醫(yī)療補助申請書

尊敬的XX縣（市、區(qū)）民政局領導：

您好！

申請人：XXX，性別：X，年齡：XX歲，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXX，家庭住址：XX縣（市、區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）XX村XX號，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX。

一、申請人基本情況

本人系XX縣（市、區(qū)）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）XX村的普通村民，家庭人口X人，主要經(jīng)濟來源為耕種XX畝田地及打零工，家庭經(jīng)濟狀況較為困難。近年來，因家庭成員患病，醫(yī)療費用開支巨大，導致家庭經(jīng)濟負擔沉重，生活陷入困境。

二、患病及治療情況

自XXXX年XX月起，本人（或家庭成員）因患XXX疾病，在XX醫(yī)院接受治療。經(jīng)過多次檢查、診斷，病情較為嚴重，需要進行長期治療。截至目前，已花費醫(yī)療費用共計XXXX元，其中醫(yī)保報銷XXXX元，自付費用XXXX元。由于病情復雜，后續(xù)治療仍需大量費用，家庭已無力承擔。

三、家庭經(jīng)濟狀況及困難

本人家庭經(jīng)濟收入微薄，主要依賴耕種及打零工維持生計。近年來，因家庭成員患病，醫(yī)療費用開支巨大，已耗盡家庭所有積蓄，并因此產(chǎn)生了大量債務。目前，家庭經(jīng)濟狀況已陷入極度困難，無力承擔后續(xù)醫(yī)療費用。

四、申請理由及請求

鑒于以上情況，本人特向XX縣（市、區(qū)）民政局提出醫(yī)療補助申請，懇請貴單位能夠給予一定的醫(yī)療救助，幫助本人（或家庭成員）緩解經(jīng)濟壓力，保障治療順利進行。本人將嚴格按照相關規(guī)定，如實提供所需材料，并積極配合貴單位進行審查核實。

五、承諾與保證

本人承諾，所提供的申請材料真實有效，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。同時，本人將積極配合貴單位進行后續(xù)審查核實工作，確保救助資金用于實際治療，不挪作他用。

六、結語

在此，本人衷心感謝貴單位對困難群眾的關心與支持，懇請貴單位能夠批準本人的醫(yī)療補助申請，幫助本人度過難關。本人將銘記貴單位的恩情，努力克服困難，積極面對生活，為社會做出應有的貢獻。

此致

敬禮！

申請人：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

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