內(nèi)分泌科病歷

一、內(nèi)分泌科病歷單內(nèi)容及書寫要求

可按第一章要求書寫，尚應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（一）病史

應(yīng)注意生長、發(fā)育史，重大手術(shù)、創(chuàng)傷（含頭顱創(chuàng)傷）史，病毒感染史，飲食、體重變化，有無性功能減退、陽痿、不育。女性應(yīng)詢問月經(jīng)、生育史，有無產(chǎn)后大出血史。但肥胖、消瘦、陽痿、性功能低下、閉經(jīng)不育、某些侏儒、身材高大、發(fā)育偏早偏晚、高血壓、禿發(fā)、多尿等未必由內(nèi)分泌病引起，應(yīng)注意鑒別。

甲亢病人應(yīng)描述其代謝亢進(jìn)癥狀，如怕熱、多汗、心悸、消瘦等的發(fā)生及發(fā)展。老年甲亢癥狀多不典型，常以心血管癥狀及肌病為主，也可為淡漠型。少數(shù)甲亢可為絨毛膜癌所致，應(yīng)警惕。診斷甲亢時(shí)，應(yīng)除外神經(jīng)官能癥及結(jié)核、肝炎等。

糖尿病人應(yīng)具體記錄多飲、多食、多尿、消瘦情況，對(duì)可能的并發(fā)癥如眼病、心血管病、腎病、肌病、神經(jīng)系統(tǒng)病癥、糖尿病皮膚病變，以及晚期的下肢缺血、潰瘍、壞死，均須細(xì)心觀察，詳細(xì)記錄。另外，對(duì)易并發(fā)的各種感染、結(jié)核、酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷均應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)。應(yīng)記錄糖尿病人的飲食情況，過去用胰島素或口服降糖藥的劑量及其治療反應(yīng)。

對(duì)不常見的垂體腫瘤、垂體前葉及腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不足、尿崩癥等，應(yīng)先復(fù)習(xí)有關(guān)的基本知識(shí)，然后動(dòng)手采集病史，做體格檢查。

（二）體格檢查

應(yīng)注意血壓、體溫、發(fā)育、營養(yǎng)、身高、體重、體態(tài)、頭圍、胸圍、指距是否正常；有無特殊面容，有無肢端肥大，性別、年齡與第二性征是否相符，毛發(fā)及皮下脂肪分布，必要時(shí)測(cè)定皮下脂肪厚度；皮膚色素深淺，有無痤瘡、紫紋、潰瘍、壞死、瘀斑，有無黏液性水腫，頭顱形態(tài)，有無突眼、眼瞼浸潤、內(nèi)障、屈光不正；牙齒有無脫落，甲狀腺大小，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音，心臟大小，有無心律紊亂、心臟雜音；足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或消失；腱反射減弱或亢進(jìn)，有無手足搐據(jù)。

（三）檢驗(yàn)及其他檢查

血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)及有關(guān)的各種內(nèi)分泌功能測(cè)定，激素或其代謝產(chǎn)物的測(cè)定，血電解質(zhì)及鈣、磷水平測(cè)定；心電圖、腦電圖、超聲波、放射性核素檢查，X線、CT或磁共振成像等檢查，對(duì)許多內(nèi)分泌腺疾病，特別如腫瘤、增生等病變的確診有重要意義；可能時(shí)，須考慮活組織檢查。

（四）診斷

內(nèi)分泌病的診斷應(yīng)包括功能診斷、病理診斷和病因診斷。往往先確定功能狀態(tài)，其次為病理；至于病因診斷則須視病因是否明確而定。如臨床癥群非常典型明確，根據(jù)癥狀體征即可成立診斷，如肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、突眼性甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。功能診斷有時(shí)須行有關(guān)激素水平測(cè)定及功能試驗(yàn)后提出。最后爭(zhēng)取作出病理及病因診斷。

二、內(nèi)分泌科住院志示例

入院記錄

姓名：魏XX性別：男

籍貫：北京民族：漢

家庭地址：北京朝陽區(qū)XX20號(hào)

單位職業(yè)：北京XX廠工人

入院日期：2018年

9月13日16：00病情陳述者及可靠程度：本人可靠

主訴多飲、多食、多尿、體重減輕3年，左足破潰3月。

現(xiàn)病史病人于2015年

無明顯誘因出現(xiàn)多飲（每日進(jìn)水2000~~2500rml），多食（進(jìn)食量較病前增加1倍），多尿（每日7~8次），工作、活動(dòng)時(shí)感乏力，體重減輕約5kg。就診于單位門診部，查空腹血糖為19.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖21mmol/L，尿糖56mrmol/L（1000mg/dl），診斷為2型糖尿病，予以“拜唐平、二甲雙胍”及中藥口服降糖治療。經(jīng)藥物治療后，病人多食、多尿癥狀緩解，復(fù)查空腹血糖維持在10~

