1、健康體檢表姓名：編號(hào)-體檢時(shí)間要求填寫(xiě) 8 位具體時(shí)間年檢時(shí)要求與隨訪表上一致，體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢查項(xiàng)目1 無(wú)癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困難 10 多飲 11 多尿 12 體重下癥降 13 乏力14 關(guān)節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 詢問(wèn)的是居民近 2 周以來(lái)的癥狀體征，如高血壓的頭疼、眩暈、耳鳴、心悸氣短、失眠。糖耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他/ 狀/尿病 三多一少等。慢病年檢應(yīng)與隨訪表出現(xiàn)癥狀一致（其他里寫(xiě)癥狀）1.溫度 正常腋溫 36.4-37；2、脈率正常 60-100，脈搏與心率一致，高血壓年檢體溫脈率次/分鐘 時(shí)還應(yīng)與隨訪表一致。左 側(cè)/mmHg1、呼吸頻率正常成人 16-20 次/分，R:P=1:42、血壓值為雙數(shù)，右側(cè)左側(cè) 10-20mmHg，不得呼吸頻率次/分鐘血壓/mmHg30mmHg;在年檢時(shí)血壓值應(yīng)與同日期隨訪血壓值一致右 側(cè)第 1次血壓140/90的，2個(gè)星期內(nèi)須 做一次隨訪高血壓隨訪時(shí)，血壓連續(xù)

2、2次140/90：糖尿病隨訪時(shí)，血 糖連續(xù) 2次7.0，必須填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單，建議轉(zhuǎn)診身高cm體重kg一腰圍 一尺=33.3cm，一尺八=60cm,2、體質(zhì)指數(shù)24 為超重， 28 為肥胖，在健康評(píng)價(jià)中填寫(xiě)超重或肥胖2 般腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m一尺九=63cm，二尺一=70cm，狀老年人健康狀態(tài)自1 滿意2 基本滿意3 說(shuō)不清楚4 不太滿意5 不滿意 況我評(píng)估*老年人生活自理能1 可自理（03 分）2 輕度依賴(lài)（48 分）此項(xiàng)目 65 歲以上老年人填寫(xiě)力自我評(píng)估*3 中度依賴(lài)（918 分)4 不能自理（19 分） 老年人1 粗篩陰性認(rèn)知功能*2 粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分老年人1 粗篩陰性 情感狀態(tài)*2 粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分鍛煉頻率1 每天 2 每周一次以上3 偶爾 4 不鍛煉體育鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年據(jù)實(shí)填寫(xiě)，此處填寫(xiě)不鍛煉體檢表最后干預(yù)里選擇鍛煉。運(yùn)動(dòng)：一星期 5 次，30 分鐘/次 鍛煉方式飲食習(xí)慣1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖/吸煙狀況1 從不吸煙2 已戒煙3 吸煙詢問(wèn)是否吸煙，吸煙年齡，吸煙量。

3、如果回答不吸煙還應(yīng)進(jìn)一步詢問(wèn)是已戒煙還是從未吸煙，吸煙情況日吸煙量平均支進(jìn)一步完善戒煙年齡等開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲生飲酒頻率1 從不 2 偶爾3 經(jīng)常4 每天活日飲酒量平均兩方飲酒情況是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年齡：歲詢問(wèn)是否飲酒，飲酒量，如回答不飲酒應(yīng)詢問(wèn)是否一直不飲酒還是已戒酒。 式開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1 是2 否其他酒換算：白酒 1 兩=葡萄酒 4 兩，黃酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 兩。飲酒種類(lèi)1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒 其他/ 1 無(wú) 2 有（工種從業(yè)時(shí)間年） 毒物種類(lèi)粉塵防護(hù)措施 1 無(wú) 2 有填寫(xiě)無(wú)職業(yè)病危害因素接放射物質(zhì)防護(hù)措施 1 無(wú) 2 有觸史物理因素防護(hù)措施 1 無(wú) 2 有化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施 1 無(wú) 2 有 其他防護(hù)措施 1 無(wú) 2 有口唇 1 紅潤(rùn) 2 蒼白 3 發(fā)紺 4 皸裂 5 皰疹根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)牙齒選擇相應(yīng)情況填寫(xiě)，同一顆牙齒如果有義齒選擇義齒不要再選擇缺齒 臟口腔齒列 1 正常 2 缺齒3 齲齒4 義齒(假牙)器咽部 1 無(wú)充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生 功視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）據(jù)實(shí)填寫(xiě) 4.0-5.2，視力

