傳統(tǒng)的心血管風險模型多是基于“10年風險”，但這項研究相當于評估了女性的“余生風險”。

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高敏C反應蛋白和脂蛋白（a) 是反映心血管健康情況的重要指標，它們常出現(xiàn)在體檢報告單上，若出現(xiàn)異常，則提示未來發(fā)生心肌病、冠心病等的風險可能會隨之增加。

在上個月倫敦召開的歐洲心臟病學會年會（ESC 2024）上，研究人員公布了一項長達30年的隨訪研究結果，顯示這3個指標能獨立預測女性30年后發(fā)生心臟病、中風等重大心血管事件的風險，還就風險增加值給出了具體數(shù)據(jù)。這項研究也同步刊登在《新英格蘭醫(yī)學雜志》首頁。

根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2023》推算，我國現(xiàn)有心血管病患病人數(shù)3.3億。除了常見的LDL-C，研究顯示過高的脂蛋白（a）也將獨立產(chǎn)生危害。但目前沒有任何針對性的治療方式可以降低脂蛋白（a）水平，幾款藥物的研發(fā)仍在推進之中。

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心內科主任醫(yī)師陳楨玥告訴“醫(yī)學界”，此次研究的隨訪時間長，樣本量大，“傳統(tǒng)的心血管風險模型多是基于‘10年風險’，但這項研究從中年期開始持續(xù)了30年，相當于是評估了女性的‘余生風險’?！?/p>

有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國有20%以上的成年人群LDL-C超過了130mg/dL，不達標。LDC-C俗稱“壞膽固醇”，它容易在血管壁上形成斑塊引發(fā)動脈粥樣硬化，導致心臟疾病的發(fā)生。近年來，LDL-C異?；疾÷视忻黠@的年輕化趨勢。

而高敏C反應蛋白、脂蛋白（a) 和生活方式等的關聯(lián)性則較弱，其中脂蛋白（a) 主要和遺傳因素相關，我國大約20%的人群脂蛋白（a) 偏高。

針對這3個指標，美國哈佛大學陳曾熙公共衛(wèi)生學院Paul Ridker教授在30年前就啟動了這項大規(guī)模隊列研究，納入了27939 名平均年齡為 54.7 歲的女性醫(yī)護工作者，在最初對她們進行檢測后，根據(jù)每個指標數(shù)值的高低，劃分成了5等分。

結果顯示，30年間這些女性累積發(fā)生了 3662 起重大心血管事件。LDL-C臨床上界定的正常值是 < 3.37mmol（130 mg/d），對于LDL-C最高的20%人群（129.7mg/d ~ <150.7mg/d），30年內出現(xiàn)心血管疾病的風險，是最低20%人群的1.36倍。

脂蛋白（a) 和高敏C反應蛋白的正常值則一般認為分別是不超過30mg/dl和2.5mg/dL。本次研究中，脂蛋白（a) 最高的人群（≥44.1mg/dl）30年內的風險是正常人群的約1.33倍，高敏C反應蛋白則為1.7倍。

如果將這3項指標綜合考慮，其影響則會更加顯著。與指標全部正常者相比，3項指標水平均高的女性，發(fā)生重大心臟疾病的可能性要高近4倍，發(fā)生中風的風險也接近2倍。

“過往，臨床上常關注的是在某個單獨的時間節(jié)點，患者不同指標的異常可能帶來的健康影響。而這項研究則統(tǒng)計了30年內相關異常指標累積暴露的風險?！标悩E玥告訴“醫(yī)學界”。

此次研究中，參與者本就為健康素養(yǎng)較高的醫(yī)護人員，超過50%的患者都已接受了他汀降脂治療，但大量的心血管事件仍會隨時間推移而發(fā)生。

“這提示我們未來在慢病管理中，可能需要對年輕人群建立健康檔案，綜合考量不同指標的實時情況，去預測未來心血管疾病的風險，看是否需要早期干預，如何干預?！标悩E玥說。

事實上，尤其在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，公眾早已對包括LDL-C、甘油三酯在內的血脂四項指標的健康影響有所了解，LDL-C升高后應盡早干預也早已成為學界共識。在藥物治療上，最早是他汀，隨后是PCK9單抗，如今“一針管半年”的基因療法類長效降脂藥也廣泛應用于臨床。

但高敏C反應蛋白和脂蛋白（a）的管理情況則有所不同，尤其是脂蛋白（a)，它可以沉積在血管壁上，促進動脈粥樣硬化的形成。今年年初發(fā)表于《美國心臟病學會雜志》的一項遺傳學分析甚至顯示，脂蛋白（a）的致動脈粥樣硬化作用，大約是LDL的6.6倍。

“很早就有流行病學調查表明，脂蛋白（a）升高是心血管疾病的獨立危險因素。但由于始終缺乏特效療法，單獨控制脂蛋白（a）能降低多少風險？一直缺乏高質量的證據(jù)?！标悩E玥說。

另一方面，也正是因為沒有特效治療藥物，陳楨玥告訴“醫(yī)學界”，“過去很多醫(yī)生都不會給患者檢測脂蛋白（a)，因為即便發(fā)現(xiàn)異常，也沒有任何好的干預辦法，還要花大量時間和患者解釋，徒增患者恐慌?！?/p>

