子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，結合患者 的年齡及生育要求，尤其是多發(fā)子宮肌瘤，常采用 全子宮切除的手術方式。但部分患者術后出現(xiàn)盆 腔包塊，該包塊可有多種病變類型，其診斷和治療 難度明顯大于初次發(fā)現(xiàn)的盆腔包塊。該包塊類型 多為卵巢、輸卵管疾病或盆腔炎性疾病，本文報道 子宮肌瘤全子宮切除術后再發(fā)圓韌帶肌瘤1例。 為擴展診斷思路，并結合本例的診治過程對既往 盆腔手術史造成再次手術困難進行思考及總結。

1 病歷摘要

患者60歲，因“全子宮切除術后10年，發(fā)現(xiàn)盆 腔腫物5個月”于2018年1月8日入院。患者10年 前因“多發(fā)子宮肌瘤”于外院開腹行全子宮切除 術。術后恢復好，未定期復查。5個月前體檢超聲 提示：右附件區(qū)腫物，直徑約5cm，為求治療來筆者 所在醫(yī)院，復查超聲提示：殘端未見明顯異常；左 附件區(qū)低回聲，范圍6.4cm×3.7cm×3.4cm，右附件 區(qū)可見偏囊性回聲，范圍4.1cm×3.1cm×3.8cm，內(nèi) 見密集細點狀回聲（見圖1）。腫瘤標志物3項 （CEA、CA125、CA19-9）正常。既往：33年前行剖 宮產(chǎn)術，高血壓病史16年，糖尿病病史15年，口服 藥物控制血壓、血糖在正常范圍內(nèi)。入院查體：陰 道通暢，殘端愈合好，右側附件區(qū)可觸及直徑約 5cm偏囊性包塊，活動差、無壓痛，左側附件區(qū)未觸 及明顯包塊。入院診斷：右附件區(qū)腫物：右側輸卵管積水？右卵巢囊腫？左附件區(qū)低回聲待查：卵 巢腫瘤？子宮肌瘤？高血壓3級， 2型糖尿病，全子 宮切除術史，剖宮產(chǎn)術史。于2018年1月10日行 腹腔鏡探查術，術中見：大網(wǎng)膜、腸管與前腹壁及 兩側盆壁廣泛粘連，完全遮擋盆腔，仔細分離粘連 暴露盆腔，見子宮缺如，右側卵巢囊腫，直徑約 5cm，右側輸卵管與卵巢粘連，外觀未見明顯異 常。左側卵巢萎縮，部分與左側輸卵管粘連融合， 并粘連于左側盆壁。陰道殘端部位被腸管及大網(wǎng) 膜粘連包裹，分離粘連后于左側圓韌帶殘端與陰 道殘端左側緣間側盆壁處見一略突起結節(jié)，直徑 約8cm，質硬?？紤]為左側圓韌帶殘端肌瘤，分離 包塊時見該處圓韌帶殘端長約2.5cm，該肌瘤結節(jié) 由3枚肌瘤結節(jié)融合而成（見圖2）。切除雙側附件 及該處質硬包塊、殘余圓韌帶組織（見圖3）。剖開 圓韌帶肌瘤結節(jié)，切面可見漩渦狀結構?；颊咝g 后恢復好，術后病理提示：（圓韌帶）平滑肌瘤； （右）卵巢單純性囊腫，輸卵管未見明顯病變； （左） 卵巢及輸卵管粘連，可見粘連帶樣結構（見圖4）。

