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申請醫(yī)療補(bǔ)助的申請書

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月29日 18:18

醫(yī)療補(bǔ)助申請書

尊敬的XX縣（市、區(qū)）民政局領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

申請人：XXX，性別：X，年齡：XX歲，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXX，家庭住址：XX縣（市、區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）XX村XX號，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX。

一、申請人基本情況

本人系XX縣（市、區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）XX村的普通村民，家庭人口X人，主要經(jīng)濟(jì)來源為耕種XX畝田地及打零工，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難。近年來，因家庭成員患病，醫(yī)療費用開支巨大，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，生活陷入困境。

二、患病及治療情況

自XXXX年XX月起，本人（或家庭成員）因患XXX疾病，在XX醫(yī)院接受治療。經(jīng)過多次檢查、診斷，病情較為嚴(yán)重，需要進(jìn)行長期治療。截至目前，已花費醫(yī)療費用共計XXXX元，其中醫(yī)保報銷XXXX元，自付費用XXXX元。由于病情復(fù)雜，后續(xù)治療仍需大量費用，家庭已無力承擔(dān)。

三、家庭經(jīng)濟(jì)狀況及困難

本人家庭經(jīng)濟(jì)收入微薄，主要依賴耕種及打零工維持生計。近年來，因家庭成員患病，醫(yī)療費用開支巨大，已耗盡家庭所有積蓄，并因此產(chǎn)生了大量債務(wù)。目前，家庭經(jīng)濟(jì)狀況已陷入極度困難，無力承擔(dān)后續(xù)醫(yī)療費用。

四、申請理由及請求

鑒于以上情況，本人特向XX縣（市、區(qū)）民政局提出醫(yī)療補(bǔ)助申請，懇請貴單位能夠給予一定的醫(yī)療救助，幫助本人（或家庭成員）緩解經(jīng)濟(jì)壓力，保障治療順利進(jìn)行。本人將嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，如實提供所需材料，并積極配合貴單位進(jìn)行審查核實。

五、承諾與保證

本人承諾，所提供的申請材料真實有效，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。同時，本人將積極配合貴單位進(jìn)行后續(xù)審查核實工作，確保救助資金用于實際治療，不挪作他用。