從信息工程學(xué)的角度來看，電子病歷信息系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息處理的計算機系統(tǒng)，它包括采集、存儲、訪問和在線幫助等功能，旨在通過提供信息處理和智能化服務(wù)來提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全和提高醫(yī)療效率。這一系統(tǒng)可以有效提高臨床醫(yī)療工作效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時提升醫(yī)院管理水平。此外，電子病歷信息系統(tǒng)也是實現(xiàn)患者信息共享和區(qū)域醫(yī)療監(jiān)管的核心數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

現(xiàn)狀分析

2009年起，原衛(wèi)生部相繼出臺《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（〔2010〕24號）、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準（試行）》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件和相關(guān)標準，為電子病歷的發(fā)展明確了基本的主體框架，國家政府、醫(yī)療機構(gòu)成為這個業(yè)務(wù)領(lǐng)域的引導(dǎo)者和推動者，將我國電子病歷應(yīng)用發(fā)展引入快速軌道。

我國電子病歷的應(yīng)用研究始于2000年左右，電子病歷發(fā)展歷程經(jīng)過了4個階段。

第一階段是從2001年到2009年，可稱之為“病歷電子化階段”。早期主要是以滿足病歷文書的電子化需求為主，研究快速、便利的醫(yī)療文檔編輯技術(shù)是當(dāng)時電子病歷領(lǐng)域的熱點。在此階段，主要是利用編輯器，把紙質(zhì)病歷變成電子化的文檔。

第二階段是從2010年到2013年，這是“電子病歷系統(tǒng)的普及階段”，是以服務(wù)于管理為目標。增加了管理內(nèi)容，如：病案管理、流程管理、質(zhì)控管理等。

第三階段是從2014年至今，這是“電子病歷升級換代階段”，是以滿足醫(yī)生的需求為目標，讓醫(yī)生應(yīng)用系統(tǒng)更方便、看數(shù)據(jù)更方便，數(shù)據(jù)整合得更全面。在此階段，出現(xiàn)了標準化、互聯(lián)互通的需求，電子病歷的建設(shè)重點集中在標準化上。為此，國家衛(wèi)健委相繼制定了一些方案，包括相關(guān)部門出臺了標準化數(shù)據(jù)規(guī)范，指導(dǎo)電子病歷系統(tǒng)的標準化建設(shè)；醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)院管理研究所發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準（試行）》，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)有序地進行以電子病歷為核心的信息化建設(shè)；統(tǒng)計信息中心主導(dǎo)進行了醫(yī)院信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評工作，通過對電子病歷與醫(yī)院信息平臺標準符合性測試，建立評價管理機制。

第四階段是病歷智能化階段，隨著集成平臺和數(shù)據(jù)中心的建設(shè)，整合的數(shù)據(jù)將使得電子病歷系統(tǒng)變得越來越智能，具備更多的輔助決策、智能分析、提醒報警功能。當(dāng)前已有少數(shù)醫(yī)院進入到這一階段，絕大多數(shù)醫(yī)院尚處于準備階段。

現(xiàn)發(fā)展趨勢

隨著電子病歷的智能化演進，語音電子病歷錄入技術(shù)將在電子病歷應(yīng)用中發(fā)揮重要作用。醫(yī)生將能夠隨時隨地享受語音識別服務(wù)，通過說話即可完成電子病歷的輸入，準確、客觀地記錄患者的病歷情況，進而提高醫(yī)生病歷書寫的工作效率。

隨著循證醫(yī)學(xué)與個性化診療的快速發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)與信息技術(shù)迫切需要從簡單的交叉應(yīng)用到深度融合。構(gòu)建以患者為中心的新型醫(yī)療服務(wù)模式，為患者提供連續(xù)、安全、規(guī)范、有效、主動、協(xié)作、經(jīng)濟的全人全程醫(yī)療健康服務(wù)，需要以電子病歷（EMR）為基礎(chǔ)，與電子健康檔案（EHR）緊密結(jié)合，這已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療健康服務(wù)發(fā)展的必然趨勢。

需求分析

1. 提高工作效率與優(yōu)化業(yè)務(wù)流程的需求：將醫(yī)院臨床管理及業(yè)務(wù)流程固化為電子病歷，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的信息共享，從而優(yōu)化醫(yī)療業(yè)務(wù)流程。從臨床病歷書寫、病歷質(zhì)控管理、病案管理等業(yè)務(wù)方面著手，全面提升醫(yī)護人員的工作效率。

2. 提升醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)能力的需求：保障醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管與分析的有效執(zhí)行，實時監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，形成可量化的數(shù)據(jù)指標。建立環(huán)節(jié)與終末相結(jié)合的質(zhì)控模式，實現(xiàn)多級質(zhì)控體系的建設(shè)，提供可追溯的閉環(huán)質(zhì)控流程。當(dāng)問題出現(xiàn)時，系統(tǒng)應(yīng)具備報警等功能，增強醫(yī)院業(yè)務(wù)部門的管理能力，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。

3. 促進信息共享與提升科研水平的需求：有效消除醫(yī)院信息孤島現(xiàn)象，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)所有臨床信息的有效資源共享。將醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)學(xué)影像存檔與通訊系統(tǒng)（PACS）等系統(tǒng)的信息集成在電子病歷系統(tǒng)中，方便醫(yī)生護士隨時調(diào)閱和使用。規(guī)劃臨床科研一體化的建設(shè)模式，使各科室能夠自行利用系統(tǒng)進行特定病種、特定群體的病歷查詢與統(tǒng)計，改變傳統(tǒng)人工查詢的方式，讓臨床科室隨時進行學(xué)科內(nèi)研究，進而提高臨床科研能力。存儲的病案和數(shù)據(jù)不僅可以作為醫(yī)院科研依據(jù)，更能提升醫(yī)院的科研水平。

電子病歷優(yōu)勢

1.信息安全性：通過加密技術(shù)保證病人信息的安全性和隱私性，避免信息泄露和濫用。

2.信息準確性：電子病歷采用標準化格式和規(guī)范化的醫(yī)學(xué)術(shù)語，可以減少因人為因素導(dǎo)致的信息誤解和錯誤，從而提高信息的準確性。

3.信息可追溯性：電子病歷還支持多種格式的輸入和輸出，方便信息的共享和交流。另外，電子病歷還具備良好的可追溯性，可以記錄病人從入院到出院的所有醫(yī)療活動，方便醫(yī)生和患者隨時查閱和追溯。

4.提高醫(yī)療效率：電子病歷的快速檢索和共享功能可以提高醫(yī)療效率，醫(yī)生可以隨時隨地獲取病人信息，減少了等待時間。

5.促進科室間協(xié)作：電子病歷支持多科室之間的信息共享和交流，促進了跨科室的協(xié)作和溝通，有利于提高治療效果和減少醫(yī)療糾紛。

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