作為一個健康人，我們經(jīng)常會關(guān)注自己的睡眠情況，昨晚我睡眠夠不夠、有沒有做夢、今天精神又怎樣、生活有沒有受影響？有些人甚至成魔。不言而喻，睡眠對我們影響重大，那么每天成千上萬個病人的睡眠情況怎么樣？對其病情有影響嗎？影響又有多大？即使不是精神科，身為主管醫(yī)生的你了解嗎？

為了更好的幫助臨床患者康復(fù)，來自康涅狄格大學(xué)醫(yī)學(xué)院心理系的 Kamath 教授針對患者的睡眠障礙做了詳細(xì)描述，包括睡眠障礙發(fā)生，與原始疾病的關(guān)系，病因、診療等各個方面，并發(fā)表在 2015 年的 Psychiatr Clin N Am。

研究顯示患者伴發(fā)睡眠障礙的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人。更讓人擔(dān)心的是，患者經(jīng)常只關(guān)注原始疾病而忽略了睡眠問題。有時(shí)，睡眠障礙是疾病癥候群的一部分，具體包括：失眠、嗜睡、睡眠呼吸障礙、多動腿綜合征（RLS）、周期性肢體運(yùn)動障礙（PLMD）、快速眼動行為障礙及發(fā)作性睡病。

大量的報(bào)道顯示癌癥病人多伴有睡眠障礙。心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸障礙、腸胃系統(tǒng)疾病、疼痛及其他系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)睡眠障礙的報(bào)道也在逐步增加。但是仍缺乏系統(tǒng)研究。本文將盡可能詳細(xì)地介紹不同疾病患者的睡眠問題，主要以癌癥患者為主，并跟據(jù)現(xiàn)有證據(jù)試圖從病理生理學(xué)、評估及管理上提出幾點(diǎn)建議。

DSM-5 中睡眠障礙相關(guān)部分有明顯變化，淘汰了由軀體或是心理疾病引起的睡眠障礙這一亞群，原發(fā)性失眠或是嗜睡癥也簡化為失眠癥或嗜睡癥，如果伴有軀體或心理疾病需注明兩者之間的關(guān)系。但相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有下降。變得更加簡化、適用。這些變化突出了睡眠障礙與原始疾病的動態(tài)關(guān)系，同時(shí)也重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了睡眠障礙的重要性，將睡眠障礙作為一個獨(dú)立的關(guān)注點(diǎn)，需要準(zhǔn)確評估、處理。

常見系統(tǒng)疾病患者睡眠障礙

1. 癌癥患者的睡眠障礙

癌癥患者的睡眠情況吸引了大多數(shù)人的眼球，其流行病學(xué)、病理生理學(xué)、評估及治療方面都有研究。越來越多的證據(jù)表明睡眠障礙明顯降低了癌癥病人的生活質(zhì)量和社會功能，甚至增加了癌癥病人的死亡率。癌癥類型、不同時(shí)期、治療情況及副作用發(fā)生程度、共病等不同，癌癥患者睡眠障礙的發(fā)生率在 25%~60% 之間。

其中最常見的是失眠癥。失眠可能是首發(fā)癥狀，或是長期存在，又或是癥候群之一，平均每星期有三個晚上會失眠，表現(xiàn)為入睡困難或睡眠中醒覺（>30 分鐘），睡眠比例下降（睡眠效率 <85%），不同程度的影響日間社會功能，患者為此痛苦。失眠也成了影響癌癥及其治療的第二大生物和 / 或心理因素。

2. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者睡眠障礙

研究顯示，多發(fā)性硬化患者睡眠障礙的發(fā)生率明顯高于正常人，發(fā)生率 25%~62%。睡眠障礙是導(dǎo)致疲勞的最關(guān)鍵原因，使患者更加衰弱。睡眠效率的下降與患者疲勞程度成明顯的正相關(guān)。同時(shí)睡眠障礙與患者發(fā)生抑郁、焦慮、殘疾及生活質(zhì)量的下降也存在相關(guān)性?；颊叱Ｒ姷乃哒系K包括失眠、不安腿綜合征、睡眠呼吸障礙?？赡芘c炎癥及褪黑素水平紊亂有關(guān)。

