一、肝癌的診斷標準。

　　1、病理學(xué)診斷標準：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標準。

　　2、臨床診斷標準：在所有的實體瘤中，唯有HCC可采用臨床診斷標準，國內(nèi)、外都認可，非侵襲性、簡易方便和可操作強，一般認為主要取決于三大因素，即慢性肝病背景，影像學(xué)檢查結(jié)果以及血清AFP水平；但是學(xué)術(shù)界的認識和具體要求各有不同，常有變化，實際應(yīng)用時也有誤差，因此，結(jié)合我國的國情、既往的國內(nèi)標準和臨床實際，專家組提議宜從嚴掌握和聯(lián)合分析，要求在同時滿足以下條件中的（1）+（2）a兩項或者（1）+（2）b+（3）三項時，可以確立HCC的臨床診斷：

　　（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原陽性）的證據(jù)；

　?。?）典型的HCC影像學(xué)特征：同期多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強化而靜脈期或延遲期快速洗脫。

　?、偃绻闻K占位直徑≥2cm，CT和MRI兩項影像學(xué)檢查中有一項顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，即可診斷HCC；②如果肝臟占位直徑為1-2cm，則需要CT和MRI兩項影像學(xué)檢查都顯示肝臟占位具有上述肝癌的特征，方可診斷HCC，以加強診斷的特異性。

　?。?）血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等。

　　3、注意事項和說明。

　　（1）國外的多項指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都強調(diào)對于肝臟占位進行多排CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI檢查，并且應(yīng)該在富有經(jīng)驗的影像學(xué)中心進行；同時，認為確切的HCC影像學(xué)診斷，需要進行平掃期、動脈期、靜脈期和延遲期的四期掃描檢查，病灶局部應(yīng)5mm薄掃，并且高度重視影像學(xué)檢查動脈期強化的重要作用。HCC的特點是動脈早期病灶即可明顯強化，密度高于正常肝組織，靜脈期強化迅速消失，密度低于周圍正常肝組織。如果肝臟占位影像學(xué)特征不典型，或CT和MRI兩項檢查顯像不一致，應(yīng)進行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除，仍然需要隨訪觀察。

　?。?）近年來，國內(nèi)外臨床觀察和研究結(jié)果均提示，血清AFP在部分ICC和胃腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。盡管ICC的發(fā)病率遠低于HCC，但兩者均常見于肝硬化患者，因此，肝占位性病變伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔細地加以鑒別。在我國和亞太區(qū)大部分國家，AFP明顯升高患者多為HCC，與ICC相比仍有鑒別價值，故在此沿用作為HCC的診斷指標。

　　（3）對于血清AFP≥400μg/L，而B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)注意排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及胃腸道肝樣腺癌等；如果能夠排除，必須及時進行多排CT和/或動態(tài)對比增強MRI掃描。如呈現(xiàn)典型的HCC影像學(xué)特征（動脈期血管豐富，而在門靜脈期或延遲期消退），則即可診斷HCC。如檢查結(jié)果或血管影像并不典型，應(yīng)采用其他的影像模式進行對比增強檢查，或?qū)Σ≡钸M行肝活檢。單純的動脈期強化而無靜脈期的消退對于診斷HCC證據(jù)不充分。如果AFP升高，但未達到診斷水平，除了應(yīng)該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還必須嚴密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個月，需要時進行CT和/或MRI動態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進一步做選擇性肝動脈造影（DSA）檢查， 必要時可酌情進行肝穿刺活檢。

　?。?）對于有肝臟占位性病變，但是血清AFP無升高，且影像學(xué)檢查無肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑1cm，可以嚴密觀察。如果肝臟占位在動態(tài)顯像中未見血管增強，則惡性的可能性不大。如果占位逐漸增大，或達到直徑≥2cm，應(yīng)進行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等進一步檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪；應(yīng)每間隔6個月進行影像學(xué)隨訪，直至該病灶消失、增大或呈現(xiàn)HCC診斷特征；如病灶增大，但仍無典型的HCC改變，可以考慮重復(fù)進行肝活檢。

　　（5）需要指出的是：我國的HCC中，5％-20％的患者并沒有肝硬化背景，約10％的患者無HBV/HCV感染的證據(jù)，約30％的患者血清AFP始終200μg/L；同時，影像學(xué)上HCC大多數(shù)具有有富血管性特征，但是確有少數(shù)表現(xiàn)為乏血管性。另外，在歐美國家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可發(fā)展為肝硬化，進而發(fā)生HCC（NASH相關(guān)HCC），已有較多報道，而我國尚缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)。

　　二、鑒別診斷。

　　1、血清AFP陽性時， HCC應(yīng)該與下列疾病進行鑒別：

　　（1）慢性肝?。喝绺窝?、肝硬化，應(yīng)對患者的血清AFP水平進行動態(tài)觀察。肝病活動時AFP多與ALT同向活動，且多為一過性升高或呈反復(fù)波動性，一般不超過400μg/L，時間也較短暫。應(yīng)結(jié)合肝功能檢查，作全面觀察分析，如果AFP與ALT兩者的曲線分離，AFP上升而SGPT下降，即AFP與ALT異向活動和/或AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC的可能。