“大概也就是從近兩三年開始，脂蛋白（a）開始愈發(fā)受到醫(yī)生重視，不少患者也會主動來咨詢。其中重要的原因在于，降脂藥研發(fā)屢屢破冰，但醫(yī)生發(fā)現(xiàn)一些患者的血脂已經(jīng)控制得很好了，卻仍發(fā)生了重大心血管疾病。于是越來越多人就開始關注脂蛋白（a）這類脂質蛋白相關風險指標?！标悩E玥說。

對患者脂蛋白（a）的管理非?？简炁R床醫(yī)生的經(jīng)驗和水平，積極鍛煉，合理飲食等能在總體上降低心血管疾病發(fā)生風險，但由于脂蛋白（a）主要由遺傳導致，改變生活方式的影響微乎其微。

而作為一線降脂藥的他汀類藥物，它在降脂的同時會升高脂蛋白（a）水平。PCK9抑制劑類藥物雖能同時降低LDL-C和脂蛋白（a)，但對脂蛋白（a）的降幅很有限（約20%），同時降低后是否有心血管獲益，并無證據(jù)。

“臨床治療中，醫(yī)生的關注點不是單獨的幾個指標是否改善，而是要總體預測能否降低患者未來疾病發(fā)生的風險?！标悩E玥說，以他汀為例，雖然它會部分升高脂蛋白（a)，但將帶來多大危害并不明確。而他汀降脂后的獲益卻早已經(jīng)過驗證的，因此它依舊是一線推薦的治療藥物。

“但有些患者，LDL-C水平已經(jīng)得到控制或只是略高，脂蛋白（a）卻嚴重超標，這時候又應該采取何種策略？目前沒有統(tǒng)一的共識或指南去做出指導，這要求醫(yī)生對患者做出個性化的綜合評估?！标悩E玥表示。

雖然此次研究給出了3項指標不同程度的升高分別帶來的風險具體是多少，但陳楨玥認為，這還不足以指導臨床的用藥決策。“包括是否有心血管疾病家族病史？種族、生活方式、經(jīng)濟因素等情況如何？我們還需要更多研究?！标悩E玥說。

現(xiàn)階段，由于缺乏明確的證據(jù)，對于單純出現(xiàn)脂蛋白（a）升高的人群，臨床并不推薦進行藥物干預，僅以長期隨訪管理為主，但隨著多款降脂蛋白（a）特效藥研發(fā)的推進，未來情況或許將有所改善。

據(jù)了解，一款基因療法創(chuàng)新藥的II期臨床試驗顯示，它可以使得脂蛋白（a）降低80%以上，目前該藥物的III期臨床仍在推進之中，預計2025年將公布結果。

此次研究的參與者均為女性，結果是否也能反映男性的情況？陳楨玥分析，“女性會經(jīng)歷孕期、絕經(jīng)期、老年期等不同的生理階段，不同時期體內激素等的變化和男性差異較大，因此此次研究不太能代替男性中的研究結果。”

“但這也提示，在未來針對心血管相關疾病危險因素的管理中，應該充分考慮男女性的差異，制定不同的策略。這在目前的臨床診療中做得并不夠好?！标悩E玥說。研究發(fā)布后，哥倫比亞婦女心臟中心聯(lián)合主任Sonia Tolani教授同樣指出，“評估女性的心臟疾病風險一直非常困難，我們使用的許多傳統(tǒng)風險因素，往往低估了女性的終生風險?！?/p>

以高敏C反應蛋白為例，據(jù)陳楨玥介紹，它屬于炎癥相關指標，受到各種急性、慢性感染、基礎疾病等的影響，波動性大，過去并不認為是一個能有效預測長期健康風險的生物標志物。

“但本次研究卻提示，高敏C反應蛋白的累積暴露與心血管事件風險的相關性，比LDL-C和脂蛋白（a）還要大。我們認為或許是因為女性在不同的時期，炎癥水平相比男性會存在一定的差異?！?/p>

“針對高敏C反應蛋白升高，過度抗炎會增加感染風險，但不管它，研究又提示長期心臟疾病的風險會升高。那應該如何抵沖風險增加獲益？在未來的慢病管理中，醫(yī)生還應該更多關注個體差異，通過更多研究去找到一個平衡點。”陳楨玥說。

值得一提的是，出于人種差異，此次研究的預測數(shù)值對亞洲人群的參考意義也是有限的。陳楨玥表示，由于過去國內缺乏大規(guī)模的隨訪數(shù)據(jù)庫，真實世界的心血管疾病風險數(shù)據(jù)多是基于歐美人群的研究結果。

“目前國內正在逐漸完善這一方面，許多隊列項目也在構建之中，最終希望能有一個大的數(shù)據(jù)庫，能夠精準反映中國人群的相關疾病特征。”陳楨玥說。

參考文獻：

1.Lp(a)致動脈粥樣硬化，約為LDL的6.6倍！JACC遺傳學研究

相關知識

健康體檢基因檢測項目匯總
新奇 手指溫度可預測心臟病
2024年基因檢測項目解析：主要檢測內容一覽
幾乎所有的疾病都和基因相關，基因測序可檢測150多種疾病的患病風險！
超聲檢測大鼠心臟結構與功能
梁耐鵬：遺傳咨詢與基因檢測：了解遺傳疾病的風險與預防
運動風險基因檢測
武隆區(qū)疾病預防控制中心接受國家食品安全風險評估中心督導檢查
張旭濤：基因檢測：預知未來的健康風險
司美格魯肽3期試驗結果公布，降低心臟病、中風發(fā)作風險達20%

網(wǎng)址: 這3項體檢指標，能提前30年預測心臟病風險！ http://www.u1s5d6.cn/newsview85329.html