癲癇，另一個伴有高睡眠障礙發(fā)生率的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。研究表明痙攣發(fā)作影響睡眠結(jié)構(gòu)，近期一項(xiàng)研究結(jié)果表明，癲癇患者痙攣發(fā)作時(shí)，快速眼動期睡眠相明顯縮短，而 I 期睡眠相明顯增加。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。

另一個可能的原因是抗癲癇藥物的副作用。也有證據(jù)顯示某些類型（如部分性發(fā)作）的睡眠障礙可能是疾病的固有表現(xiàn)。睡眠障礙影響患者生活質(zhì)量及恢復(fù)能力。癲癇患者常見的睡眠障礙有失眠、睡眠呼吸障礙及周期性肢體運(yùn)動障礙（PLMD）。

睡眠呼吸障礙在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病中也很常見，如肌萎縮側(cè)索硬化癥及重癥肌無力，遺傳性肌肉疾病中的肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良，神經(jīng)退行性疾病中的多系統(tǒng)萎縮及阿爾茲海默病。

3. 疼痛綜合癥患者的睡眠障礙

多種風(fēng)濕?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、硬皮病、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及格林綜合癥等）合并疼痛綜合癥的患者都有睡眠障礙。疼痛及睡眠障礙增加了這些患者抑郁、焦慮及疲勞的危險(xiǎn)性。中縫大核神經(jīng)元調(diào)節(jié)丘腦皮層的痛覺通路，而這些神經(jīng)元又受到睡眠 - 覺醒環(huán)路的調(diào)節(jié)。深睡眠時(shí)抑制疼痛神經(jīng)元被激活，覺醒時(shí)疼痛神經(jīng)元被激活。因此睡眠剝奪，尤其是快速眼動期睡眠剝奪可導(dǎo)致痛閾降低。

4. 其他系統(tǒng)疾病患者的睡眠障礙

發(fā)生心血管意外（急性心肌梗死、冠脈旁路移植術(shù)、經(jīng)皮介入術(shù)）的患者恢復(fù)期時(shí)睡眠障礙發(fā)生率也高于正常人。其睡眠障礙也與患者抑郁、焦慮發(fā)生率密切相關(guān)，同時(shí)也影響患者的治療依從性、功能恢復(fù)及心臟康復(fù)。部分腸胃疾病患者也易伴有睡眠障礙，如胃食管返流癥、消化性潰瘍、炎癥性腸病、腸易激綜合癥及肝臟疾病?？赡芘c炎癥通路有關(guān)。

睡眠障礙的危險(xiǎn)因素

發(fā)生睡眠障礙的危險(xiǎn)因素是多方面的。包括個體傾向、急性及慢性因素。確定的生物學(xué)因素包括焦慮或情緒疾病既往史或家族史、物質(zhì)依賴個人史或家族史，這都會提高患者睡眠障礙的易感性。心理或社會因素包括高應(yīng)激反應(yīng)、高性欲、高睡眠反應(yīng)性、人際沖突等。

1. 誘發(fā)因素包括軀體或心理疾病導(dǎo)致睡眠 - 覺醒環(huán)路紊亂，如前炎性細(xì)胞活素水平升高、原有疾病的共有癥狀或共病等。

2. 癌癥或癌癥治療中出現(xiàn)的心肺相關(guān)性疾病、疼痛或是疲勞癥狀、腸胃功能紊亂等都會誘發(fā)或加重睡眠障礙。

3. 藥物的直接或間接副作用也會導(dǎo)致睡眠障礙，如治療自體免疫性疾病的皮質(zhì)類固醇、化療或是生物制劑等。

4. 社會心理因素如反復(fù)住院、疾病帶來的痛苦、診療不確定性、負(fù)性社會事件（失業(yè)）等都會加重睡眠障礙。

5. 睡眠問題持續(xù)存在以及共病癥狀又會導(dǎo)致睡眠不良行為，如認(rèn)知扭曲、長期依賴藥物或是亂用藥。如此反復(fù)，惡性循環(huán)。

6. 某些藥物突然撤藥也會加劇睡眠障礙，如苯二氮卓類、非苯二氮卓類催眠藥、以及包括阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺劑在類的其他中樞系統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥等。

