健康信息申報表

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健康信息申報表姓名 性別 體溫身份證號 手機(jī)號碼近期居住地址近期來塘廈時間（未離開塘廈/居住超過14天且無癥狀可不填）出發(fā)時間 到達(dá)時間交通出行方式 汽車 火車 飛機(jī) 自駕 乘坐班次、座位號14天內(nèi)曾居住或前往疫情高發(fā)地 兩周內(nèi)有與確診患者接觸 沒有出行癥狀 感冒樣癥狀：乏力、精神差、咳嗽、發(fā)燒、肌肉疼、頭疼 喘憋、呼吸急促 惡心嘔吐、腹瀉 心慌、胸悶 紅膜炎（紅眼病樣表現(xiàn)：眼睛澀、紅、分泌物）是否被留驗站集中隔離觀察 如存在以上任意一種情況，請詳細(xì)說明：本人對提供的健康相關(guān)信息的真實性負(fù)責(zé)，如因不實信息引起疫情傳播和擴(kuò)散，本人愿意承擔(dān)由此帶來的全部法律責(zé)任。承諾人：日期 年 月 日

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