首頁(yè) 資訊最新的健康體檢表填寫(xiě)模板.pdf

最新的健康體檢表填寫(xiě)模板.pdf

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年12月30日 14:17

文檔簡(jiǎn)介

健康體檢表姓名編號(hào) 體檢時(shí)間要求填寫(xiě) 8 位具體時(shí)間年檢時(shí)要求與隨訪表上一致體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢查項(xiàng)目 1 無(wú)癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困難 10 多飲 11 多尿 12 體重下癥降 13 乏力14 關(guān)節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 詢問(wèn)的是居民近 2 周以來(lái)的癥狀體征如高血壓的頭疼眩暈耳鳴心悸氣短失眠糖耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他狀尿病三多一少等慢病年檢應(yīng)與隨訪表出現(xiàn)癥狀一致其他里寫(xiě)癥狀 1 溫度正常腋溫 36 4 37 2 脈率正常 60 100 脈搏與心率一致高血壓年檢體溫脈率次分鐘時(shí)還應(yīng)與隨訪表一致左側(cè) mmHg1 呼吸頻率正常成人 16 20 次分 R P 1 42 血壓值為雙數(shù) 右側(cè) 左側(cè) 10 20mmHg 不得呼吸頻率次分鐘血壓 mmHg 30mmHg 在年檢時(shí)血壓值應(yīng)與同日期隨訪血壓值一致右側(cè) 第 1次血壓 140 90的 2個(gè)星期內(nèi)須做一次隨訪高血壓隨訪時(shí) 血壓連續(xù) 2次 140 90 糖尿病隨訪時(shí) 血糖連續(xù) 2次 7 0 必須填寫(xiě)轉(zhuǎn)診單建議轉(zhuǎn)診身高cm體重kg 一腰圍一尺 33 3cm 一尺八 60cm 2 體質(zhì)指數(shù) 24 為超重 28 為肥胖在健康評(píng)價(jià)中填寫(xiě)超重或肥胖 2 般腰圍cm體質(zhì)指數(shù) BMI Kg m一尺九 63cm 二尺一 70cm 狀老年人健康狀態(tài)自1 滿意2 基本滿意3 說(shuō)不清楚4 不太滿意5 不滿意況我評(píng)估老年人生活自理能1 可自理 0 3 分 2 輕度依賴 4 8 分此項(xiàng)目 65 歲以上老年人填寫(xiě) 力自我評(píng)估 3 中度依賴 9 18 分 4 不能自理 19 分老年人1 粗篩陰性認(rèn)知功能 2 粗篩陽(yáng)性簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查總分老年人1 粗篩陰性情感狀態(tài) 2 粗篩陽(yáng)性老年人抑郁評(píng)分檢查總分鍛煉頻率1 每天 2 每周一次以上3 偶爾 4 不鍛煉體育鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年據(jù)實(shí)填寫(xiě) 此處填寫(xiě)不鍛煉體檢表最后干預(yù)里選擇鍛煉運(yùn)動(dòng) 一星期 5 次 30 分鐘次鍛煉方式飲食習(xí)慣1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖吸煙狀況1 從不吸煙2 已戒煙3 吸煙詢問(wèn)是否吸煙吸煙年齡吸煙量如果回答不吸煙還應(yīng)進(jìn)一步詢問(wèn)是已戒煙還是從未吸煙吸煙情況日吸煙量平均支進(jìn)一步完善戒煙年齡等開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲生飲酒頻率1 從不 2 偶爾3 經(jīng)常4 每天活日飲酒量平均兩方飲酒情況是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒戒酒年齡歲詢問(wèn)是否飲酒飲酒量如回答不飲酒應(yīng)詢問(wèn)是否一直不飲酒還是已戒酒式開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1 是2 否其他酒換算白酒 1 兩葡萄酒 4 兩黃酒半斤啤酒 1 瓶果酒 4 兩飲酒種類1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒其他 1 無(wú) 2 有工種從業(yè)時(shí)間年毒物種類粉塵防護(hù)措施 1 無(wú) 2 有填寫(xiě)無(wú) 職業(yè)病危害因素接放射物質(zhì)防護(hù)措施 1 無(wú) 2 有觸史物理因素防護(hù)措施 1 無(wú) 2 有化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施 1 無(wú) 2 有其他防護(hù)措施 1 無(wú) 2 有口唇 1 紅潤(rùn) 2 蒼白 3 發(fā)紺 4 皸裂 5 皰疹根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)牙齒選擇相應(yīng)情況填寫(xiě) 同一顆牙齒如果有義齒選擇義齒不要再選擇缺齒臟口腔齒列 1 正常 2 缺齒3 齲齒4 義齒假牙器咽部 1 