7. 除此之外，醫(yī)院環(huán)境因素也會加劇睡眠障礙。如醫(yī)院夜間常規(guī)巡視、治療流程、室友作息習(xí)慣、噪音、甚至房間溫度等多種因素都會影響病人的睡眠。

睡眠紊亂會嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)，進(jìn)一步增加患者痛苦、影響其人際關(guān)系及社會功能，降低生活質(zhì)量。而且，睡眠障礙帶來的一系列連鎖反應(yīng)，包括白天疲乏、煩躁、易怒、情緒不穩(wěn)、認(rèn)知損害，會嚴(yán)重影響患者的判斷能力，甚至不愿配合治療，疾病惡化、共病率及死亡率攀升，如此惡性循環(huán)，治療依從性大大降低，預(yù)后越來越差。

發(fā)病機(jī)制

越來越多的證據(jù)表明慢性炎癥及先天免疫系統(tǒng)的異常激活導(dǎo)致包括睡眠障礙在內(nèi)的一系列癥候群。動物模型及人體實(shí)驗(yàn)研究證明選擇性前炎性細(xì)胞活素系統(tǒng)紊亂可誘發(fā)「疾病綜合癥」，包括抑郁、疲乏、睡眠障礙。

當(dāng)然這其中也少不了下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸的作用，影響神經(jīng)遞質(zhì) 5- 羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺的生成與釋放，出現(xiàn)一系列異常行為，包括睡眠紊亂。也有研究顯示心理壓力通過交感神經(jīng)系統(tǒng)激活前炎性細(xì)胞活素及其信號通路，使癥狀進(jìn)一步加重。

患者，尤其是癌癥或心血管疾病患者，其行為并發(fā)癥與體內(nèi)炎癥及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂存在密切聯(lián)系。患者并發(fā)的疲乏、抑郁、認(rèn)知損害及睡眠障礙等行為問題越多，其前炎性細(xì)胞活素水平越高、體內(nèi)皮質(zhì)醇節(jié)律越低平，并伴有明顯的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、神經(jīng)遞質(zhì)水平紊亂。這可能提示疾病之間存在共同的病理生理機(jī)制。

睡眠障礙的篩查與評估

綜上所述，多種因素誘發(fā)患者睡眠障礙。睡眠障礙可能是疾病癥候群的一部分，也可能是共病癥狀，亦或是藥物治療的副作用。因此了解患者的原始癥狀及其與睡眠障礙之間的關(guān)系對評估患者的睡眠情況至關(guān)重要。持續(xù)睡眠障礙會增加患者患病的易感性，睡眠障礙的治療不容忽視。

1. 篩查

鑒于睡眠障礙的高發(fā)病率及不良影響，需密切監(jiān)測患者睡眠情況。初步識別睡眠障礙主要是訪談評估，主要圍繞以下兩個問題，問題 1：平均每個星期是否有 3 個或以上晚上睡眠欠佳？問題 2：睡眠問題是否影響次日生活及社會功能。也有指南推薦使用 Epworth 睡眠量表（ESS）、PROMIS 睡眠溫度儀、失眠程度指數(shù)（ISI）等輔助工具。

2. 評估

初步訪談了解患者睡眠的大致情況，包括：睡眠規(guī)律、身體狀況、服藥情況、心理評估、有無物質(zhì)依賴、飲食習(xí)慣、是否鍛煉及活動強(qiáng)度，可以的話還需進(jìn)一步了解照顧者的常規(guī)情況。訪談結(jié)合體格檢查，才能更加準(zhǔn)確的評估患者睡眠狀態(tài)，以利診療。具體來說分兩步：