　?。?）妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤：鑒別主要通過病史、體檢、腹盆腔B超和CT檢查。

　　（3）消化系統(tǒng)腫瘤：某些發(fā)生于胃腸以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，稱為肝樣腺癌 （hepatoid adenocarcinoma）。鑒別診斷時，除了詳細了解病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測定血清AFP異質(zhì)體有助于鑒別腫瘤的來源。如胃肝樣腺癌時，AFP以扁豆凝集素非結(jié)合型為主。

　　2、血清AFP陰性時， HCC應(yīng)該與下列疾病進行鑒別：

　　（1）繼發(fā)性肝癌：多見于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，還常見于肺癌和乳腺癌。患者可以無肝病背景，了解病史可能有便血、飽脹不適、貧血及體重下降等消化道腫瘤表現(xiàn)，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道腫瘤標志物可能升高。影像學(xué)檢查特點：

　?、俪槎喟l(fā)性占位，而HCC多為單發(fā)；

　　②典型的轉(zhuǎn)移瘤影像，可見“牛眼征”（腫物周邊有暈環(huán)，中央缺乏血供而呈低回聲或低密度）；

　?、墼鰪奀T或DSA造影可見腫瘤血管較少，血供沒有HCC豐富；④消化道內(nèi)窺鏡或X線造影檢查可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)癌灶病變。

　?。?）肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）：是原發(fā)性肝癌的少見病理類型， 好發(fā)年齡為30-50歲，臨床癥狀無特異性，患者多無肝病背景，多數(shù)AFP不高，而CEA和CA199等腫瘤標志物也可能升高。影像學(xué)檢查CT平掃表現(xiàn)常為大小不一的分葉狀或類圓形低密度區(qū)，密度不均勻，邊緣一般模糊或不清楚， 但是最有意義的是CT增強掃描可見肝臟占位的血供不如HCC豐富，且纖維成分較多，有延遲強化現(xiàn)象，呈“快進慢出”特點，周邊有時可見肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴張；還可有局部肝葉萎縮，肝包膜呈內(nèi)陷改變，有時肝腫瘤實質(zhì)內(nèi)有線狀高密度影（線狀征）。影像學(xué)檢查確診率不高，主要依賴手術(shù)后病理檢查證實。

　?。?）肝肉瘤：常無肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實性占位，不易與AFP陰性的HCC相鑒別。

　　（4）肝臟良性病變：包括：

　?、俑蜗倭觯撼o肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的HCC不易鑒別，對鑒別較有意義的檢查是99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相表現(xiàn)為強陽性顯像；

　?、诟窝芰觯撼o肝病背景，女性多，CT增強掃描可見自占位周邊開始強化充填，呈“快進慢出”，與HCC的“快進快出”區(qū)別，MRI可見典型的“燈泡征”；

　　③肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病史而無肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，有發(fā)熱、外周血白細胞和中性粒細胞增多等，膿腫相應(yīng)部位的胸壁常有局限性水腫，壓痛及右上腹肌緊張等改變。B超檢查在未液化或膿稠時常與肝癌混淆，在液化后則呈液性暗區(qū)，應(yīng)與肝癌的中央壞死鑒別；DSA造影無腫瘤血管與染色。必要時可在壓痛點作細針穿刺?？拱⒚装驮囼炛委煘檩^好的鑒別診斷方法。

　?、芨伟x：肝臟進行性腫大，質(zhì)地堅硬和結(jié)節(jié)感、晚期肝臟大部分被破壞，臨床表現(xiàn)可極似肝癌；但本病一般病程較長，常具有多年病史，進展較緩慢，叩診有震顫即“包蟲囊震顫”是特征性表現(xiàn)，往往有流行牧區(qū)居住及與狗、羊接觸史，包蟲皮內(nèi)試驗（Casoni試驗）為特異性試驗，陽性率達90％-95％，B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強回聲，CT有時可見囊壁鈣化的頭結(jié)。由于可誘發(fā)嚴重的過敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。

　　三、病理學(xué)診斷。

　　病理組織學(xué)和/或細胞學(xué)檢查是肝癌的診斷金標準的依據(jù)，但是在進行病理學(xué)診斷時仍然必須重視與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的HBV/HCV感染情況、血清AFP和其他腫瘤標志物的檢測結(jié)果以及肝占位的影像學(xué)特征等情況。目前，基于基因組學(xué)、蛋白組學(xué)和代謝酶學(xué)等現(xiàn)代分子生物學(xué)新技術(shù)的檢查手段正在建立和應(yīng)用，將具有更高的特異性和準確性，并可能有助于預(yù)測腫瘤對治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向以及預(yù)后。

