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作者：楊慧霞 北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

來源： 全科醫(yī)學論壇

　　妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)，是指妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，不包括妊娠期已經(jīng)存在的糖尿病。隨著人群中糖尿病發(fā)病率的日益升高，及妊娠期GDM篩查診斷受到廣泛重視，其發(fā)生率不斷上升。GDM發(fā)生與妊娠期機體內(nèi)胰島素抵抗逐漸增強密切相關(guān)，孕婦的血糖升高主要發(fā)生在妊娠中后期，如果不加以控制，將導致母兒并發(fā)癥增加，如胎兒高胰島素血癥，巨大兒，新生兒低血糖等，后代遠期發(fā)生肥胖、糖尿病以及心血管并發(fā)癥機會明顯增加。

　　多年來，GDM的診斷方法和標準一直存在爭議，為此，2001年在美國國立衛(wèi)生研究院(National Institute of Health，NIH)的支持下，進行了一項全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結(jié)局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes，HAPO）”根據(jù)這一研究結(jié)果國際妊娠合并糖尿病研究組織（IADPSG），2010年提出了GDM診斷的新標準，WHO在2013年也制定出妊娠期高血糖診斷標準。我國在2011年也進行了GDM診斷標準的修訂，并且于2014年發(fā)布了由中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組以及中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組聯(lián)合發(fā)布妊娠合并糖尿病診治指南。

　　妊娠期糖尿?。℅DM）診斷

　　GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，孕期首次產(chǎn)前檢查被診斷的糖尿病患者，如果血糖升高程度已經(jīng)達到非孕期DM標準，應將其診斷為DM而非GDM。GDM診斷方法和標準如下：

　　1、推薦有條件的醫(yī)療機構(gòu)，應對所有尚未被確診為糖尿病的孕婦，在妊娠24～28周以及28周后才來就診者，進行75g葡萄糖耐量試驗(Oral Glucose Tolerance Test, OGTT)。

　　OGTT的方法

　　OGTT前禁食至少8h，試驗前連續(xù)三天正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間）。放入含有氟化鈉試管中采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。

　　75g OGTT的診斷標準

　　空腹及服葡萄糖后1、2時的血糖值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L(92 mg/dl、180 mg/dl、153mg/dl)。任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。

　　2、孕婦具有糖尿病高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75g 0GTT；FPG<4.4mmol ，發(fā)生gdm可能性極小，可以暫時不做75g=""><5.1mmol>

　　3、孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常者，必要時可在孕晚期重復OGTT。

　　4、隨孕周增加，早孕期FPG 逐漸下降，因而，早孕期FPG不能作為GDM診斷依據(jù)。

　　未定期檢查者，如果首次就診時間在孕28周以后，建議初次就診時進行75g OGTT或FPG。

　　妊娠期糖尿病的血糖監(jiān)測

　　1、自我血糖監(jiān)測（SMBG）

　　采用微量血糖儀測定毛細血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦，血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應用胰島素治療者，建議每日七次血糖監(jiān)測三餐前半小時、三餐后2h，夜間血糖；血糖控制穩(wěn)定后至少每周復查一天的血糖（包括餐前、餐后以及夜間），根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素的用量。不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時建議每周應檢查一天四次血糖，包括空腹及三餐后2h未梢血糖監(jiān)測。

　　2、連續(xù)動態(tài)血糖測量（CGM）

　　孕前DM血糖控制不理想或者血糖明顯異常的GDM，需要加用胰島素者。大多數(shù)GDM孕婦并不需要CGM，不主張使用CGM作為臨床常規(guī)監(jiān)測血糖的手段。

　　3、GHbA1c測定

　　GHbA1c反映取血前2~3個月的平均血糖水平，可作為糖尿病長期控制的良好指標，用于GDM診斷后的初次評估時，需要胰島素治療的GDM孕婦推薦每2個月檢查一次。

　　4、孕期血糖控制目標

　　經(jīng)過醫(yī)學營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy, MNT）和運動后孕婦血糖達不到下述標準應及時加用藥物進一步控制血糖。GDM孕婦餐前血糖≤5.3mmol/L（95mg/dl）；餐后1小時血糖≤7.8mmol/L（140mg/dl）；餐后2小時血糖≤6.7mmol/L（120mg/dl）；夜間血糖不低于3.3mmol/L（60mg/dl），孕期GHbA1c最好<>

　　5、尿酮檢測

　　尿酮體有助于及時發(fā)現(xiàn)孕婦攝取碳水化合物或熱量不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的一個敏感指標，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應及時監(jiān)測。

　　6、尿糖檢測

　　由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映患者的血糖水平，不建議孕期常規(guī)檢測。

　　孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測

　　1、妊娠期高血壓的監(jiān)測：每次孕期檢查時應監(jiān)測血壓及尿蛋白，一旦并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。

　　2、羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測：注意患者的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時行B超檢查，了解羊水量。

　　3、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）癥狀的監(jiān)測：孕期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查病人的血糖，尿酮體，必要時行血氣分析，明確診斷。

　　4、感染的監(jiān)測：注意有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測。

　　胎兒監(jiān)測

　　1、胎兒發(fā)育的監(jiān)測：在孕中期應用超聲對胎兒進行產(chǎn)前篩查，孕晚期應4-6周一次超聲波檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測胎兒腹圍（AC）等。同時，監(jiān)測羊水量等。

　　2、胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評價：妊娠晚期孕婦應注意監(jiān)測胎動，需要應用胰島素或口服降糖藥物的糖尿病者，孕32周起，每周1次NST?？梢蒄GR尤其應嚴密監(jiān)測。

　　3、促胎兒肺成熟：孕期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應在計劃終止妊娠前48小時，促進胎兒肺成熟。

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