第一步：了解患者睡眠的一般情況，采用失眠程度指數(shù)或是睡眠日志等隨訪患者兩周或以上睡眠情況，需要記錄的指標(biāo)包括：總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、睡眠效率、醒覺時(shí)間、白天休息情況、生物鐘節(jié)律、日間嗜睡度、主觀睡眠質(zhì)量。

還需了解患者睡眠障礙對白天日?；顒?、生活質(zhì)量、人際關(guān)系及工作的影響程度，以及患者對睡眠及睡眠障礙的認(rèn)知。最后還需了解患者存在的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括患病前是否已有睡眠問題、是否有物質(zhì)濫用引發(fā)的睡眠障礙、心理或環(huán)境相關(guān)危險(xiǎn)因素。當(dāng)懷疑患者伴有睡眠呼吸障礙或是周期性肢體運(yùn)動障礙時(shí)，需要進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測及其他實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步確認(rèn)。

第二步：需要進(jìn)一步評估的個體化情況。原始疾病病程及目前治療方案、用藥史、疾病及治療對睡眠情況的影響程度。還需了解患者有無其他軀體及心理并發(fā)癥（包括疼痛、抑郁、疲乏等）。并發(fā)癥對睡眠障礙的影響至關(guān)重要，也是經(jīng)常令人忽視的地方。

睡眠障礙管理

總的來說，患者出現(xiàn)睡眠障礙與正常人出現(xiàn)睡眠障礙后的處理原則無明顯差別，但要額外注意的是患者還需要評估其原有疾病狀態(tài)、并發(fā)癥及用藥情況，進(jìn)一步分析與其睡眠情況的關(guān)系。治療上需要多因素綜合處理。

首先要處理影響患者睡眠的并發(fā)癥，如疼痛、疲乏、抑郁、焦慮、惡心、氣促。下一步需要解決患者已經(jīng)存在的行為問題、改善生活環(huán)境，包括酒精依賴、生活壓力、擔(dān)心、負(fù)性認(rèn)知等情況。第三步調(diào)整患者原始疾病治療用藥，盡可能調(diào)整或替換影響睡眠的藥物（抗癲癇藥、糖皮質(zhì)激素等）。

如果經(jīng)上述處理后睡眠仍得不到明顯改善，說明患者可能伴有錯誤睡眠信念或是睡眠適應(yīng)不良行為，需要我們給予矯正。對待難治者，也可以嘗試物理療法或其他方案。

1. 非藥物治療方案

對伴有睡眠障礙的患者進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育是不可缺少的治療手段。具體包括：睡眠規(guī)律、適當(dāng)鍛煉（睡眠前 2~4 個小時(shí)不宜）、禁止飲酒或含咖啡因食物、睡眠 6 小時(shí)內(nèi)避免刺激性活動，睡眠房間安靜、舒適以及白天盡量不要睡覺。鑒于患者睡眠障礙的病因復(fù)雜，僅僅靠睡眠教育是不夠的。

目前已有部分證據(jù)表明認(rèn)知行為療法（CBT）對改善睡眠障礙有明顯療效。尤其是對失眠（CBT-I），目前已初步建立癌癥患者失眠認(rèn)知療法。CBT-I 包括睡眠教育、重組認(rèn)知、行為策略及放松訓(xùn)練。

重組認(rèn)知主要是改善患者對睡眠的負(fù)性想法、錯誤信念，改變患者的睡眠態(tài)度，讓患者能夠減輕焦慮，保證充足的睡眠。行為策略包括：睡眠適當(dāng)限制、控制刺激源、調(diào)整睡眠行為。放松訓(xùn)練可以讓患者更加配合治療。