無(wú)充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生功視力左眼右眼矯正視力左眼右眼據(jù)實(shí)填寫(xiě) 4 0 5 2 視力值不要太低能聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn) 2 聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn) 據(jù)實(shí)填寫(xiě) 眼底檢查不需要填寫(xiě) 運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2 無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作眼底 1正常2 異常皮膚1正常2潮紅 3 蒼白 4發(fā)紺 5 黃染6 色素沉著 7 其他鞏膜1正常2 黃染 3 充血 4 其他淋巴結(jié)1未觸及2 鎖骨上3 腋窩4 其他桶狀胸 1 否2 是肺呼吸音 1 正常2 異常羅音 1 無(wú)2 干羅音3 濕羅音 4 其他心率與脈率一致心臟心率次分鐘心律 1 齊2 不齊3 絕對(duì)不齊雜音 1 無(wú)2 有據(jù)實(shí)填寫(xiě) 腹部壓痛 1 無(wú)2 有包塊 1 無(wú)2 有肝大 1 無(wú)2 有查脾大 1 無(wú)2 有移動(dòng)性濁音 1 無(wú)2 有體下肢水腫1無(wú)2 單側(cè)3 雙側(cè)不對(duì)稱4 雙側(cè)對(duì)稱足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及 2 觸及雙側(cè)對(duì)稱 3 觸及左側(cè)弱或消失 4 觸及右側(cè)弱或消失填寫(xiě)觸及糖尿病患者者應(yīng)做此項(xiàng)檢查否則為不真實(shí)檔案正常的是 2 肛門(mén)指診 1未及異常 2 觸痛3 包塊4 前列腺異常 5 其他乳腺 1未見(jiàn)異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他外陰1未見(jiàn)異常2 異常不需填寫(xiě)陰道1未見(jiàn)異常2 異常婦科宮頸1未見(jiàn)異常2 異常宮體1未見(jiàn)異常2 異常附件1未見(jiàn)異常2 異常其他血常規(guī) 血紅蛋白 g L 白細(xì)胞 10 9 L 血小板 109 L 其他老年人查體填寫(xiě)此項(xiàng) 尿常規(guī)有異常填寫(xiě) 不能填寫(xiě) 2 3 等尿常規(guī) 尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖 mmol L 或 mg dL老年人查體和糖尿病年檢需填寫(xiě) 糖尿病年檢無(wú)此項(xiàng)直接為零分血糖值與隨訪表一致心電圖 1正常2 異常老年人查體填寫(xiě) 輔助尿微量白蛋白 mg dL不需填寫(xiě) 檢查大便潛血 1陰性2 陽(yáng)性不需填寫(xiě) 糖化血紅蛋白乙型肝炎 1陰性2 陽(yáng)性表面抗原老年人查體填寫(xiě) 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U L 肝功能白蛋白g L總膽紅素 mol L 結(jié)合膽紅素 mol L 老年人查體填寫(xiě) 血清肌酐 mol L血尿素氮mmol L 腎功能血鉀濃度mmol L血鈉濃度mmol L 老年人查體填寫(xiě) 總膽固醇mmol L甘油三酯mmol L 血脂血清低密度脂蛋白膽固醇mmol L 血清高密度脂蛋白膽固醇mmol L 胸部 X 線片 1正常2 異常 B超 1正常2 異常老年人查體填寫(xiě) 宮頸涂片 1正常2 異常不需填寫(xiě) 其他平和質(zhì)1是2 基本是氣虛質(zhì)1是2 傾向是陽(yáng)虛質(zhì)1是2 傾向是老年人查體根據(jù)辨識(shí)結(jié)果填寫(xiě) 中醫(yī)體質(zhì) 陰虛質(zhì)1是2 傾向是辨識(shí) 痰濕質(zhì)1是2 傾向是濕熱質(zhì)1是2 傾向是血瘀質(zhì)1是2 傾向是氣郁質(zhì)1是2 傾向是特秉質(zhì)1是2 傾向是腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn)2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 短暫性腦缺血發(fā)作據(jù)實(shí)填寫(xiě) 6 其他據(jù)實(shí)填寫(xiě) 據(jù)實(shí)填寫(xiě) 腎臟疾病 1未發(fā)現(xiàn)2 糖尿病腎病3 腎功能衰竭4 急性腎炎5 慢性腎炎 6 其他據(jù)實(shí)填寫(xiě) 據(jù)實(shí)填寫(xiě)1未發(fā)現(xiàn)2 心肌梗死3 心絞痛4 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5 充血性心力衰竭現(xiàn)存主要心臟疾病 6 心前區(qū)疼痛7 其他據(jù)實(shí)填寫(xiě) 健康問(wèn)題血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動(dòng)脈瘤3 動(dòng)脈閉塞性疾病 4 其他高血壓患者必須填寫(xiě)此項(xiàng) 在 4 