15mmol/L，餐后血糖未查。于2016年

出現(xiàn)雙手、雙腳麻木，未予重視。2016年

10月因左足1～5趾壞疽住我科經(jīng)內(nèi)科抗炎、改善循環(huán)、胰島素降糖、局部換藥后，手術(shù)切除左足1~5址。同時(shí)接受胰島素治療至今。今年6月左足掌外側(cè)再次自行破潰，自行換藥一直未愈，近3日破潰面擴(kuò)大，左足紅腫、疼痛、發(fā)熱，體溫38.5℃，門診查血白細(xì)胞高，尿酮體5.16mmol/I（30mg/dl），為進(jìn)一步診治收入院?，F(xiàn)日主食300g。大小便正常。平日血糖控制差。病后無視力下降。無心悸、憋氣及下肢水腫。

既往史否認(rèn)傳染病史。預(yù)防接種史不詳。

系統(tǒng)回顧

五官器：無聽力減退史，無鼻及外耳流膿史。2016年

確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期。

呼吸系：無長期咳嗽、咳痰、咯血、胸痛史。

循環(huán)系：無頭暈、頭痛、發(fā)紺、水腫、心絞痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。

消化系：無慢性腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、腹瀉史。

血液系：皮膚黏膜無出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。

泌尿生殖系：無尿痛、尿急、尿頻、尿少、血尿史。

內(nèi)分泌及代謝系：見現(xiàn)病史。

神經(jīng)系統(tǒng)：2014年

患腦血栓治愈。無頭痛、眩暈、抽搐、雄瘓、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：2016年

11月手術(shù)切除左足壞死1~5趾，愈合良好。無關(guān)節(jié)疼痛、肌肉萎縮、震顏和運(yùn)動(dòng)受限史。

創(chuàng)傷及手術(shù)史：2016年

11月手術(shù)切除左足壞死1~5趾，愈合良好。

中毒及藥物過敏史：無。

個(gè)人史生于北京，很少到外地。吸煙6支/日，已25年。飲酒每次50~~100rml，

10次/月，已20年。無血吸蟲疫水接觸史。已婚。家族史父母健在，妻子和孩子健康。無家族遺傳疾病史。

體格檢查

一般情況體溫38.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓16.0/10.7kPa

（120/80mmHg），發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神志清楚，語言流利，應(yīng)答切題，查體合作。

皮膚色澤正常，彈性良好，無水腫、紫簸、皮疹、色素沉著、肝掌及蜘蛛痣，無結(jié)節(jié)。

淋巴結(jié)淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

頭部

頭顏無畸形，發(fā)黑，有光澤，無禿發(fā)、瘡疥、癬、搬痕。

眼部眉毛無脫落，無倒睫。無眼球凸出及震顫，活動(dòng)正常。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。調(diào)節(jié)反應(yīng)及視力粗測(cè)正常。

耳部耳郭無畸形，外耳道無膿性分泌物，耳郭無牽拉痛。乳突無壓痛，聽力粗測(cè)正常。

鼻部無畸形，無鼻翼扇動(dòng)，鼻前庭無異常分泌物，通氣良好，鼻中隔無彎曲，鼻竇區(qū)無壓痛。

口腔無特殊氣味，口唇無發(fā)紺，無皰疹及口角潰瘍，口腔黏膜無潰瘍、出血及色素沉著。無齲齒，無牙齦紅腫、溢膿、色素沉著。雙側(cè)扁桃體不大，懸雍垂居中。

咽部不充血，咽后壁無濾泡增生。咽反射存在。舌苔薄白，質(zhì)稍紅。

頸部頸軟，對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，可見頸動(dòng)脈搏動(dòng)，無頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音。

胸部

胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角90°，胸壁無腫塊及擴(kuò)張血管。雙側(cè)乳房對(duì)稱，未見異常。

肺臟視診：呈胸式呼吸，頻率20次/分，節(jié)律正常。呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。

觸診：語音震顏兩側(cè)相等，無摩擦感。

叩診：兩肺叩診呈清音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度4cm。

聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱，無增強(qiáng)或減低，無胸膜摩擦音，無干、濕啰音及哮鳴音。

