該【個人健康情況申報表 】是由【小布】上傳分享，文檔一共【2】頁，該文檔可以免費在線閱讀，需要了解更多關(guān)于【個人健康情況申報表 】的內(nèi)容，可以使用淘豆網(wǎng)的站內(nèi)搜索功能，選擇自己適合的文檔，以下文字是截取該文章內(nèi)的部分文字，如需要獲得完整電子版，請下載此文檔到您的設(shè)備，方便您編輯和打印。個人健康情況申報表
根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)則及疫情防控要求,為保證您和他人身體健康和生命安全,請如實逐項填報,如有隱瞞或虛假填報,將依法追究相關(guān)責(zé)任。
一、基本情況
姓名:身份證號:聯(lián)系電話:本人及家庭成員是否為新冠肺炎確診病歷或疑似病歷
□是□否
如是,請?zhí)峁┰\治醫(yī)院康復(fù)表明□有□否
本人及家庭成員是否曾被隔離醫(yī)學(xué)觀察或居家觀察
□是□否
如是,請?zhí)峁┙獬綦x觀察表明□有否
二、流行病學(xué)史
過去14天,您是否有以下情況(打√表示)
是否曾出國或出境□是□否如是,請?zhí)詈螘r到過哪些國家和地區(qū):
是否前往(來自)目前新冠肺炎疫情中、高風(fēng)險區(qū)域或有否中、高風(fēng)險區(qū)域旅居□是□否
周圍人群中2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、味嗅覺減退等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患□是□否
本人(或家人/同住人)是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、味嗅覺減
退等癥狀□是□否
三、其他與疫情有關(guān)的事項:
補充內(nèi)容(如需):
本人已閱知本健康申報表所列事項,并且保證以上申報內(nèi)容正確屬實。
申報人簽名:年月日

個人健康情況申報表 來自淘豆網(wǎng)www.taodocs.com轉(zhuǎn)載請標明出處.

相關(guān)知識

健康申報表怎么弄
個人購買商業(yè)健康保險支出金額如何填寫相關(guān)申報表？
【原創(chuàng)】2024年三新食品申報情況周報（2.5
注射類醫(yī)美器械研發(fā)上市情況及注冊申報要點
江蘇省中小學(xué)教資考生健康狀況報告表2021下半年
中醫(yī)藥大健康新產(chǎn)品研發(fā)推廣項目申報開始啦！申報重點看這里
保健食品新功能申報“解鎖” 湯臣倍健蓄力8年研發(fā)首個遞交申報
深圳幼兒園師生健康信息申報常見疑問解答
關(guān)于組織申報2021
全體市民及所有入普返普的人員必須申報“普洱健康碼”

網(wǎng)址: 個人健康情況申報表 http://www.u1s5d6.cn/newsview907976.html