1、健康體檢表姓名：編號-體檢時間要求填寫 8 位具體時間年檢時要求與隨訪表上一致，體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢查項目1 無癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困難 10 多飲 11 多尿 12 體重下癥降 13 乏力14 關(guān)節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 詢問的是居民近 2 周以來的癥狀體征，如高血壓的頭疼、眩暈、耳鳴、心悸氣短、失眠。糖耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他/ 狀/尿病 三多一少等。慢病年檢應(yīng)與隨訪表出現(xiàn)癥狀一致（其他里寫癥狀）1.溫度 正常腋溫 36.4-37；2、脈率正常 60-100，脈搏與心率一致，高血壓年檢體溫脈率次/分鐘 時還應(yīng)與隨訪表一致。左 側(cè)/mmHg1、呼吸頻率正常成人 16-20 次/分，R:P=1:42、血壓值為雙數(shù)，右側(cè)左側(cè) 10-20mmHg，不得呼吸頻率次/分鐘血壓/mmHg30mmHg;在年檢時血壓值應(yīng)與同日期隨訪血壓值一致右 側(cè)第 1次血壓140/90的，2個星期內(nèi)須 做一次隨訪高血壓隨訪時，血壓連續(xù)

2、2次140/90：糖尿病隨訪時，血 糖連續(xù) 2次7.0，必須填寫轉(zhuǎn)診單，建議轉(zhuǎn)診身高cm體重kg一腰圍 一尺=33.3cm，一尺八=60cm,2、體質(zhì)指數(shù)24 為超重， 28 為肥胖，在健康評價中填寫超重或肥胖2 般腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m一尺九=63cm，二尺一=70cm，狀老年人健康狀態(tài)自1 滿意2 基本滿意3 說不清楚4 不太滿意5 不滿意 況我評估*老年人生活自理能1 可自理（03 分）2 輕度依賴（48 分）此項目 65 歲以上老年人填寫力自我評估*3 中度依賴（918 分)4 不能自理（19 分） 老年人1 粗篩陰性認知功能*2 粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人1 粗篩陰性 情感狀態(tài)*2 粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分鍛煉頻率1 每天 2 每周一次以上3 偶爾 4 不鍛煉體育鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年據(jù)實填寫，此處填寫不鍛煉體檢表最后干預(yù)里選擇鍛煉。運動：一星期 5 次，30 分鐘/次 鍛煉方式飲食習(xí)慣1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖/吸煙狀況1 從不吸煙2 已戒煙3 吸煙詢問是否吸煙，吸煙年齡，吸煙量。

3、如果回答不吸煙還應(yīng)進一步詢問是已戒煙還是從未吸煙，吸煙情況日吸煙量平均支進一步完善戒煙年齡等開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲生飲酒頻率1 從不 2 偶爾3 經(jīng)常4 每天活日飲酒量平均兩方飲酒情況是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年齡：歲詢問是否飲酒，飲酒量，如回答不飲酒應(yīng)詢問是否一直不飲酒還是已戒酒。 式開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1 是2 否其他酒換算：白酒 1 兩=葡萄酒 4 兩，黃酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 兩。飲酒種類1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒 其他/ 1 無 2 有（工種從業(yè)時間年） 毒物種類粉塵防護措施 1 無 2 有填寫無職業(yè)病危害因素接放射物質(zhì)防護措施 1 無 2 有觸史物理因素防護措施 1 無 2 有化學(xué)物質(zhì)防護措施 1 無 2 有 其他防護措施 1 無 2 有口唇 1 紅潤 2 蒼白 3 發(fā)紺 4 皸裂 5 皰疹根據(jù)實際填寫牙齒選擇相應(yīng)情況填寫，同一顆牙齒如果有義齒選擇義齒不要再選擇缺齒 臟口腔齒列 1 正常 2 缺齒3 齲齒4 義齒(假牙)器咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生 功視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）據(jù)實填寫 4.0-5.2，視力