心臟視診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線上，心前區(qū)無局限膨隆。

觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診同，無拾舉樣沖動(dòng)、震顫及摩擦感。

叩診：心界不大，如右表。聽診：心率80次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。P2>A2，無心包摩擦音。

腹部視診：腹部膨隆，腹壁脂肪厚，對(duì)稱，無靜脈曲張、蠕動(dòng)波，臍部凸出。觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊、異常搏動(dòng)。肝、脾、腎、膽囊均未觸及。

叩診：肝濁音上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛。無過度回響及移動(dòng)性濁音。

聽診：腸鳴音正常，4次/分。胃區(qū)無振水音，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。

外陰及肝門未見異常。

柱及四肢雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無檸狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，活動(dòng)自如；肌張力及肌力正常，未見萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙。雙下肢無凹陷性水腫。左足情況見?？啤?/p>

神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好。膝腱、跟腱反射正常，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射均正常，兩側(cè)對(duì)稱。

?？魄闆r雙足皮膚干燥，右足無破損。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。左足1~5址缺如，末端可見一長8cm手術(shù)愈后瘢痕。左足掌內(nèi)側(cè)可見2cmX1.5cm破潰面，表面粗糙，顏色暗，深約1cm，氣味難聞，周邊有較多角化組織。

檢驗(yàn)及其他檢查：

血常規(guī)：RBC4.5X1012/L，Hb 125g/L，WBC12.5X109/L，N76%，L20%。

尿常規(guī)：尿酮體5.16mrmol/L（30mg/dl），尿糖（++++）。

空腹血糖14mmol/L；餐后2小時(shí)血糖18mmol/L。

小結(jié)病人男性，48歲，自2015年

起無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多食、多尿，工作、活動(dòng)時(shí)感乏力，體重減輕約5kg，診斷為2型糖尿病。今年6月左足掌外側(cè)再次自行破潰，一直未愈，近3日破潰面擴(kuò)大，左足紅腫、疼痛、發(fā)熱，體溫38.5℃。入院體檢：體溫38.5℃，脈搏80次/分。心、無異常。肝、脾肋下未及。雙下肢無水腫。

右足無破損。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。左足1~5趾缺如。左足掌內(nèi)側(cè)可見2cmX

1.5cm破潰面，表面粗糙，顏色暗，深約1cm，氣味難聞，周邊有較多角化組織。檢驗(yàn)：WBC11.5X10/L，N76%，空腹血糖14mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18mmol/L，尿酮體5.16mmol/L（30mg/dl），尿糖（++++）。

最后診斷初步診斷

2型糖尿病2型糖尿病

糖尿病酮癥糖尿病酮癥

糖尿病左足掌壞疽（濕性、中度）糖尿病左足掌壞疸（濕性、中度）糖尿病周圍血管病變糖尿病周圍血管病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變期糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期

糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變

石XX石XX

2018年

9月13日2018年

9月13日

首次病程記錄

2018年

9月13日17：20姓名：魏XX性別：男年齡：48歲婚否：已

籍貫：北京民族：漢

單位職業(yè)：北京XX廠工人

入院日期：2018年

9月13日16：00綜合病例特點(diǎn)：

1.病人為中年男性。

2.病史要點(diǎn)自2015年

起無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多食、多尿，工作、活動(dòng)時(shí)感乏力，體重減輕約5kg，診斷為2型糖尿病。空腹血糖為19.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖21mmol/L。予以“拜唐平、二甲雙胍”及中藥口服降糖治療，病人癥狀咯緩解，但空腹血糖維持在10~15mmol/L，血糖控制差。于2018年

出現(xiàn)雙手、雙腳麻木，

2016年

10月因左足重度壞疽住我院，切除左足壞死1~5趾。本次查尿酮體

5.16mmol/L（30mg/dl）。

3.既往史2014年

患腦血栓治愈。2016年

11月手術(shù)切除左足壞死1~5趾。

2016年

確診為糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期；糖尿病周圍血管病變；糖尿病左足壞疽（重度、混合性）。否認(rèn)藥物過敏史。

4.查體體溫38.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓16.0/10.7kPa（120/

80mmHg）。意識(shí)清楚，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心肺聽診未見異常。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙足皮膚干燥，右足無破損。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。

左足1~5趾缺如。左足掌內(nèi)側(cè)可見2cmX1.5cm破潰面，表面粗糙，顏色暗，深約1cm。氣味難聞。周邊有較多角化組織。

5.輔助檢查血常規(guī)：RBC4.5X1012/L，Hb 125g/L，WBC 12.5X109/L，N

76%，L20%。尿常規(guī)：尿酮體5.16mmol/L（30mg/dl），尿糖（十+++）。空腹血糖14mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18mmol/L。

