文本內(nèi)容:

個人健康申報表姓名性別年齡手機號身份證號碼碼工作單位本人近14天內(nèi)是否有以下情況

1、是否有發(fā)熱、干咳、乏力、味覺嗅覺減退或喪是口否口失、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀？

2、是否屬于新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者？是口否口

3、是否在居住地有被隔離或曾被隔離且未做核酸是口否口檢測？

4、是否有國內(nèi)中高風險地區(qū)旅行史或居住史？是口否口是口―（國家/地

5、是否有境外旅居史？否口區(qū)）

6、是否屬于新冠肺炎確診病例、疑似病例或無癥狀感染者的密切接觸者以及密切接觸者的接觸是口否口者？

7、是否有與境外、國內(nèi)中高風險地區(qū)旅居史的發(fā)是口否口熱/呼吸道病例有接觸史？

8、與你共同居住、共同生活、共同工作的密切接是口否口觸人員當中是否有相似的發(fā)熱/呼吸道病例？

9、是否有進口冷凍食品接觸史？是口否口本人承諾；我將如實逐項填報健康承諾，如因隱瞞或虛假填報引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴重危險而影響公共安全的后果，本人將承擔相應的法律責任，自愿接受《中華人民共和國刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰和制裁申報人年月日。

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