　　在病理診斷時，應(yīng)明確以下三種主要病理類型以及注意到其他少見類型癌：

　　1、肝細胞癌（HCC）：占原發(fā)性肝癌的90％以上，是最常見的一種病理類型。

　　（1）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型，巨塊型和彌漫型；也可以參考中國肝癌病理研究協(xié)作組1977年制定的“五大型六亞型”分類。對瘤體直徑1cm稱為微小癌，1-3 cm稱為小肝癌，3-5cm稱為中肝癌，5-10cm稱為大肝癌，10cm稱為巨塊型肝癌，而全肝散在分布小癌灶（類似肝硬化結(jié)節(jié)） 稱為彌漫型肝癌。目前，我國的小肝癌標準是：單個癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm ；多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個，其最大直徑總和≤3cm。小肝癌除了體積小，多以單結(jié)節(jié)性、膨脹性生長為主，與周圍肝組織的分界清楚或有包膜形成，具有生長較慢、惡性程度較低、發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性小以及預(yù)后較好等特點。

　?。?）組織學(xué)特點：以梁索狀排列為主，癌細胞呈多邊形，細胞質(zhì)嗜酸性，細胞核圓形，梁索之間襯覆血竇，也可出現(xiàn)多種細胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)假腺管結(jié)構(gòu)可類似肝內(nèi)膽管癌和轉(zhuǎn)移性腺癌，需要注意鑒別。癌細胞的分化程度，可以采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner肝癌四級分級法，或分為好、中、差三級。

　?。?）代表性免疫組化標志物：肝細胞抗原（Hep Par1）示細胞質(zhì)陽性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示細胞膜毛細膽管陽性，CD34示肝竇微血管彌漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 （GPC-3）通常在HCC癌細胞的細胞質(zhì)內(nèi)表達。對于小病灶的肝活檢組織病理學(xué)檢查，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的病理學(xué)家實施和評估；可以進行GPC-3，熱休克蛋白70 （HSP）和谷氨酰胺合成酶（GS）染色，如3項中有2項陽性可以診斷為HCC。

　　2、肝內(nèi)膽管癌（ICC）：較少見，起源于膽管二級分支以遠肝內(nèi)膽管上皮細胞，一般僅占原發(fā)性肝癌的Q5％。

　?。?）大體分型：可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤型、結(jié)節(jié)浸潤型和管內(nèi)生長型。

　?。?）組織學(xué)特點：以腺癌結(jié)構(gòu)為主，癌細胞排列成類似膽管的腺腔狀，但腺腔內(nèi)無膽汁卻分泌黏液。癌細胞呈立方形或低柱狀，細胞質(zhì)淡染，胞漿透明，纖維間質(zhì)豐富，即癌細胞周圍含有較多的纖維組織。也可出現(xiàn)多種細胞學(xué)和組織學(xué)上的特殊類型，若出現(xiàn)梁索狀排列可類似肝細胞癌，需要注意鑒別。癌細胞分化程度可分為好、中、差三級。

　?。?）代表性的標志物：免疫組化檢查細胞角蛋白19（CK19）和粘糖蛋白-1（MUC-1），可顯示細胞質(zhì)陽性。

　　3、混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比較少見，在一個肝腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)，同時存在HCC和ICC兩種成分，二者混雜分布，界限不清，分別表達各自的免疫組化標志物。

　　4、其他類型。原發(fā)性肝癌中還有些少見類型肝癌，如透明細胞型、巨細胞型、硬化型和肝纖維板層癌等。其中，F(xiàn)LC為HCC的一種特殊和少見的組織學(xué)亞型；其特點是多見于35歲以下的年輕患者，通常沒有乙型肝炎病毒感染及肝硬變背景，惡性程度較HCC低，且腫瘤常較局限，因此本病通?？捎惺中g(shù)切除的機會，預(yù)后較好。腫瘤大多位于肝左葉，常為單個，境界清晰，邊緣呈扇形質(zhì)地硬，剖面見纖維間隔橫貫瘤體；鏡下可見：瘤細胞呈巢團狀，部分呈相互吻合的瘤細胞索，周圍有致密的纖維組織呈板層樣包繞，瘤細胞較大，呈立方形或多角形，胞漿豐富，呈強嗜酸性，核仁明顯，瘤組織內(nèi)血竇豐富。

　　5、病理報告的主要內(nèi)容。肝癌的病理報告強調(diào)規(guī)范化和標準化。內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤大小和數(shù)目、生長方式、病理分型、血管癌栓、組織學(xué)類型、分化程度、包膜侵犯、衛(wèi)星灶、手術(shù)切緣、癌旁肝組織 （慢性肝炎的病理分級與分期以及肝硬化的類型）、免疫組化以及分子病理學(xué)指標等。此外，還可附有與肝癌藥物靶向治療、生物學(xué)行為以及判斷預(yù)后等相關(guān)的分子標志物的檢測結(jié)果，提供臨床參考。

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