4、值不要太低能聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn) 2 聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn) 據(jù)實(shí)填寫(xiě)，眼底檢查不需要填寫(xiě)運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2 無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作眼底*1正常2 異常皮膚1正常2潮紅 3 蒼白 4發(fā)紺 5 黃染6 色素沉著 7 其他鞏膜1正常2 黃染 3 充血 4 其他淋巴結(jié)1未觸及2 鎖骨上3 腋窩4 其他桶狀胸：1 否2 是肺呼吸音：1 正常2 異常 羅音：1 無(wú)2 干羅音3 濕羅音 4 其他 心率與脈率一致心臟心率次/分鐘心律：1 齊2 不齊3 絕對(duì)不齊雜音：1 無(wú)2 有 據(jù)實(shí)填寫(xiě)腹部壓痛：1 無(wú)2 有 包塊：1 無(wú)2 有肝大：1 無(wú)2 有查脾大：1 無(wú)2 有 移動(dòng)性濁音：1 無(wú)2 有體 下肢水腫1無(wú)2 單側(cè)3 雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)4 雙側(cè)對(duì)稱(chēng)足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及 2 觸及雙側(cè)對(duì)稱(chēng) 3 觸及左側(cè)弱或消失 4 觸及右側(cè)弱或消失填寫(xiě)觸及，糖尿病患者者應(yīng)做此項(xiàng)檢查，否則為不真實(shí)檔案。正常的是 2肛門(mén)指診*1未及異常 2 觸痛3 包塊4 前列腺異常 5 其他乳腺*1未見(jiàn)異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他/ /外陰1未見(jiàn)異常2 異常 不需填寫(xiě)陰道1未見(jiàn)異常2 異常婦科*宮頸1未見(jiàn)異常2 異常宮體1

5、未見(jiàn)異常2 異常附件1未見(jiàn)異常2 異常其他*血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_109/L 血小板_109/L其他_老年人查體填寫(xiě)此項(xiàng)，尿常規(guī)有異常填寫(xiě)+不能填寫(xiě) 2+3+等 尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖 _mmol/L 或 _mg/dL老年人查體和糖尿病年檢需填寫(xiě)，糖尿病年檢無(wú)此項(xiàng)直接為零分，血糖值與隨訪表一致 * 心電圖*1正常2 異常老年人查體填寫(xiě)輔助尿微量白蛋白*_mg/dL不需填寫(xiě) 檢查大便潛血*1陰性2 陽(yáng)性不需填寫(xiě)糖化血紅蛋白*%乙型肝炎1陰性2 陽(yáng)性 表面抗原* 老年人查體填寫(xiě) 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L 肝功能*白蛋白g/L總膽紅素mol/L結(jié)合膽紅素mol/L老年人查體填寫(xiě)血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L 腎功能*血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L老年人查體填寫(xiě)總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部 X 線片*1正常2 異常B超*1正常2 異常老年人查體填寫(xiě)宮頸涂片*1正常2 異常 不需填寫(xiě)其他*平和質(zhì)1是2 基本是氣虛質(zhì)1是2 傾向是陽(yáng)虛

6、質(zhì)1是2 傾向是 老年人查體根據(jù)辨識(shí)結(jié)果填寫(xiě)中醫(yī)體質(zhì)陰虛質(zhì)1是2 傾向是辨識(shí)*痰濕質(zhì)1是2 傾向是濕熱質(zhì)1是2 傾向是血瘀質(zhì)1是2 傾向是氣郁質(zhì)1是2 傾向是特秉質(zhì)1是2 傾向是腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 短暫性腦缺血發(fā)作據(jù)實(shí)填寫(xiě)6 其他/據(jù)實(shí)填寫(xiě)據(jù)實(shí)填寫(xiě)腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2 糖尿病腎病3 腎功能衰竭4 急性腎炎5 慢性腎炎6 其他/據(jù)實(shí)填寫(xiě)據(jù)實(shí)填寫(xiě)1未發(fā)現(xiàn)2 心肌梗死3 心絞痛4 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5 充血性心力衰竭現(xiàn)存主要心臟疾病6 心前區(qū)疼痛7 其他/據(jù)實(shí)填寫(xiě) 健康問(wèn)題血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動(dòng)脈瘤3 動(dòng)脈閉塞性疾病 4 其他/高血壓患者必須填寫(xiě)此項(xiàng)，在 4 后橫線里填寫(xiě)高血壓眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障/據(jù)實(shí)填寫(xiě)5 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 有據(jù)實(shí)填寫(xiě)其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 有糖尿病患者必須填寫(xiě)此項(xiàng)，在 2 后橫線里填寫(xiě)糖尿病入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)住院史/住院治療/情況據(jù)實(shí)填寫(xiě) 家庭建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)/病床史 /藥物名稱(chēng)用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1 規(guī)律2 間斷