在一項(xiàng)關(guān)于癌癥患者的隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，采用認(rèn)知治療的患者睡眠明顯好轉(zhuǎn)，隨訪 6~12 月仍有明顯差異。同時(shí)認(rèn)知療法對影響睡眠的相關(guān)危險(xiǎn)因素（原有疾病的痛苦體驗(yàn)、并發(fā)癥、藥物副作用）也有一定的療效。目前證據(jù)表明適當(dāng)鍛煉、補(bǔ)充療法（佛法中松弛身心、瑜伽等）對改善癌癥患者睡眠有一定的療效。

2. 藥物治療方案

臨床中也可適當(dāng)用藥改善患者睡眠障礙。但是其有效性及安全性目前還沒有統(tǒng)一的定論。臨床中用藥要謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，選擇藥物需要詳細(xì)考慮患者的身體情況、并發(fā)癥、藥物之間的相互作用及治療目的。

首選既能治療睡眠障礙，又能改善共病的藥物。如米氮平可用于癌癥伴有失眠、抑郁、食欲下降的患者；加巴噴丁可用于失眠伴有潮熱。也可聯(lián)用苯二氮卓類、非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥、抗組胺藥及鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥。

研究表明聯(lián)用認(rèn)知療法及藥物的療效明顯高于單一療法。聯(lián)合治療可減少藥物治療劑量、提高依從性、降低藥物副作用，對患者適用性更高。

睡眠障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、心肺疾病之間的相互作用

睡眠不規(guī)律、倒班、阻塞性睡眠呼吸暫停癥、嗜睡、失眠等在原有睡眠障礙的基礎(chǔ)上還會出現(xiàn)睡眠剝奪，加重新陳代謝的壓力以及心血管事件的危險(xiǎn)性。睡眠剝奪可增加生長素的釋放，增加饑餓感，攝入更多熱量，增加肥胖、葡萄糖異常代謝、心血管不良事件的危險(xiǎn)性。也有證據(jù)表明睡眠障礙影響血壓、心率周期、自主神經(jīng)系統(tǒng)、胰島素敏感度等，加重心血管負(fù)荷。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSA）可影響胰島素耐受性及呼吸系統(tǒng)，發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥。OSA 主要表現(xiàn)為上呼吸道周期性塌陷及睡眠期通氣不足，可能的原因包括結(jié)構(gòu)異常及功能異常。

結(jié)構(gòu)異常包括：顱面骨結(jié)構(gòu)異常（扁桃體肥大、舌骨錯位、縮頜、小頜畸形）、鼻骨畸形（鼻中隔彎曲、鼻阻塞）。功能性因素主要包括肥胖、向心性肥胖、吸煙、睡前飲酒或服用鎮(zhèn)靜藥。據(jù)威斯康辛睡眠調(diào)查顯示女性 OSA 發(fā)生率為 9%，男性高達(dá) 24%。

伴有阻塞性肺疾病的 OSA 患者血氧飽和度更低，誘發(fā)心率失常、肺動脈高壓，甚至在睡眠期發(fā)生猝死。OSA 患者無效睡眠增加、夜間易驚醒、打鼾、呼吸不暢，長期以往難以避免的失眠感加重、日間睡眠過多，伴發(fā)抑郁、疲乏、焦慮等情緒。睡眠障礙及 OSA 與心血管障礙、呼吸障礙、代謝異常（糖尿病）、抑郁密切相關(guān)，形成了錯綜復(fù)雜的關(guān)系網(wǎng)。緩解睡眠障礙及 OSA 也會降低這些疾病的發(fā)生率。

當(dāng)然 OSA 的治療還包括去除病因。肥胖患者注意節(jié)食及鍛煉，伴有心血管疾病適宜選用β- 受體阻滯劑及利尿劑，必要時(shí)可持續(xù)性正壓通氣、夜間吸氧?？捎媚_(dá)非尼或阿莫達(dá)非尼改善日間睡眠過度。苯二氮卓類及非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可加重呼吸阻塞，伴有 OSA 患者慎用。對于緩解期患者，單用 CBT 療效尚不清楚。