4、值不要太低能聽力1聽見 2 聽不清或無法聽見 據(jù)實填寫，眼底檢查不需要填寫運動功能1可順利完成2 無法獨立完成其中任何一個動作眼底*1正常2 異常皮膚1正常2潮紅 3 蒼白 4發(fā)紺 5 黃染6 色素沉著 7 其他鞏膜1正常2 黃染 3 充血 4 其他淋巴結(jié)1未觸及2 鎖骨上3 腋窩4 其他桶狀胸：1 否2 是肺呼吸音：1 正常2 異常 羅音：1 無2 干羅音3 濕羅音 4 其他 心率與脈率一致心臟心率次/分鐘心律：1 齊2 不齊3 絕對不齊雜音：1 無2 有 據(jù)實填寫腹部壓痛：1 無2 有 包塊：1 無2 有肝大：1 無2 有查脾大：1 無2 有 移動性濁音：1 無2 有體 下肢水腫1無2 單側(cè)3 雙側(cè)不對稱4 雙側(cè)對稱足背動脈搏動1未觸及 2 觸及雙側(cè)對稱 3 觸及左側(cè)弱或消失 4 觸及右側(cè)弱或消失填寫觸及，糖尿病患者者應(yīng)做此項檢查，否則為不真實檔案。正常的是 2肛門指診*1未及異常 2 觸痛3 包塊4 前列腺異常 5 其他乳腺*1未見異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他/ /外陰1未見異常2 異常 不需填寫陰道1未見異常2 異常婦科*宮頸1未見異常2 異常宮體1

5、未見異常2 異常附件1未見異常2 異常其他*血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細胞_109/L 血小板_109/L其他_老年人查體填寫此項，尿常規(guī)有異常填寫+不能填寫 2+3+等 尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖 _mmol/L 或 _mg/dL老年人查體和糖尿病年檢需填寫，糖尿病年檢無此項直接為零分，血糖值與隨訪表一致 * 心電圖*1正常2 異常老年人查體填寫輔助尿微量白蛋白*_mg/dL不需填寫 檢查大便潛血*1陰性2 陽性不需填寫糖化血紅蛋白*%乙型肝炎1陰性2 陽性 表面抗原* 老年人查體填寫 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L 肝功能*白蛋白g/L總膽紅素mol/L結(jié)合膽紅素mol/L老年人查體填寫血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L 腎功能*血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L老年人查體填寫總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部 X 線片*1正常2 異常B超*1正常2 異常老年人查體填寫宮頸涂片*1正常2 異常 不需填寫其他*平和質(zhì)1是2 基本是氣虛質(zhì)1是2 傾向是陽虛

6、質(zhì)1是2 傾向是 老年人查體根據(jù)辨識結(jié)果填寫中醫(yī)體質(zhì)陰虛質(zhì)1是2 傾向是辨識*痰濕質(zhì)1是2 傾向是濕熱質(zhì)1是2 傾向是血瘀質(zhì)1是2 傾向是氣郁質(zhì)1是2 傾向是特秉質(zhì)1是2 傾向是腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 短暫性腦缺血發(fā)作據(jù)實填寫6 其他/據(jù)實填寫據(jù)實填寫腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2 糖尿病腎病3 腎功能衰竭4 急性腎炎5 慢性腎炎6 其他/據(jù)實填寫據(jù)實填寫1未發(fā)現(xiàn)2 心肌梗死3 心絞痛4 冠狀動脈血運重建 5 充血性心力衰竭現(xiàn)存主要心臟疾病6 心前區(qū)疼痛7 其他/據(jù)實填寫 健康問題血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動脈瘤3 動脈閉塞性疾病 4 其他/高血壓患者必須填寫此項，在 4 后橫線里填寫高血壓眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障/據(jù)實填寫5 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 有據(jù)實填寫其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 有糖尿病患者必須填寫此項，在 2 后橫線里填寫糖尿病入/出院日期原 因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號住院史/住院治療/情況據(jù)實填寫 家庭建/撤床日期原 因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/病床史 /藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1 規(guī)律2 間斷