7、3 不服藥1高血壓與糖尿病年檢時(shí)必需填寫(xiě)，為患者最近一年來(lái)用藥情況，藥物名稱(chēng)填化學(xué)名或通用 2名，用藥情況與隨訪表上一致主要用藥3格式一般用法為口服次/日， 用量 mg，用藥時(shí)間具體到年或月，如填：3 個(gè)月情況胰島素為皮下注射次/日， 用量 單位，用藥時(shí)間具體到年或月 4 服藥依從性要與隨訪表上一致 5此項(xiàng)必須真實(shí)為一票否決項(xiàng)。 6名稱(chēng)接種日期接種機(jī)構(gòu)非免疫1 規(guī)劃預(yù)防 接種史231體檢無(wú)異常 2有異常只要體檢結(jié)果有異常的都要寫(xiě)出健康異常 1高血壓，糖尿病、心臟不好的選最嚴(yán)重的填寫(xiě)（如：血壓值 150/90mmHg,此次控制不滿意 評(píng)價(jià)異常 2肝腎功血脂膽固醇等輔查異常直接填寫(xiě)哪項(xiàng)異常異常 3如尿潛血+異常 4體質(zhì)指數(shù)異常者要填寫(xiě)，大于 24 小于 28 者填寫(xiě)超重，大于 28 的填寫(xiě)肥胖健康指導(dǎo) 1、對(duì)于已確診的高血壓、糖尿病、精神病選擇納入慢病管理； 2、對(duì)于其它異常者，選擇建議復(fù)查；/3、出現(xiàn)緊急疾病或收縮壓高于 180，舒張壓高于 110 ；空腹血糖超過(guò) 16.7 或小于 3.9 選擇建健危險(xiǎn)因素控制：議轉(zhuǎn)診。 1納入慢性病患者健康管理1 戒煙2 健康飲酒3 飲食4 鍛煉危險(xiǎn)因

8、素控制康2建議復(fù)查指5 減體重（目標(biāo)）1、根據(jù)生活情況填寫(xiě)戒煙戒酒等，注意首尾呼應(yīng)。3建議轉(zhuǎn)診導(dǎo) 6 建議接種疫苗4定期隨訪/2、注意體質(zhì)指數(shù)超過(guò) 24 必須填寫(xiě)減體重這一欄，并注明目標(biāo)減到多少公斤，目標(biāo)體重為減7 其他 至正常體重（要與隨訪表最高減 5kg 區(qū)別）。大體計(jì)算為 24 乘身高兩次再減一點(diǎn)，如某人 身高為 170，計(jì)算為 24*1.7*1.7=69.36 目標(biāo)體重可以填 69kg 3、高血壓要建議低鹽飲食。1、2-12 歲身高計(jì)算公式為：身高（cm）=年齡 7+75女：腰圍=身高0.37臀圍=身高0.54；男：腰圍=身高0.47臀圍=身高0.512、兒童正常視力發(fā)育對(duì)照表視力對(duì)應(yīng)表3、0-12 歲兒童歲兒童血壓正常值的血壓正常值的計(jì)算方法計(jì)算方法的：的：收縮壓收縮壓=年齡年齡 x2+80 毫米汞柱毫米汞柱： 舒張壓是收縮壓得舒張壓是收縮壓得 2/3 ， 年齡年齡新生兒新生兒1-6 月月6-12 月月1-2 歲歲2-7 歲歲7-12 歲歲 收縮壓收縮壓70-8270-10090-10082-10484-10694-110 舒張壓舒張壓30-3830-4636-4640-50

9、54-6660-764、心率心率：新生兒新生兒 120-140。1 歲歲 110-1302-3 歲歲 100-1204-7 歲歲 80-1008-14 歲歲 70-90 5、空腹血糖的正常值：、空腹血糖的正常值： 一般空腹全血血糖為 3.96.1mmol/L，血漿血糖為 3.96.9mmol/L。 空腹全血血糖6.7mmol/L、血漿血糖7.8mmol/L，2 次重復(fù)測(cè)定可診斷為糖尿病。 當(dāng)空腹全血血糖在 5.6mmol/L 以上，血漿血糖在 6.4mmol/L 以上，應(yīng)做糖耐量試驗(yàn) 當(dāng)空腹全血血糖超過(guò) 11.1mmol/L 時(shí)，表示胰島素分泌極少或缺乏。因此，空腹血糖顯著增高時(shí)，不必進(jìn)行其它檢查，即可診斷為糖尿病 餐后血糖的正常值餐后血糖的正常值 餐后 1 小時(shí)：血糖 6.7-9.4mmol/L。最多也不超過(guò) 11.1mmol/L餐后 2 小時(shí)：血糖7.8mmol/L 餐后 3 小時(shí)：第三小時(shí)后恢復(fù)正常，各次尿糖均為陰性 孕婦血糖正常值孕婦血糖正常值孕婦空腹不超過(guò) 5.1mmol/L孕婦餐后 1 小時(shí)不得超過(guò) 10.0mmol/L 才是血糖的正常水平; 孕婦餐后 2 小時(shí)正常血糖值規(guī)定不得超過(guò) 8.5mmol/L。年齡1 歲2 歲3 歲4 歲5歲 視力0.10.4-0.50.6-0.70.81.0視力4.54.64.74.84.9近視度300- 350250200150100

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