附件中學(xué)2022年春季開學(xué)前14天健康監(jiān)測記錄表部門：年級：班級：姓名：序號日期體溫(C)是否有干咳、乏力、腹瀉等癥狀無有1234567891011121314附件2022年春季開學(xué)健康監(jiān)測記錄表姓名班級（處室）入市旅居史 （無省外旅 居史的填 “無”）旅行時(shí)間及乘坐航班、車 次（自駕）入住酒店時(shí)間、酒 店名稱48小時(shí)核酸檢測是否陰性是否接種第 一針劑是否接種第 二針劑是否接種第三 針劑健康 狀 況 登 記日期當(dāng)日體溫是否頭痛、嗅覺喪 失、鼻塞、乏力、 咽痛、咳嗽、味覺 喪失、發(fā)熱、腹瀉、 眼結(jié)膜炎等癥狀行程碼健康碼1.261.271.281.291.301.312. 12.22.32.42.52.62.72.82.92. 102. 112. 122. 132. 142. 15本人承諾所填內(nèi)容屬實(shí)，若有不符，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。本人簽字:2022年月日

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