原創(chuàng) 藍(lán)鯨曉虎 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

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你在臨床上遇到過這種病例嗎？

作者丨藍(lán)鯨曉虎

案例經(jīng)過

內(nèi)分泌科患者，男，67歲，既往有糖尿病、膽囊結(jié)石史，本次住院期間出現(xiàn)膽囊炎急性發(fā)作，并出現(xiàn)多尿、嗜睡、呼吸深快等表現(xiàn)，懷疑并發(fā)酮癥酸中毒。急查尿常規(guī)、血糖及血?dú)夥治觥Ｊ紫然貓?bào)了血糖和尿常規(guī)的結(jié)果：血糖23.5mmol/L，尿葡萄糖（+），尿酮體（-），血?dú)饨Y(jié)果未出……回傳的檢驗(yàn)報(bào)告引起了臨床的懷疑——酮體檢驗(yàn)結(jié)果似乎與患者癥狀不符合。事實(shí)真的如此嗎？

「酮體」包括哪些物質(zhì)？

臨床上通常通過酮體的檢測(cè)來監(jiān)測(cè)糖尿病酮癥酸中毒，酮體包括β-羥丁酸（約占78%）、乙酰乙酸（約占20%）和丙酮（約占2%）3種。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）時(shí)，脂肪分解增加導(dǎo)致脂肪酸再肝內(nèi)β-氧化生成大量的乙酰輔酶A。由于糖代謝紊亂導(dǎo)致草酰乙酸不足，過量的乙酰輔酶A無法進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化供能。大量乙酰輔酶A在肝臟內(nèi)合成乙酰乙酸，部分乙酰乙酸還原生成β-羥基丁酸或自發(fā)脫羧生成丙酮。

血液中的β-羥基丁酸和乙酰乙酸會(huì)解離出大量的H+，超出機(jī)體代償能力后表現(xiàn)為代謝性酸中毒。血液中的H+刺激機(jī)體通過呼吸代償排出更多CO2，同時(shí)丙酮隨呼吸排除體外，這也就是“爛蘋果味”的來源。當(dāng)血液中的酮體超過700mg/L時(shí)，酮體腎小球?yàn)V過超過腎小球重吸收水平，于是尿中出現(xiàn)酮體。

尿「酮體」測(cè)的是何種物質(zhì)？

DKA早期，血液中升高的主要是β-羥丁酸，乙酰乙酸很少，兩者比例介于2:1~3:1之間，尿液中的主要酮體類型也是β-羥丁酸。但血酮/尿酮的定性或半定量分析的主流檢測(cè)方法是成本較低的亞硝基鐵氰化鈉法（硝普鹽法），原理為L(zhǎng)egal反應(yīng)，尿或者血標(biāo)本中的乙酰乙酸在堿存在下與亞硝基鐵氰鹽反應(yīng)，產(chǎn)生紫色復(fù)合物（如果試劑中加入甘氨酸，可用于檢測(cè)丙酮）。

該法檢測(cè)的主要是乙酰乙酸，不能反映循環(huán)中增多的β-羥丁酸，易造成酮體假陰性結(jié)果。隨著DKA治療的進(jìn)行，患者體內(nèi)的酮體水平降低，但由于β-羥丁酸不斷氧化生成乙酰乙酸，酮體的定性檢測(cè)結(jié)果反而升高。

硝普鹽法檢測(cè)酮體還存在其他不足之處，如服用含巰基的藥物（如卡托普利、N-乙酰半胱氨酸、二巰基丙醇和青霉胺等）會(huì)產(chǎn)生假陽性結(jié)果，當(dāng)攝入大劑量維生素C后會(huì)出現(xiàn)假陰性。此外，在糖尿病伴有腎功能損傷的患者中，由于腎小球?yàn)V過率降低，腎酮閾提高時(shí)，尿酮體測(cè)定亦不能反映血酮體水平。最后，尿標(biāo)本無法直接反映血液中酮體的即時(shí)濃度，只能通過尿酮體間接提示檢測(cè)前2～4 h血液中的酮體水平，與β-羥丁酸檢測(cè)法相比有明顯滯后性。

加測(cè)這項(xiàng)指標(biāo)，杜絕漏診DKA

ADA推薦以定量血酮（β-羥丁酸）檢測(cè)替代尿酮檢測(cè)，在家庭自我監(jiān)測(cè)和DKA診治中應(yīng)用，其檢測(cè)原理是采用β-羥丁酸脫氫酶分解底物生成乙酰乙酸從而測(cè)定。β-羥丁酸的空腹參考區(qū)間為0.02~0.27mmol/L。與血清酮體定性試驗(yàn)相比，β-羥丁酸對(duì)DKA患者的判別更為準(zhǔn)確，如圖1所示。

圖1. β-羥基丁酸檢測(cè)與血酮體定性檢測(cè)區(qū)分DKA和非DKA患者的準(zhǔn)確性比較

快速血酮測(cè)定助力及早識(shí)別DKA

此外，考慮到DKA患者的病情危重性，為滿足及時(shí)診斷的需求，實(shí)用便攜式血糖/血酮測(cè)定裝置進(jìn)行快速血酮測(cè)定已有較多報(bào)道。指尖 β-羥丁酸定量測(cè)試法是近年來發(fā)展較快和較為先進(jìn)的酮體檢測(cè)方法，其借助觸發(fā)電極技術(shù)，具有高敏感性，從而保證在采集較少血量（約5 μL末梢血）的情況下進(jìn)行快速（20~30 s）測(cè)定血 β-羥丁酸水平，其定量檢測(cè)結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室血清β-羥丁酸檢測(cè)濃度具有良好的一致性（圖2）。

圖2.電化學(xué)方法測(cè)定毛細(xì)血管血β-羥丁酸與酶法測(cè)定靜脈血清β-羥丁酸的結(jié)果一致性

在本例中，臨床就上述酮體檢驗(yàn)結(jié)果的疑問與檢驗(yàn)科溝通后，遵從檢驗(yàn)科的建議重新申請(qǐng)了β-羥丁酸項(xiàng)目，檢測(cè)結(jié)果為1.71mmol/L，符合DKA表現(xiàn)。因此，為了更準(zhǔn)確地判斷病情和觀察療效，臨床在申請(qǐng)酮體檢查時(shí)，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血清β-羥丁酸。

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