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根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)則及疫情防控要求,為保證您和他人身體健康和生命安全,請(qǐng)如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào),如有隱瞞或虛假填報(bào),將依法追究相關(guān)責(zé)任。
一、基本情況
姓名:身份證號(hào):聯(lián)系電話:本人及家庭成員是否為新冠肺炎確診病歷或疑似病歷
□是□否
如是,請(qǐng)?zhí)峁┰\治醫(yī)院康復(fù)表明□有□否
本人及家庭成員是否曾被隔離醫(yī)學(xué)觀察或居家觀察
□是□否
如是,請(qǐng)?zhí)峁┙獬綦x觀察表明□有否
二、流行病學(xué)史
過(guò)去14天,您是否有以下情況(打√表示)
是否曾出國(guó)或出境□是□否如是,請(qǐng)?zhí)詈螘r(shí)到過(guò)哪些國(guó)家和地區(qū):
是否前往(來(lái)自)目前新冠肺炎疫情中、高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域或有否中、高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域旅居□是□否
周?chē)巳褐?人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、味嗅覺(jué)減退等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患□是□否
本人(或家人/同住人)是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、味嗅覺(jué)減
退等癥狀□是□否
三、其他與疫情有關(guān)的事項(xiàng):
補(bǔ)充內(nèi)容(如需):
本人已閱知本健康申報(bào)表所列事項(xiàng),并且保證以上申報(bào)內(nèi)容正確屬實(shí)。
申報(bào)人簽名:年月日

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