后橫線里填寫(xiě)高血壓眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內(nèi)障據(jù)實(shí)填寫(xiě) 5 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 有據(jù)實(shí)填寫(xiě) 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2 有糖尿病患者必須填寫(xiě)此項(xiàng) 在 2 后橫線里填寫(xiě)糖尿病入出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào) 住院史住院治療情況據(jù)實(shí)填寫(xiě) 家庭建撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào) 病床史藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性 1 規(guī)律2 間斷3 不服藥 1 高血壓與糖尿病年檢時(shí)必需填寫(xiě) 為患者最近一年來(lái)用藥情況藥物名稱填化學(xué)名或通用 2 名用藥情況與隨訪表上一致主要用藥 3格式一般用法為口服次日用量 mg 用藥時(shí)間具體到年或月如填 3 個(gè)月情況胰島素為皮下注射次日用量單位用藥時(shí)間具體到年或月 4 服藥依從性要與隨訪表上一致 5 此項(xiàng)必須真實(shí)為一票否決項(xiàng) 6 名稱接種日期接種機(jī)構(gòu) 非免疫1 規(guī)劃預(yù)防接種史2 3 1體檢無(wú)異常 2有異常只要體檢結(jié)果有異常的都要寫(xiě)出健康異常 1高血壓糖尿病心臟不好的選最嚴(yán)重的填寫(xiě) 如血壓值 150 90mmHg 此次控制不滿意評(píng)價(jià)異常 2肝腎功血脂膽固醇等輔查異常直接填寫(xiě)哪項(xiàng)異常異常 3 如尿潛血異常 4體質(zhì)指數(shù)異常者要填寫(xiě) 大于 24 小于 28 者填寫(xiě)超重大于 28 的填寫(xiě)肥胖健康指導(dǎo) 1 對(duì)于已確診的高血壓糖尿病精神病選擇納入慢病管理 2 對(duì)于其它異常者選擇建議復(fù)查 3 出現(xiàn)緊急疾病或收縮壓高于 180 舒張壓高于 110 空腹血糖超過(guò) 16 7 或小于 3 9 選擇建健危險(xiǎn)因素控制議轉(zhuǎn)診 1納入慢性病患者健康管理1 戒煙2 健康飲酒3 飲食4 鍛煉危險(xiǎn)因素控制康 2建議復(fù)查指5 減體重目標(biāo) 1 根據(jù)生活情況填寫(xiě)戒煙戒酒等注意首尾呼應(yīng) 3建議轉(zhuǎn)診導(dǎo) 6 建議接種疫苗4定期隨訪 2 注意體質(zhì)指數(shù)超過(guò) 24 必須填寫(xiě)減體重這一欄并注明目標(biāo)減到多少公斤目標(biāo)體重為減7 其他至正常體重要與隨訪表最高減 5kg 區(qū)別大體計(jì)算為 24 乘身高兩次再減一點(diǎn) 如某人身高為 170 計(jì)算為 24 1 7 1 7 69 36 目標(biāo)體重可以填 69kg 3 高血壓要建議低鹽飲食 1 2 12 歲身高計(jì)算公式為身高 cm 年齡 7 75 女腰圍身高 0 37臀圍身高 0 54 男腰圍身高 0 47臀圍身高 0 51 2 兒童正常視力發(fā)育對(duì)照表視力對(duì)應(yīng)表 3 0 12 歲兒童歲兒童血壓正常值的血壓正常值的計(jì)算方法計(jì)算方法的的收縮壓收縮壓年齡年齡 x2 80 毫米汞柱毫米汞柱舒張壓是收縮壓得舒張壓是收縮壓得 2 3 年齡年齡新生兒新生兒1 6 月月6 12 月月1 2 歲歲2 7 歲歲7 12 歲歲收縮壓收縮壓70 8270 10090 10082 10484 10694 110 舒張壓舒張壓30 3830 4636 4640 5054 6660 76 4 心率心率新生兒新生兒 120 140 1 歲歲 110 1302 3 歲歲 100 1204 7 歲歲 80 1008 14 歲歲 70 90 5 空腹血糖的正常值空腹血糖的正常值一般空腹全血血糖為 3 9 6 1mmol L 血漿血糖為 3 9 6 9mmol L 空腹全血血糖 6 7mmol L 血漿血糖 7 8mmol L 2 次重復(fù)測(cè)定可診斷為糖尿病當(dāng)空腹全血血糖在 5 6mmol L 以上血漿血糖在 6 4mmol L 以上應(yīng)做糖耐量試驗(yàn) 當(dāng)空腹全血血糖超過(guò) 11 1mmol L 時(shí) 表示胰島素分泌極少或缺乏因此空腹血糖顯著增高時(shí) 不必進(jìn)行其它檢查即可診斷為糖尿病餐后血糖的正常值餐后血糖的正常值餐后 1 小時(shí) 血糖 6 7 9 4mmol L 最多也不超過(guò) 11 1mmol

溫馨提示 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽，若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間，僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請(qǐng)與我們聯(lián)系，我們立即糾正。 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。