睡眠相關(guān)運(yùn)動障礙

不安腿綜合癥（RLS），又叫 Willis-ekborn 癥，是睡眠相關(guān)性運(yùn)動障礙中的常見病，發(fā)生率為 15%。研究表明遺傳在 RLS 發(fā)病中占重要地位，主要位于常染色體，可影響機(jī)體多巴胺系統(tǒng)及鐵代謝?；颊叨喟牒喜⑷辫F性貧血及低多巴胺水平。

后天因素中獲得性慢性腎疾病、周圍性神經(jīng)病變、5- 羥色胺類抗抑郁藥、組胺拮抗劑等藥物也與 RLS 的發(fā)生存在一定的關(guān)系。RLS 與糖尿病、帕金森病、脂肪瀉、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及懷孕之間可能也有關(guān)系。兒童及成人均可起病。主要癥狀表現(xiàn)為腿不自主運(yùn)動，難以克制，可伴有疼痛、牽扯、爬行感。靜止時(shí)，尤其在夜間癥狀明顯。

周期性肢體運(yùn)動障礙（PLMD）與 RLS 經(jīng)常伴行。80% 的 RLS 及嗜睡患者可發(fā)生 PLMD。PLMD 與快速眼動期運(yùn)動障礙也存在聯(lián)系?；颊呓?jīng)常伴有睡眠紊亂，易醒，日間疲乏感。伴侶經(jīng)常反應(yīng)患者夜間不自主的踢腿或者是抱怨他們睡眠時(shí)腿亂動。PLMD 與貧血、尿毒癥、慢性肺疾病、脊髓病變及周圍神經(jīng)病也有一定的關(guān)系。

診斷 RLS 及 PLMD 時(shí)需詳細(xì)了解患者的身體情況、共病及用藥。多導(dǎo)睡眠圖是關(guān)鍵的輔助診療工具。RLS 及 PLMD 治療包括調(diào)整原有的可加重病情的藥物（多巴胺拮抗劑），缺鐵患者還需補(bǔ)充鐵劑，在控制可逆性因素后首選多巴胺受體激動劑。苯二氮卓類（氯硝西泮）、鈣離子通道阻滯劑（普瑞巴林）、阿片類等也有一定的療效。

總結(jié)

患者更易并發(fā)睡眠障礙，嚴(yán)重影響其功能恢復(fù)、生活質(zhì)量，甚至增加共病率比及死亡率。睡眠障礙可能是患者原有疾病的癥狀之一，又或在治療、用藥過程中誘發(fā)，患者不良情緒、物質(zhì)濫用、環(huán)境及社會心理因素均可加重睡眠障礙。睡眠障礙與其他癥狀交互作用，密不可分，這可能也因?yàn)閮烧叨寂c免疫紊亂及神經(jīng)內(nèi)分泌改變有關(guān)。

準(zhǔn)確識別后第一步就要處理直接或間接影響睡眠的可逆性因素，包括共病癥狀、藥物情況、社會心理問題等。如果睡眠問題沒有改善，還需進(jìn)行睡眠衛(wèi)生宣教、CBT-I、鍛煉或其他輔助性心理、物理治療。如果睡眠障礙仍持續(xù)存在，要適當(dāng)用藥輔助睡眠。

相關(guān)知識

治療睡眠障礙
睡眠障礙
睡眠障礙怎么治
如何解決睡眠障礙
六種常見睡眠障礙
睡眠障礙有哪些治療方法
兒童睡眠障礙
孕期睡眠障礙的流行病學(xué)研究進(jìn)展
什么是疼痛康復(fù)？一文讀懂疼痛康復(fù)
一文概覽睡眠健康數(shù)字療法

網(wǎng)址: 臨床超實(shí)用綜述：一文讀懂睡眠障礙 http://www.u1s5d6.cn/newsview90668.html