7、3 不服藥1高血壓與糖尿病年檢時必需填寫，為患者最近一年來用藥情況，藥物名稱填化學(xué)名或通用 2名，用藥情況與隨訪表上一致主要用藥3格式一般用法為口服次/日， 用量 mg，用藥時間具體到年或月，如填：3 個月情況胰島素為皮下注射次/日， 用量 單位，用藥時間具體到年或月 4 服藥依從性要與隨訪表上一致 5此項必須真實為一票否決項。 6名稱接種日期接種機構(gòu)非免疫1 規(guī)劃預(yù)防 接種史231體檢無異常 2有異常只要體檢結(jié)果有異常的都要寫出健康異常 1高血壓，糖尿病、心臟不好的選最嚴重的填寫（如：血壓值 150/90mmHg,此次控制不滿意 評價異常 2肝腎功血脂膽固醇等輔查異常直接填寫哪項異常異常 3如尿潛血+異常 4體質(zhì)指數(shù)異常者要填寫，大于 24 小于 28 者填寫超重，大于 28 的填寫肥胖健康指導(dǎo) 1、對于已確診的高血壓、糖尿病、精神病選擇納入慢病管理； 2、對于其它異常者，選擇建議復(fù)查；/3、出現(xiàn)緊急疾病或收縮壓高于 180，舒張壓高于 110 ；空腹血糖超過 16.7 或小于 3.9 選擇建健危險因素控制：議轉(zhuǎn)診。 1納入慢性病患者健康管理1 戒煙2 健康飲酒3 飲食4 鍛煉危險因

8、素控制康2建議復(fù)查指5 減體重（目標(biāo)）1、根據(jù)生活情況填寫戒煙戒酒等，注意首尾呼應(yīng)。3建議轉(zhuǎn)診導(dǎo) 6 建議接種疫苗4定期隨訪/2、注意體質(zhì)指數(shù)超過 24 必須填寫減體重這一欄，并注明目標(biāo)減到多少公斤，目標(biāo)體重為減7 其他 至正常體重（要與隨訪表最高減 5kg 區(qū)別）。大體計算為 24 乘身高兩次再減一點，如某人 身高為 170，計算為 24*1.7*1.7=69.36 目標(biāo)體重可以填 69kg 3、高血壓要建議低鹽飲食。1、2-12 歲身高計算公式為：身高（cm）=年齡 7+75女：腰圍=身高0.37臀圍=身高0.54；男：腰圍=身高0.47臀圍=身高0.512、兒童正常視力發(fā)育對照表視力對應(yīng)表3、0-12 歲兒童歲兒童血壓正常值的血壓正常值的計算方法計算方法的：的：收縮壓收縮壓=年齡年齡 x2+80 毫米汞柱毫米汞柱： 舒張壓是收縮壓得舒張壓是收縮壓得 2/3 ， 年齡年齡新生兒新生兒1-6 月月6-12 月月1-2 歲歲2-7 歲歲7-12 歲歲 收縮壓收縮壓70-8270-10090-10082-10484-10694-110 舒張壓舒張壓30-3830-4636-4640-50

9、54-6660-764、心率心率：新生兒新生兒 120-140。1 歲歲 110-1302-3 歲歲 100-1204-7 歲歲 80-1008-14 歲歲 70-90 5、空腹血糖的正常值：、空腹血糖的正常值： 一般空腹全血血糖為 3.96.1mmol/L，血漿血糖為 3.96.9mmol/L。 空腹全血血糖6.7mmol/L、血漿血糖7.8mmol/L，2 次重復(fù)測定可診斷為糖尿病。 當(dāng)空腹全血血糖在 5.6mmol/L 以上，血漿血糖在 6.4mmol/L 以上，應(yīng)做糖耐量試驗 當(dāng)空腹全血血糖超過 11.1mmol/L 時，表示胰島素分泌極少或缺乏。因此，空腹血糖顯著增高時，不必進行其它檢查，即可診斷為糖尿病 餐后血糖的正常值餐后血糖的正常值 餐后 1 小時：血糖 6.7-9.4mmol/L。最多也不超過 11.1mmol/L餐后 2 小時：血糖7.8mmol/L 餐后 3 小時：第三小時后恢復(fù)正常，各次尿糖均為陰性 孕婦血糖正常值孕婦血糖正常值孕婦空腹不超過 5.1mmol/L孕婦餐后 1 小時不得超過 10.0mmol/L 才是血糖的正常水平; 孕婦餐后 2 小時正常血糖值規(guī)定不得超過 8.5mmol/L。年齡1 歲2 歲3 歲4 歲5歲 視力0.10.4-0.50.6-0.70.81.0視力4.54.64.74.84.9近視度300- 350250200150100

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