2 討論

全子宮切除術是治療婦科良性子宮疾病的一 種常見術式，根據(jù)患者的年齡及疾病情況，術中保 留單側或雙側附件。子宮切除術后發(fā)生盆腔包塊 并不少見，且多種多樣，可有盆腔包裹性積液、輸 卵管卵巢囊腫、卵巢或輸卵管腫瘤、殘余卵巢綜合 征、殘端癌等，其中炎性包塊及卵巢腫瘤較多 見［1-2］。隨著腹腔鏡技術的應用和發(fā)展，國內(nèi)外時 有腹腔鏡下全子宮切除術后繼發(fā)腹膜播散性平滑 肌瘤的報道，多由于術中對瘤體的分割致肌瘤碎 屑播散種植導致［3-4］。因此，有學者提出，腹腔鏡下 子宮肌瘤切除術經(jīng)陰道后壁中段切口取出標本可 減少瘤體分隔取出造成的肌瘤播散［5］。文獻中也 有開腹全子宮及雙附件切除術后多年陰道殘端出 現(xiàn)平滑肌瘤的報道［6］。另有1例因子宮肌瘤行經(jīng)全子宮切除術后多年陰道殘端平滑肌瘤反復復 發(fā)的報道，其中第2次復發(fā)是在雙側附件切除術后 體內(nèi)雌激素水平低下的環(huán)境中出現(xiàn)的，因此，認為 和雌激素關系并不強，而是“復發(fā)的良性轉移性平 滑肌瘤” ［7］。與通常認為的“良性轉移性平滑肌瘤” 不同，后者多指在遠離盆腔的部位出現(xiàn)平滑肌瘤， 如常見出現(xiàn)于肺，多數(shù)病例發(fā)生于子宮手術治療 平滑肌瘤之后［8］。其具體機制不詳，有學者認為與 全子宮及雙附件切除術后雌激素的應用有關［9］。 也有學者認為可能是通過血行或淋巴途徑播散， 或是局部平滑肌組織增殖導致［10-11］。 盆腔韌帶肌瘤較為罕見［12］。該類型肌瘤主要 是由于韌帶中的平滑肌組織增生或漿膜下肌瘤突 入韌帶而致，全子宮切除術后盆腔包塊來源于韌 帶殘端報道較少。丁勇利等［13］曾報道包塊為宮骶 韌帶肌瘤1例。Kyriakopoulos等［7］的文章未指明復 發(fā)的陰道殘端肌瘤是否來源于宮骶韌帶或主韌帶 等部位，不同肌瘤來源可能提示有不同的發(fā)病機 制，仍需進一步研究。本例患者既往因多發(fā)子宮 肌瘤行全子宮切除術，本次手術中見該肌瘤結節(jié) 來源于左側圓韌帶殘端，術后病理提示平滑肌瘤， 考慮為左側圓韌帶內(nèi)平滑肌組織增生所致。 全子宮切除術后盆腔包塊的診斷難度大于初 次發(fā)現(xiàn)的盆腔包塊，主要診斷方法為經(jīng)腹或經(jīng)陰 道超聲檢查，其無創(chuàng)并且準確定位［14］。我們所報 道的該患者，因圓韌帶肌瘤結節(jié)位于側腹膜后左 側圓韌帶殘端處，未壓迫其他組織器官，故患者無 自覺癥狀，查體未觸及該包塊，僅在體檢時超聲發(fā) 現(xiàn)。但超聲的準確性與超聲醫(yī)師的技術及經(jīng)驗有 很大相關性。本例患者術前曾行多次超聲檢查， 部分超聲未提示該包塊，僅提示右附件區(qū)包塊（術 中證實為右卵巢囊腫），部分超聲提示為雙附件區(qū) 包塊，陰道殘端處未見明顯異常；僅術前最后一次 超聲提示陰道殘端左側低回聲包塊，結合超聲影 像考慮為子宮肌瘤可能。術前需要結合患者病 史、查體、腫瘤標志物，必要時行盆腔CT或MRI等 輔助檢查來初步診斷。但全子宮切除術后盆腔包 塊診斷困難，最終明確診斷仍需手術中所見及術 后病理結果。 全子宮切除術后盆腔包塊，術前完善檢查，初 步判斷腫物良惡性質后，即使考慮良性，為避免延 誤病情，仍需手術治療，最終診斷仍需根據(jù)術后石 蠟病理。因此，手術治療仍是最可靠的治療方案。但是全子宮切除術后需考慮存在盆腔廣泛粘 連、盆腔結構發(fā)生變異、腸管或膀胱輸尿管與周圍 粘連致密。腹腔鏡手術損傷小，住院時間短，術后 恢復快，但該類患者腹腔鏡手術難度較大，術者需 有良好的腹腔鏡下粘連分解的能力，良好的異常 解剖結構辨識能力。術前充分了解前次手術過 程，充分腸道準備，大便要求為稀水便，術前備血， 術野皮膚準備，備開腹手術器械；如輸尿管被壓 迫，術前可放置輸尿管支架；如可疑惡性者術前聯(lián) 系冰凍病理檢查。任何手術都需要良好的溝通， 因此，術前應充分向患者及家屬講明病情。本例 患者術中也證實存在嚴重的盆腔腸管、膀胱的廣 泛粘連，且該圓韌帶肌瘤結節(jié)位于左側陰道殘端， 側腹膜后，緊貼輸尿管和膀胱，術中需仔細分離粘 連，恢復解剖結構，辨別輸尿管走行后打開側腹膜 施行手術，避免損傷輸尿管及膀胱。術中見該側 殘余圓韌帶較長，應同時切除盆腔可見之殘余圓 韌帶組織。由于準備充分，手術仔細，過程順利， 術后給予抗炎治療后患者恢復良好。 綜上，全子宮切除術后盆腔包塊種類多樣，診 斷及處理相當困難。術前應詳細了解病史，最好 能閱讀既往手術記錄，應充分利用輔助檢查手段， 做出初步診斷并制定治療方案。這種手術后的再 次手術難度明顯提高，術前應準備充分，請手術經(jīng) 驗豐富的醫(yī)師主持手術，避免不必要的副損傷。 因患者多數(shù)年齡較大，如存在合并癥應積極治 療。如不排除包塊有惡性可能，必要時術中行冰 凍病理檢查。知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆。

參考文獻略。

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