擬診討論：根據(jù)病初有糖尿病經(jīng)典癥狀，多飲、多尿、多食、消瘦?？崭寡菫?9.5mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖21mmol/L。查尿酮體5.16mmol/L（30mg/dl）。于2016年

出現(xiàn)雙手、雙腳麻木。2016年

10月因左足重度壞疽住我院，切除左足壞死1~5趾。需與下列疾病鑒別：

1.LADA本病多見于成年起病，反復(fù)出現(xiàn)酮癥，必須胰島素治療，IAA、GDA、IDA陽性者。該病例本次出現(xiàn)酮癥，抗炎治療后復(fù)查尿酮體。同時(shí)查TAA、GDA、IDA。

2.閉塞性動(dòng)脈硬化癥及本病合并潰瘍本病主要由于下肢血液供應(yīng)不足，產(chǎn)生肌肉和神經(jīng)營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為下肢痛、間歇跋行、休息痛，嚴(yán)重時(shí)引起足趾潰瘍和壞疽。多發(fā)生在50歲以上（糖尿病人較早），動(dòng)脈硬化累及全身動(dòng)脈系統(tǒng)。本例病人無下肢痛、間歇跋行、休息痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，不支持閉塞性動(dòng)脈硬化癥診斷。

診斷：①糖尿病左足掌壞疽（濕性、中度）；②2型糖尿病。

診療計(jì)劃：①護(hù)理：二級(jí)護(hù)理；②飲食：糖尿病飲食（三號(hào)飯）；③化驗(yàn)；血、尿、便常規(guī)，生化全套，HbAlc，餐后2小時(shí)血糖等；④有關(guān)糖尿病并發(fā)癥檢查：血管彩超、神經(jīng)、眼底、尿白蛋白檢查；⑤治療方案：飲食治療，消炎，擴(kuò)血管，局部換藥，胰島素等。石XX

一般病程記錄咯。

出院小結(jié)

2018年

11月12日

姓名：魏XX，年齡：47歲，性別：男，單位職業(yè)：北京XX廠工人。

入院日期：2018年

9月13日，出院日期：2018年

11月12日，共住院59天。

入院情況：自2015年

起無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多食、多尿，工作、活動(dòng)時(shí)感乏力，體重減輕約5kg，診斷為2型糖尿病?？崭寡菫?9.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖21mmol/L。予以“拜唐平、二甲雙胍”及中藥口服降糖治療，病人癥狀略緩解，但空腹血糖維持在10~15mmol/L。于2016年

出現(xiàn)雙手、雙腳麻木，2016年

10月因左足重度壞疽住我科，切除左足壞死1~5趾。同時(shí)接受胰島素治療至今。3個(gè)月前左足再次自行破潰，一直未愈?，F(xiàn)日主食300g。大小便正常。平日血糖控制一般。

查體：雙足皮膚干燥，有足無破損。左足1~5趾缺如。左足掌內(nèi)側(cè)可見2cmX

1.5cm破潰面，表面粗糙，顏色暗，深約1cm，氣味難聞，周邊有較多角化組織。足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。本次查尿酮體5.16mmol/L（30mg/dl）。

入院診斷：①糖尿病左足掌壞疽（濕性、中度）；②2型糖尿??；③糖尿病周圍血管病變；④糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期。

診療經(jīng)過：經(jīng)有關(guān)檢查，診斷同入院。經(jīng)過降糖、消炎、擴(kuò)血管、及經(jīng)骨科潰瘍清創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)后病情穩(wěn)定，切口已經(jīng)愈合，今日出院。

出院時(shí)情況：病人一般情況好，尿常規(guī)未見異常，空腹血糖6.3mmol/L，餐后血糖7.3mmol/L。血壓120/80mmHg，脈搏84次/分，體溫36.6℃。手術(shù)切口愈合好出院。

出院診斷：①糖尿病左足掌壞疽（清創(chuàng)術(shù)后）；②2型糖尿??；③糖尿病周圍血管病變；④糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅱ期。

出院醫(yī)崛：①注意足部護(hù)理，避免外傷；②糖尿病飲食；③胰島素治療：諾和靈30R24U、22U，于早、晚餐前40分鐘皮下注射?？诜堤撬幹委煟憾纂p胍片0.5g，3次/日；④改善循環(huán)治療：克朗寧片，2片，3次/日；維生素E片，100mg，1次/

日；⑤監(jiān)測(cè)血糖。

石XX

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