文本內(nèi)容:

個(gè)人健康申報(bào)表姓名性別年齡手機(jī)號(hào)身份證號(hào)碼碼工作單位本人近14天內(nèi)是否有以下情況

1、是否有發(fā)熱、干咳、乏力、味覺(jué)嗅覺(jué)減退或喪是口否口失、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等癥狀？

2、是否屬于新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者？是口否口

3、是否在居住地有被隔離或曾被隔離且未做核酸是口否口檢測(cè)？

4、是否有國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅行史或居住史？是口否口是口―（國(guó)家/地

5、是否有境外旅居史？否口區(qū)）

6、是否屬于新冠肺炎確診病例、疑似病例或無(wú)癥狀感染者的密切接觸者以及密切接觸者的接觸是口否口者？

7、是否有與境外、國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史的發(fā)是口否口熱/呼吸道病例有接觸史？

8、與你共同居住、共同生活、共同工作的密切接是口否口觸人員當(dāng)中是否有相似的發(fā)熱/呼吸道病例？

9、是否有進(jìn)口冷凍食品接觸史？是口否口本人承諾；我將如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)健康承諾，如因隱瞞或虛假填報(bào)引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)而影響公共安全的后果，本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，自愿接受《中華人民共和國(guó)刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見(jiàn)》等法律法規(guī)的處罰和制裁申報(bào)人年月日。

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