健康申報承諾書
申報事項：（請在以下事項前口內勾選）
1
新冠肺炎的確診病例、無癥狀感染者或未排除新冠疑似病例：是口， 否口。
2
新冠肺炎的確診病例、無癥狀感染者的密切接觸者，且尚未解除人員：是口，否口。
3
與新冠肺炎的確健康申報承諾書
申報事項：（請在以下事項前口內勾選）
1
新冠肺炎的確診病例、無癥狀感染者或未排除新冠疑似病例：是口， 否口。
2
新冠肺炎的確診病例、無癥狀感染者的密切接觸者，且尚未解除人員：是口，否口。
3
與新冠肺炎的確診病例的密切接觸者共同生活工作，且尚未解除者：是口，否口。
4
有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀人員：是口，否口。
5
近14天內離 開過江西?。?br>否口
是口
核酸檢測
陰性口
CT檢查排除新冠肺炎
是口
陽性口
否口
6
高風險 地區(qū)返 回人員
否口
是口
未滿14天口
已滿14天匚1
核酸檢 測
陰性口
CT檢查排除
新冠肺炎
是口
陽性口
否口
7
境外
返回
人員
否口
是口
集中隔離觀察
和自我觀察共
28天
未滿口
已滿口
核酸檢測
陰性口
CT檢查
排除新冠 肺炎
是口
陽性口
否口
本人承諾，以上情況屬實，若有隱瞞，愿承擔相應的法律和經濟責任。
申報承諾人簽名:
填寫日期:

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